Revista de la Sociedad Española del Dolor

Dolor postoperatorio y Unidades de Dolor Agudo

Epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico no oncológico: Estudio ITACA

Objective: To describe and analyze the epidemiological, clinical and quality of life features of patients with non-neuropathic non-malignant chronic pain recruited for the ITACA study (Impact of Analgesic Treatment on Quality of Life in Algias) in which 100 Pain Units of our country participated. Material and methods: The ITACA study was a prospective, observational, multicentric pharmacoepidemiological study performed during the first half of 2001. Data from the study population were obtained during the first recruitment visit. Results: The study included 907 patients, 66.03% women and 33.97% men, with an average age of 57.43 ± 11.34 years. Forty-eight per cent of patients had an age ranging from 55 to 70 years; 92.56% lived with their family and 74.44% lived in an urban setting; 42.37% had overweight and 28,99%, obesity. The cause of chronic pain was, in order of frequency: lumbalgia (52.92%), followed by osteroarthritis (33.96%) and arthrosis (30.65%). The nociceptive process had lasted for 5.32 ± 6.31 years. Seventy-nine per cent of the study population had some kind of restriction of their physical activity. Concomitant drugs were administered to 78.84% of the patients for the management of pain and 69.6% followed other drug regimes due to processes other than pain. Conditions associated with most severe pain were ar-throsis, osteoporosis with vertebral crushing and osteoarthritis. Severe pain was associated with female gender, poor sleep quality and more than 70 years of age. Slighter pain was associated with male gender, less than 55 years of age and lumbalgia, visceral and ischemic pain. Conclusions: Overall, the results of the ITACA study population suggest that most patients were women, with an average age ranging from 55 to 70 years, with chronic pain whose origin was degenerative or inflammatory, with an average evolution of 5.32±6.31 years, living with their family in urban areas and with overweight. A direct relationship was found between pain severity and degree of impact on the quality of life of the patients. Impact was greatest on the physical score versus the mental score of the quality of life of the study population. The negative indicators of physical health were arthrosis and pain severity, whereas the positive indicators were visceral pain and small restriction of the physical activity. The variables that had a negative influence on the mental dimension of the quality of life were female gender, low education level and activity restriction.

Objetivo: Describir y analizar las características epidemiológicas, clínicas y la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico no oncológico no neuropático, incluidos en el estudio ITACA (Impacto del Tratamiento Analgésico sobre la Calidad de vida en Algias), en el que han participado 100 Unidades de Dolor de nuestro país. Material y métodos: El estudio ITACA es un estudio, prospectivo, observacional, multicéntrico de farmacoepidemiología, realizado en el primer semestre del año 2001. Los datos de la población estudiada han sido recogidos en la en la visita de inclusión de dicho estudio. Resultados: El estudio incluyó 907 pacientes, 66,03% mujeres y 33,97% hombres, la media de edad fue de 57,43 ± 11,34 años. El 48% tenía una edad comprendida entre 55 y 70 años. El 92,56% viven en familia y el 74,44% en medio urbano. El 42,37% tenía sobrepeso y obesidad el 28,99%. La etiología del dolor crónico fue, por orden de frecuencia: lumbalgia (52,92%), seguida de osteroartritis (33,96%) y artrosis (30,65%). La antigüedad del proceso álgico fue de 5,32 ± 6,31 años. Tenía algún tipo de limitación de la actividad física un 79% de la población. El 78,84% de los pacientes tomaba medicación concomitante para el tratamiento del dolor y el 69,6% seguía tratamiento con otros fármacos por procesos diferentes al dolor. Las patologías con más intensidad de dolor fueron la artrosis, osteoporosis con aplastamiento vertebral y osteoartritis, estando relacionado con el sexo femenino, peor calidad del sueño y con la edad mayor de 70 años. El dolor de menor intensidad estaba relacionado con el sexo masculino, edad menor de 55 años y padecer lumbalgia, dolor visceral e isquémico. Conclusiones: El resultado global obtenido de la población incluida en el estudio ITACA fue: la mayor parte de los pacientes pertenecen al sexo femenino, tienen una edad comprendida entre 55 y 70 años, padecen principalmente dolor crónico de origen lumbar degenerativo o inflamatorio, con una evolución media del mismo de 5,32 ± 6,31 años, viven en familia, tienen sobrepeso y habitan en zonas urbanas. Existe una relación directa entre la intensidad del dolor y el grado de afectación de la calidad de vida de los pacientes. Se aprecia una mayor repercusión sobre el índice físico que el mental en la calidad de vida de la población estudiada. Los indicadores negativos de salud física son padecer artrosis y la intensidad de dolor, los positivos el dolor visceral y la escasa limitación de la actividad física. Las variables que influyen negativamente en la esfera mental de la calidad de vida están representadas por el sexo femenino, no tener estudios y tener una invalidez de la actividad.

Relación del efecto analgésico de fentanilo agudo con la regulación a la alta de los receptores 5-HT_1A cerebrales en la rata

5-HT1A agonists have analgesic effects. The analgesic effect of µ agonists can be blocked by selective 5-HT1A antagonists. In order to determine the mechanism that produces the synergies observed between µ and serotoninergic 5-HT1A receptors in terms of their antinociceptive effect, we determined the analgesic effect of fentanyl after ap-plying a painful thermal and mechanical stimulus in the rat, and related it with the affinity and the maximum density of 5-HT1A receptors in thirteen brain areas using autoradiographic techniques. Fentanyl showed a dose- and time-dependant analgesic effect with the two nociceptive stimuli. In addition to its analgesic effect, fentanyl caused an up-regulation of 5-HT1A receptors, since we found a dose-dependant increase of their density, but the same affinity. The highest dose of fentanyl (12.8 µg.kg-1) caused a statistically significant increase of the density of 5-HT1A receptors that was positively associated with its analgesic effect on the terminal cortical external (+64%), internal (+69%) and piriform (+113%) frontoparietal areas, the CA1 (+111%) and DGm (+60%) regions of the hippocampus, the amygdalin nuclei PMCo (+101%) and AHiAL (+91%) and the hypo-thalamus (+127%). The analgesic effect of acute fentanyl would be explained, at least, by two mechanisms: its stimulation of opiate neurotransmission acting directly on opiate µ receptors and the increase of 5-HT levels at the central nervous system and the up-regulation of 5-HT1A receptors at the terminal brain areas, hence facilitating the stimulation of such receptors. Since the post-synaptic 5-HT1A receptors act as heteroreceptors that inhibit non-serotoninergic neurons and cause neuronal hyperpolarization, fentanyl would facilitate the stimulation of these receptors and would inhibit the neuronal activity in all such terminal areas, preventing the transmission of the nociceptive stimulus. This would explain the reduced analgesic effect of opiate µ agonists that is observed with selective 5-HT1A antagonists and the increased analgesic effect observed when µ agonists and other drugs capable of increasing 5-HT levels, such as ISRS, are co-administered. Further studies are required in order to accurately determine the mechanism through which the stimulation of µ receptors cause up-regulation of post-synaptic 5-HT1A receptors and the role of each brain area in the perception of the nociceptive stimulus.

Los agonistas 5-HT1A presentan efecto analgésico. El efecto analgésico de los agonistas µ puede ser bloqueado por antagonistas selectivos 5-HT1A. Para determinar el mecanismo de producción del sinergismo observado entre los receptores µ y serotoninérgico 5-HT1A en relación con su efecto antinociceptivo, determinamos el efecto analgésico de fentanilo tras estímulo nociceptivo de tipo térmico y mecánico en la rata relacionándolo con la afinidad y la densidad máxima de los receptores 5-HT1A de trece áreas cerebrales mediante técnicas de autorradiografía. Fentanilo presentó un efecto analgésico dosis y tiempo dependiente ante los dos estímulos nociceptivos. Paralelamente a la aparición del efecto analgésico, fentanilo originó una regulación a la alta de los receptores 5-HT1A al incrementar de forma dosis-dependiente su densidad sin modificar su afinidad. La dosis mayor de fentanilo (12,8 µg.kg-1) originó un incremento de la densidad de los receptores 5-HT1A estadísticamente significativo y que se correlacionó de forma positiva con su efecto analgésico en las áreas terminales corticales fronto-parietal externa (+64%), interna (+69%) y piriforme (+113%), las regiones del hipocampo CA1 (+111%) y DGm (+60%), los núcleos amigdalinos PMCo (+101%) y AHiAL (+91%) y el hipotálamo (+127%). El efecto analgésico de fentanilo en tratamiento agudo se explicaría, al menos, por dos mecanismos. Su capacidad de estimular la neurotransmisión opiácea actuando directamente sobre los receptores opiáceos µ. Y porque, al incrementar los niveles de 5-HT a nivel central y al regular a la alta los receptores 5-HT1A de zonas cerebrales terminales, se facilitaría la estimulación de estos receptores. Dado que los receptores 5-HT1A postsinápticos actúan como heteroreceptores de efecto inhibidor sobre neuronas no serotoninérgicas originando una hiperpolarización neuronal, fentanilo, al facilitar el estímulo de estos receptores originaría una inhibición de la actividad neuronal en todas estas áreas terminales impidiendo la transmisión del estímulo nociceptivo. Esto explicaría la disminución del efecto analgésico de los agonistas opiáceos µ que originan los antagonistas selectivos 5-HT1A y el mayor efecto analgésico observado al coadministrar agonistas m y fármacos capaces de incrementar los niveles de 5-HT como los ISRS. Se necesitan estudios posteriores que determinen con exactitud el mecanismo por el que el estímulo de los receptores µ origina la regulación a la alta de los receptores 5-HT1A postsinápticos y el papel de cada una de las áreas cerebrales en la percepción del estímulo nociceptivo.

Estudio de eficacia y coste en la electroestimulación medular como tratamiento de la angina refractaria

Objective: To assess the evolution of patients in our hospital with diagnosis of refractory angina treated with cervical medul-lary electrostimulation (MES) over the period 1994-2002, and to determine the costs associated to this treatment and its cost-benefit ratio. Material and methods: Retrospective study including 12 patients that were fol-lowed-up for 8 years with regular clinical exams in order to determine, both before and after the implant, the following variables: left ventricle ejection fraction (LVEF), NYHA functional stage, frequency of hospitalization, frequency of angina episodes and cafinitrina‚ administration, subjective perception of angina pain relief, exitus, hospital costs before and after the placement of EMS. Results: The MES electrode was implanted at the cervical level, being C2-C3 the most frequent location (58.3%). There were no intra-operative complications. In the early post-operative, there was only one complication due to the displacement of the electrode. Neither there were long-term complications. We found a decrease in the number of anginas per week (14 vs 4, p = 0.005) associated to a decrease in the number of fast-action nitroglycerin doses (15.7 vs 3.8, p=0.002) and a decrease in the number of hospital admissions per year (2.62 vs 0.84, p=0.003). Subjective improvement as perceived by the patient after the placement of the neuro-stimulator was 70%. The five-year hospital costs (considering only the hospitalization costs, without any other further tests) was 37,921.85 for patients with refractory angina without MES, compared to 15.150,25 e for patients with MES.

Objetivo: Valorar la evolución de los pacientes, de nuestro hospital, diagnosticados de angina refractaria y tratada con estimulación eléctrica medular (EEM) cervical desde 1994-2002, además de valorar los costes asociados a dicho tratamiento y su relación coste/beneficio. Material y métodos: Estudio retrospectivo de 12 pacientes observando su evolución a lo largo de 8 años con controles clínicos periódicos, objetivándose tanto en la historia previa como posterior al implante, las siguientes variables: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), estadio funcional NYHA, frecuencia de ingresos hospitalarios, frecuencia de episodios anginosos e ingesta de cafinitrinas, sensación subjetiva de mejora del dolor anginoso, exitus, costes hospitalarios previos y posteriores a la colocación del EEM. Resultados: El electrodo de EEM fue implantado a nivel cervical siendo más frecuente la localización C2-C3 (58,3%). No se presentó ninguna complicación intraoperatoria. En el postoperatorio inmediato tuvimos como única complicación un desplazamiento del electrodo. No hubo ninguna complicación a largo plazo. Comprobamos que existió una disminución del número de anginas por semana (14 vs 4 p = 0,005) asociada a una disminución del número de tomas de nitroglicerina de acción rápida (15,7 vs 3,8 p = 0,002) y a una disminución en el número de ingresos hospitalarios/año (2,62 vs 0,84 p = 0,003). La mejoría subjetiva por parte del paciente tras la colocación del neuroestimulador fue del 70%. En cuanto al coste hospitalario quinquenal (conformado sólo por el coste del ingreso sin pruebas complementarias) fue de 37.921,85 e en los pacientes con angina refractaria que no portaban EEM, frente a los 15.150,25 de los pacientes portadores EEM.

Lesión con radiofrecuencia percutánea en el manejo de la neuralgia trigeminal idiopática multitratada

Objective: To demonstrate the efficacy of the percutaneous radiofrequency in the management of the idiopathic trigeminal neuralgia, as well as fewer numbers of complications observed with this technique. Material and methods: We recluted 10 patients with idiopathic trigeminal neuralgia with previous unfavorable outcome with standard pharmacological and interventional treatment. All the procedures were performed with fluoroscopic control using Hartel´s technique. All patients underwent a radiofrequency lesion in an impedance range between 200 and 300 ohms, within a time of 60 minutes and within a temperature of 65, 75 y 90 °C, divided in three stages. We used visual analogue score for analysis, and we looked for complications within a median follow up of 12 months. Results: We found a total efficacy of 70% with a confidence interval of ± 0.28% and p<0.05, besides, 20% of the patients accomplished a good outcome through a second percutaneous radiofrequency procedure. We didn’t have a response in 10% of the patients. In the visual analogue score evaluation, we found a decrement in the results, that was statistically significant, with a initial mean of 8.8 points versus final mean score of only 0.16 (p< 0.05). There was also a treatment reduction in regard to anticonvulsant and opiates. The complications recorded were: hypoesthesia of the treated branches in 90% of the patients, corneal hypoesthesia in 10%, earache in 70%, and hypoacusia in 10%. Conclusion: Idiopathic trigeminal neuralgia with unfavorable response regardless, previous multiple treatments, still has a good outcome using percutaneous radiofrequency lesion procedure, and also can be observed a reduced drug use and fewer complications.

Objetivo: Demostrar la eficacia de la radiofrecuencia percutánea en el manejo de la neuralgia trigeminal idiopática multitratada, así como un menor número de complicaciones con esta técnica. Material y métodos: Se incluyeron 10 pacientes con neuralgia trigeminal idiopática, con mala respuesta al tratamiento farmacológico convencional e intervencionista. Todos los procedimientos se realizaron bajo control fluoroscópico. Se realizó una lesión con radiofrecuencia a un rango de impedancia de entre 200 a 300 ohms, por un tiempo de 60 segundos a una temperatura de 65, 75 y 90 °C, en tres fases. Se valoró el EVA y complicaciones en una mediana de seguimiento de 12 meses. Resultados: Se obtuvo una eficacia total del 70%, con un intervalo de confianza (IC) ± 0,28%, p<0,05, y el 20% requirió de un segundo bloqueo, lográndose así, una buena respuesta. No hubo respuesta en el 10% de los pacientes. En la evaluación EVA, se observó una disminución del puntaje, estadísticamente significativa, con una media inicial de 8,8 puntos y al finalizar de 0,16 (p<0,05). Hubo una reducción del tratamiento, en cuanto a uso de anticonvulsivantes y opiáceos. Dentro de las complicaciones se presentó hipoestesia de las ramas tratadas en 90% de los pacientes, hipoestesia corneal en 10%, otalgia en 70% e hipoacusia en 10%. Conclusión: La neuralgia trigeminal idiopática multitratada, sin respuesta favorable, responde adecuadamente al manejo de lesión con radiofrecuencia percutánea y observándose una disminución del consumo de fármacos y menos complicaciones.

Eficacia de la gabapentina y de la amitriptilina en el dolor neuropático del diabético

Neuropathic pain is a type of chronic pain that has a great impact on the patients. Diabetes mellitus is one of the main causes of neuropathic pain. It is one of the most complex pain syndromes, with diverse symptoms and signs that change over time both in number and severity. It is usually associated to clinical manifestations that interfere with social and job activity, with the resulting impairment of quality of life. Its treatment is difficult and, in general, scarcely satisfactory due to the lack of knowledge regard-ing its physiopathological mechanisms. Antidepressants have been considered until now as the first-line drugs, but due to their limited effectiveness and their side effects, therapeutic alternatives have been looked for. Through a search in the Medline database, we reviewed controlled trials that have studied the effectiveness of amytriptiline and gabapentine (GBP) for the management of diabetic neuropathic pain. For years, antidepressants have been considered the best drugs for this type of pain, amytriptiline being the most frequently used. Currently, anti-epileptics are being increasingly used for the management of this type of pain, and GBP seems to be the most effective one. Anticholinergic side effects of the amytriptiline restrict its use, particularly in aged patients. GBP seems to be a well-tolerated drug, with dizziness and somnolence as its most frequent side effects, so it seems to be a good alternative as first-line therapy for neuropathic pain in aged patients. Only two controlled and randomized studies have been published that compare both treatments. However, these studies cannot be considered conclusive due to their small sample size. GBP can be considered the first-line treatment for diabetic neuropathic pain. The medication must be decided individually for each patient, based on the risk-benefit ratio.

El dolor neuropático es una forma de dolor crónico con gran repercusión sobre los pacientes. La diabetes mellitus es una de las prinicipales causas de dolor neuropático. Es uno de los síndromes dolorosos más complejos, con diversos síntomas y signos que fluctúan con el tiempo tanto en su número como en intensidad. Suele asociar clínica acompañante repercutiendo sobre la actividad social y laboral, con la consiguiente disminución de la calidad de vida. Su tratamiento es difícil y, en general, poco satisfactorio, debido a la falta de conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos. Los antidepresivos han sido, hasta ahora, los fármacos de primera elección, pero dada su limitada eficacia y efectos secundarios, se han tenido que buscar alternativas terapéuticas. Mediante una búsqueda en la base de datos del Medline, hemos analizado los estudios controlados que estudian la eficacia de la amitriptilina y de la gbapentina (GBP) en el tratamiento del dolor neuropático del diabético. Los antidepresivos se han considerado, durante años, tratamiento de primera elección en el dolor neuropático del diabético, siendo la amitriptilina el más empleado. Es creciente la importancia de los anticomiciales para el tratamiento de este tipo de dolor, y se apunta a la GBP como el más efectivo. Los efectos secundarios anticolinérgicos de la amitriptilina limitan su uso, sobre todo en los pacientes de mayor edad. La GBP parece ser un fármaco bien tolerado, siendo los efectos secundarios más frecuentes el mareo y la somnolencia, por lo que parece una buena alternativa como tratamiento de primera elección del dolor neuropático en pacientes añosos. Únicamente se han publicado dos estudios controlados y aleotorizados que comparan ambos tratamientos. No obstante, estos estudios no pueden considerarse concluyentes debido al pequeño tamaño muestral. La GBP puede considerarse de primera elección en el tratamiento del dolor neuropático del diabético. La elección de uno u otro fármaco debe hacerse de forma individualizada, basándose en la relación riesgo/beneficio.

Capsaicina tópica en el tratamiento del dolor neuropático

Neuropathic pain is one of the most complex painful syndromes and one of the most difficult to treat. It is a symptom resulting from neurological damage (peripheral, central or both) affecting the pain nervous transmission system. Several drugs have been used, but none of them has resulted effective enough and their side effects frequently deter the continuation of the treatment. It can show up in different situations, all of which are more frequent in aged patients. A powerful analgesic with as little number ofside effects as possible is needed. This paper is a bibliographic review performed through the Medline data base of the treatment with topical capsaicin in different cases of neuropathic pain: postherpetic neuralgia, diabetic neuropathy, neuropathic pain associated to AIDS, trigeminal neuralgia, post-mastectomy painful syndromes and regional complex pain. The topical administration of capsaicin 0.075%, has shown to be effective for the management of dysesthesic pain and hence it is a therapeutic alternative for this type of pain. Its mechanism of action appears to be based on the selective stimulation of the neurons of amyelinic fibers C, causing the release of substance P and perhaps of other neurotransmitters; and finally, a depletion of substance P, which would disturb pain transmission to central systems, causing a desensitization phenomenon. While some studies have shown a greater effectiveness of capsaicin versus placebo, few patients have reported a significant response when it is used as monotherapy for neuropathic pain. Sometimes double-blind studies cannot be conducted due to the burning sensation referred to above. Its lacks significant systemic side effects, but during the first week of therapy an itching or burning sensation can appear in the application area that tends to disappear after the first week. This burning sensation is, together with the limited clinical effectiveness, the major limitation of the topical administration of capsaicin. The main indication of topical capsaicin is as co-adjuvant of antidepressants and anticonvulsants for the management of several neuropathic pain conditions, since as monotherapy it seems to be insufficient. It is an option that has to be considered in aged patients with neuropathic pain, since it presents a lower incidence of systemic side effects and drug interactions.

El dolor neuropático es uno de los síndromes dolorosos más complejos y de más difícil tratamiento. Se denomina así al síntoma resultante del daño neurológico (periférico, central o ambos) en una parte del sistema de transmisión nerviosa del dolor. Se han utilizado diversos fármacos, pero ninguno ha resultado suficientemente efectivo y los efectos secundarios a menudo impiden su continuación. Puede darse en distintas situaciones, todas ellas más frecuentes en pacientes añosos. Se busca un analgésico potente con el menor número de efectos secundarios posibles. Este artículo es una revisión bibliográfica, mediante la base de datos del Medline, del tratamiento con capsaicina tópica en distintos casos de dolor neuropático: neuralgia postherpética, neuropatía diabética, dolor neuropático asociado al sida, neuralgia del trigémino, síndrome doloroso postmastectomía y dolor complejo regional. La aplicación tópica de capsaicina al 0,075%, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor disestésico, por lo que constituye una alternativa terapéutica en este tipo de dolor. Su mecanismo de acción parece que se basa en la estimulación selectiva de las neuronas de las fibras amielínicas C, provocando la liberación de sustancia P y posiblemente otros neurotransmisores; y finalmente una depleción de sustancia P, con lo que se produciría una alteración de la transmisión del dolor a los sistemas centrales produciéndose un fenómeno de desensibilización. A pesar de que algunos estudios demuestran una mayor efectividad de la capsaicina frente a placebo, son pocos los pacientes que refieren una respuesta importante cuando se utiliza como única terapia del dolor neuropático. En ocasiones es imposible realizar estudios de doble ciego debido a la sensación quemante de la que hemos hablado. Carece de efectos secundarios sistémicos importantes, no obstante en la primera semana de tratamiento puede aparecer prurito o sensación de quemazón en la zona de aplicación, que tiende a desaparecer después de la primera semana. Esta sensación de quemazón constituye, junto con la limitada efectividad clínica, la principal limitación de la aplicación tópica de capsaicina. La principal indicación del uso de la capsaicina tópica es la de coadyuvante de los antidepresivos y anticonvulsivantes en el tratamiento de los diversos cuadros de dolor neuropático, ya que como terapia única parece ser insuficiente. Es una opción a tener en cuenta en los pacientes añosos afectos de dolor neuropático, con lo que disminuiremos la incidencia de efectos secundarios sistémicos y de interacciones medicamentosas.