Revista de la Sociedad Española del Dolor

Inhibidores de la COX ¿hacia dónde vamos?

Parecoxib frente a ketorolaco en el control del dolor agudo postoperatorio moderado

Introduction and objectives: Parecoxib is a pro-drug that after being injected into the body, it is rapidly converted into the active drug valdecoxib, an injectable selective inhibitor of cyclooxygenase 2 (COX-2). Our aim was to determine its effectiveness for the management of moderate postoperative pain. Material and methods: A prospective randomized study was conducted on a total of 96 patients undergoing: appendectomies, oophorectomies, hernioplasties and hip fractures between January and February 2004. One group received parecoxib 40 mg IV each 12 hours (group P) and the other one received ketorolac 30 mg IV each 8 hours (group K). Rescue analgesia was paracetamol 1 g IV each 6 hours. An analogical visual scale was used 30 minutes after admittance to the postoperative recovery unit, and after 2, 24 and 48 hours. Results: Pain was assessed through the VAS scale, with no differences found between groups. The need of rescue analgesia on the first day was 83.3% (40/48) in group K, versus 66.7% (32/48) in group P; (p = 0.059). On the second day, the demand of additional analgesia decreased. The need of rescue analgesia was greater among patients undergoing traumatological surgery. Patients that received parecoxib showed a greater percentage of satisfaction, this difference being significant. Conclusions: Pain management was similar in both groups. However, the analgesic patterns showed limitations in the management of pain, since the VAS score and the degree of satisfaction during the first hours can be improved. Considering the effectiveness of rescue therapy with paracetamol, parecoxib combined with paracetamol may be an useful combination for postoperative analgesic management.

Introducción y objetivos: El parecoxib es un profármaco que tras ser administrado se convierte con rapidez en valdecoxib, un inhibidor selectivo de la cicloooxigenasa 2 (COX-2) y que se administra vía parenteral. Intentamos valorar su eficacia en el tratamiento del dolor postoperatorio de intensidad moderada. Material y métodos: Es un estudio prospectivo, randomizado sobre un total de 96 pacientes intervenidos de: apendicectomías, ooforectomías, hernioplastias y fracturas de cadera entre enero y febrero de 2004. Un grupo recibió parecoxib 40 mg i.v. cada 12 horas (grupo P) y otro ketorolaco 30 mg i.v. cada 8 horas (grupo K). El analgésico de rescate fue paracetamol 1 g i.v. cada 6 horas. Se realizó la escala visual analógica tras 30 minutos de su ingreso en la unidad de recuperación postoperatoria, a las 2, 24 y 48 horas. Resultados: La valoración del dolor a través de la EVA no presentó diferencias entre grupos. La necesidad de analgesia de rescate en el primer día fue del 83,3% (40/48) en el grupo K, frente a un 66,7% (32/48) en el grupo P (p = 0,059). En el segundo día las demandas de analgesia adicional decrecieron. La necesidad de analgesia de rescate fue mayor en los pacientes sometidos a cirugía traumatológica. Los pacientes que recibieron parecoxib mostraron mayor porcentaje de satisfacción de forma significativa. Conclusiones: El control del dolor fue similar para ambos grupos, sin embargo, las pautas analgésicas mostraron limitaciones en el control del dolor, ya que el EVA en las primeras horas y el grado de satisfacción de los pacientes pueden mejorarse. A la vista de los buenos resultados del rescate con paracetamol, la combinación de parecoxib con paracetamol puede ser una mezcla importante en el control analgésico postquirúrgico.

Cefalea cervicogénica: Tratamiento con estimulación eléctrica subcutánea periférica C1-C2-C3

Introduction: We present seven patients with long-term, persistent, severe and non-controlled cervicogenic pain (C1-C2-C3) of diverse etiologies and refractory to other therapeutic options, that were treated with occipital peripheral extramedullary electrostimulation (C1-C2-C3) through surgical implantation of a uni- or bilateral cervico-occipital electrode. Material and method: Seven female patients with an average age of 50.5 years had the following diagnoses: cervicogenic headache (transformed migraine) in 3 patients; complex regional pain syndrome in 2 patients, one of them being a type 2 with cervical location secondary to syringomyelia C2-D1 + Arnold Chiari malformation + surgery and the other one with hemiface/neck/occipital location and left EESS secondary to carotid surgery; left postherpetic neuralgia at C1-C2-C3 in 1 patient and cervicogenic headache secondary to osteoarthritis in 1 patient. Results: Satisfactory analgesic result was provided in all the cases. In most patients, continuous pain disappeared and the number and severity of crises decreased. Physical activity returned to normal levels and three patients returned to work. Night rest had been poor in all of them, but returned to normal. Drug therapy was discontinued in two patients and significantly reduced in the remainder. Mean follow-up time was 16 months, with a maximum of 33 in the first case. Electrode displacement was a complication in two cases, one after 7 days of the final implant and the other after one year. Discussion: Neuromodulation mediated by invasive electrostimulation has shown its therapeutic use over the past years in patients with refractory and nontratable neuropathic pain. Recent advances in neurostimulation have provided new therapeutic options with the implantation of extramedullary electrodes for the stimulation of peripheral nerves. Conclusions: In all of our patients, pain location showed preferably a metameric distribution C1, C2 and C3. In all cases, occipital stimulation provided a very satisfactory or good result that was maintained over time, with relief of continuous pain, decreased frequency and severity of pain crises, functional improvement of night rest, normalization of daily life activity and reduced need of pharmacological treatment.

Introducción: Presentamos siete pacientes con dolor cervicogénico (C1-C2-C3) de larga evolución, persitente, severo, no controlado, de diferentes etiologías, en los que se habían agotado otras posibilidades terapéuticas, tratados con una técnica de estimulación eléctrica extraespinal periférica occipital (C1-C2-C3), mediante implante quirúrgico de electrodo cérvico-occipital uni- o bilateral. Material y método: Se trata de siete pacientes, mujeres, edad media de 50,5 años, con los siguientes diagnósticos: en 3 pacientes cefalea cervicogénica (migraña transformada); otros dos casos se tratan de un síndrome de dolor regional complejo, uno localizado cervical tipo 2 post-siringomielia C2-D1 + malformación de Arnold Chiari + cirugía y en otro de hemicara/cuello/occipital y EESS izqda. postcirugía de carótida; un caso de neuralgia postherpética C1-C2-C3 izquierda; y otro caso de cefalea cervicogénica secundaria a artrosis. Resultados: En todos los casos se ha obtenido un buen resultado analgésico. En la mayoría de las pacientes ha desaparecido el dolor continuo, ha disminuido el número de crisis y su severidad. Se ha normalizado su actividad física, y tres pacientes se han reincorporado al trabajo. El descanso nocturno que era malo en todas ha pasado a ser normal. En dos pacientes se ha retirado el tratamiento farmacológico y en el resto se ha reducido de forma considerable. El tiempo medio de seguimiento es de 16 meses, el máximo en el primer caso es de 33. Las complicaciones han sido en dos ocasiones migración del electrodo, una ocurrió a los 7 días del implante definitivo y en otra paciente después de un año. Discusión: La neuromodulación mediada por la estimulación eléctrica invasiva ha demostrado su utilidad terapéutica a lo largo de los últimos años, en pacientes con dolor neuropático refractario e intratable. Los avances recientes en neuroestimulación han permitido ampliar sus posibilidades terapéuticas con la colocación de electrodos extraespinales para estimulación de nervios periféricos. Conclusiones: En todos nuestros pacientes la localización del dolor estaba referida, de forma predominante, en una distribución metamérica C1, C2, C3. En todos los casos la estimulación occipital ha proporcionado un resultado global muy bueno o bueno que se mantiene en el tiempo; desaparición del dolor continuo, disminución de la frecuencia y severidad de las crisis, mejoría funcional, descanso nocturno, actividad de la vida diaria y disminución del tratamiento farmacológico.

Influencia del empleo de opioides epidurales durante el parto

Objectives: To analyze the relationship between the use of opiates for obstetric epidural analgesia and its potential impact on the evolution and termination of labour, as well as on other obstetric-fetal variables. Material and methods: Retrospective and observational study that included all women that gave birth at the Hospital Center of Segovia over a 8-month period. Obstetric epidural analgesia, when administered, was provided by infusion of bupivacaine 0.125% plus fentanyl 2 µg.mL-1 (Group F), or by infusion of bupivacaine 0.125% (Group B). The following parameters were determined: age, nulliparity, epidural analgesia (yes/no), type of labour, length of dilatation, length of expulsion, cause of Cesarean, fetal weight, Apgar test and fetal umbilical arterial pH. Results: Data were collected from 576 women. Epidural analgesia was administered to 47.7% of women giving birth, 29.4% of which received fentanyl by continuous perfusion. Dilatation and expulsion periods were longer among women with epidural analgesia (p = 0.01 and p = 0.03, respectively), regardless whether they received or not epidural opiates. Epidural analgesia with or without opiates was also associated to a greater risk of instrumental labour (28%; p = 0.006), but it was not associated to an increased Cesarean rate. Patients that received epidural opiates had intralabour fever in 12.8% of the cases, compared with 7.1% of the women that did not received bupivacaine infusion. These differences were not statistically significant. Conclusions: Epidural analgesia during labour did not modified fetal well-being nor Cesarean labour rate, but it did change labour dynamics, with longer periods, greater number of instrumented labours and altered regulation of maternal temperature. The addition of epidural fentanyl did not change the association between epidural analgesia and such variables.

Objetivos: Analizar la relación entre el empleo de opioides en la analgesia epidural obstétrica y su posible repercusión sobre la evolución y finalización del parto, así como sobre diversas variables obstétrico-fetales. Material y métodos: Estudio retrospectivo y observacional que incluyó a todas las mujeres que dieron a luz en el Complejo Hospitalario de Segovia durante un periodo de 8 meses. La analgesia epidural obstétrica, cuando se administró, consistió en una perfusión de bupivacaína al 0,125% más fentanilo a 2 µg.mL-1 (grupo F), o en una perfusión de bupivacaína al 0,125% (grupo B). Se recogieron los siguientes parámetros: edad, nuliparidad, administración de analgesia epidural (sí/no), tipo de parto, duración de la dilatación, duración del expulsivo, causa de la cesárea, peso fetal, test de Apgar y pH arterial umbilical fetal. Resultados: Se recogieron datos de 576 mujeres. Se administró analgesia epidural en el 47,7% de las parturientas, de las cuales 29,4% recibieron fentanilo en la perfusión continua. La duración de los periodos de dilatación y expulsivo fue más larga en las mujeres con analgesia epidural (p = 0,01 y p = 0,03, respectivamente), con independencia de que recibieran o no opioides epidurales. La analgesia epidural con y sin opioides también se asoció a un mayor riesgo de parto instrumental (28%; p = 0,006), pero no a un incremento de la tasa de cesáreas. Las pacientes que recibieron opioides epidurales presentaron fiebre intraparto en el 12,8% de los casos, frente al 7,1% de las que sólo recibieron bupivacaína en la perfusión. Estas diferencias no se mostraron estadísticamente significativas. Conclusiones: La analgesia epidural durante el parto no modificó el bienestar fetal ni la tasa de partos mediante cesárea, pero sí alteró la dinámica del parto, provocando una prolongación de las fases del mismo, mayor número de partos instrumentados y una alteración en la regulación de la temperatura materna. La adición de fentanilo epidural no modificó en absoluto la asociación existente entre la analgesia epidural y dichas variables.

Opioides como coadyuvantes de la analgesia epidural en pediatría

There is a high number of opiate receptors located at the gelatinous substance of the medullar dorsal horn. Epidural injection of opiates allows saturable and competitive binding to these receptors, thus providing analgesia and reducing the risk of side effects associated to their parenteral administration. However, potential side effects must be taken into account, the major complication being respiratory depression. Morphine is the mu agonist opiate most commonly used for the management of acute and chronic pain and is the standard analgesia with which new analgesics are compared. Fentanyl is an opiate agonist derived from fenyl pyperidine with a high affinity for mu receptors and hence with an analgesic power that is 50-100 times greater than morphine. Tramadol is the most recent synthetic opiate used in Spain. It has a low affinity for mu, kappa and delta receptors. However, its analgesic power compared to morphine is 1/10 when parenterally administered and 1/30 when epidurally administered. Epidural opiates had been widely used in adults, but much less frequently used in pediatrics. This paper reviews various studies that have determined its effects in Pediatrics, with reference to pharmacokinetics, clinical considerations and possible side effects after the epidural administration of morphine, fentanyl or tramadol.

Hay un elevado número de receptores opioides localizados en la sustancia gelatinosa del asta dorsal medular. La inyección epidural de opioides permite la unión de forma saturable y competitiva con estos receptores, con lo que se consigue analgesia y disminución del riesgo de efectos adversos asociados a la administración parenteral de los mismos. No obstante, es importante tener en cuenta los posibles efectos adversos que pueden aparecer, siendo la depresión respiratoria la complicación más importante. La morfina es el opioide agonista mu más utilizado para el tratamiento del dolor agudo o crónico y constituye el analgésico estándar con el que se comparan los nuevos analgésicos. El fentanilo es un agonista opioide derivado de la fenilpiperidina que posee una alta afinidad por los receptores mu, lo que le confiere una potencia analgésica 50-100 veces superior a la morfina. El tramadol es el más reciente de los opioides sintéticos empleados en España. Tiene baja afinidad por los receptores mu, kappa y delta, no obstante su potencia analgésica respecto a la morfina es 1/10 por vía parenteral y 1/30 por vía espinal. Los opioides por vía epidural se han empleado ampliamente en adultos, pero con una frecuencia mucho menor en pediatría. En este artículo se repasan los distintos estudios que han evaluado sus efectos en pediatría, haciendo referencia a la farmacocinética, consideraciones clínicas y posibles efectos adversos tras la administración de morfina, fentanilo o tramadol por vía epidural.

Tolerabilidad de Aspirina

The acetylsalicylic acid (ASA) is a widely used drug worldwide, both as prescription and over-the-counter products, and both as the only active drug or associated to other drugs in fixed doses. It is used either occasionally for the management of acute symptomatic conditions, or continuously in prophylactic anti-thrombotic regimes. Its profile of adverse reactions and potential interactions with other drugs makes it very important to have a well-tolerated and safe substance. Both things are particularly relevant when the population exposed to this drug has reached a certain age, since its specific features may increase its susceptibility to side effects and complications. Aspirin shares the general profile of adverse reactions of the NSAIs and it is considered as its prototype. When acutely administered, the incidence of side effects, most of them light, are the same as with other analgesics. Gastrointestinal effects are the most frequent of all and several risk factors have been identify for the development of severe gastrointestinal complications. These risk factors must be considered along with the need to take prophylactic measures in order to reduce the morbi-mortality. In recent years, special attention has been devoted to hypersensitivity reactions, in particular Aspirin-induced asthma, and potential cross-reactions with other frequently used NSAIs. The most susceptible sub-population for asthmatic reactions has well-defined features. The anti-aggregation effects of Aspirin can complicate some conditions associated to hemostasis disorders; however, its benefit has been shown for the prevention of athero-thrombotic vascular accidents. The Reye´s Syndrome is a rare but severe condition in which the use of Aspirin is contraindicated in children or adolescents with fever or certain viral infections. Given the extensive use of Aspirin, it can generally be considered a well-tolerated drug whose most severe adverse reactions require special pharmacovigilance, as well as special attention to high risk populations. This also suggests the need to implement health education programs about the use of analgesics. In any case, Aspirin is still a reference drug with a high therapeutic potential derived from the benefits provided by its use.

El ácido acetilsalicílico (AAS) es un fármaco profusamente utilizado en todo el mundo, presente tanto en preparados que requieren prescripción médica como en productos de libre dispensación, sea en formulaciones que lo contienen como único principio activo, sea como parte de asociaciones a dosis fija. Se emplea tanto de forma puntual, en indicaciones agudas, sintomáticas, como de forma continuada en los regímenes profilácticos anti-trombóticos. Así pues, es muy importante disponer de una sustancia bien tolerada y segura, por su perfil de reacciones adversas y capacidad para interaccionar con otros fármacos. Ambos rasgos son particularmente importantes cuando la población expuesta al fármaco es de cierta edad, debido a sus particulares características que aumentan la susceptibilidad ante reacciones adversas y sus complicaciones. Aspirina comparte el perfil general de reacciones adversas de los AINE, de los que se considera el fármaco prototipo. Administrada de forma aguda, la incidencia de reacciones adversas, por lo general leves, parece similar a la de otros analgésicos. Destacan por su frecuencia los efectos sobre el tracto gastrointestinal, habiéndose detectado una serie de factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones graves de las lesiones digestivas. La consideración de estos factores de riesgo junto con la toma de medidas profilácticas, puede disminuir su morbimortalidad. En los últimos años se ha prestado especial atención a las reacciones de hipersensiblidad, destacando el asma inducido por Aspirina, que puede ser cruzado con otros AINE de uso, asimismo, frecuente. El sector de la población más susceptible a presentar reacciones de tipo asmático, presenta unos rasgos bien definidos. Las propiedades antiagregantes de Aspirina pueden complicar ciertas situaciones en que la hemostasia está comprometida, no obstante, se ha demostrado su beneficio en la prevención de accidentes vasculares de carácter atero-trombótico. El síndrome de Reye es un cuadro de rara presentación, pero de graves consecuencias, que contraindica el uso de Aspirina en niños o adolescentes con fiebre o ciertas infecciones virales. Dada la extensa utilización de Aspirina, puede ser considerado un fármaco bien tolerado en general, cuyas reacciones adversas más graves deben ser objeto de una especial farmacovigilancia, prestando especial atención a la población de mayor riesgo. Esta situación aconseja, asimismo, la puesta en marcha de programas de educación sanitaria sobre el uso de los analgésicos. En todo caso, Aspirina sigue siendo un fármaco de referencia con una importante potencialidad terapéutica derivada de los beneficios inherentes a su uso.

El dolor y su tratamiento a través de la historia