Revista de la Sociedad Española del Dolor

Una Nueva Definición de "Dolor": Un Imperativo de Nuestros Días

Cronobiología en anestesia epidural Obstétrica: Efecto de la noche sobre el índice de complicaciones

Introduction: Sleep deprivation effects in vigilance, performance and complications have been previously studied in general population and in medical tasks too. Results from these studies werent definitive. Aim: Our objective is to compare the number of complications during the epidural puncture itself, (haematic, paresthesias, accidental dural puncture and others) during the analgesia period (lateral, incomplete or imperfect analgesia, inefficacious, repuncture tax) and 24 hours after delivery, looking for late complications and to evaluate differences between day and night. We defined day from 9:00 to 21:59 h and night between 22:00 and 8:59h. Patients and methods: We performed a computered data-base analysis on regional blocks for labour analgesia in a level 4 universitary hospital with a 24 hours epidural analgesia unit during 2 months. Results: We have studied 1097 patients that resulted homogeneous in demographic and obstetric variables when we compared day versus night. The number of patients demanding analgesia didnt show differences between day and night. We couldnt find differences in the incidence of complications neither during the block performance nor in the incidence of incomplete, lateral analgesia or block failure. Conclusions: It looks that workload or sleep deprivation dont have so much influence over the complications taxes in a 24 hours labour analgesia unit. It could be due to the interest and stress of the medical activity.

Introducción: Los efectos del trabajo continuado y nocturno sobre la atención y la incidencia de complicaciones en desarrollo habitual de las labores del médico han sido previamente estudiados, aunque con resultados poco concluyentes. Objetivo: Comparar la incidencia de complicaciones, durante la punción, en el curso del bloqueo, como consecuencia de una analgesia incompleta y evaluar las diferencias que existen entre el día y la noche definiendo día como el periodo entre 9:00 y 21:59 h y noche: de 22:00 a 8:59 h. Material y métodos: Hemos realizado un estudio de los bloqueos recogidos en nuestra base de datos informatizada de pacientes a quienes se practicó algún bloqueo central para analgesia del parto realizados en un hospital universitario de grado 4, con atención durante las 24 horas, durante un periodo de 2 meses. Resultados: Se ha estudiado un total de 1097 pacientes, homogéneas en su distribución (variables demográficas y obstétricas), entre el día y la noche. El número de pacientes a las que se les practica un bloqueo analgésico para trabajo de parto no muestra diferencias entre el día y la noche. No hemos encontrado diferencias en la incidencia de complicaciones en la punción ni de analgesia incompleta, deficiente o necesidad de re-punción. Conclusiones: Parece que el cansancio o la falta de sueño no influyen en la incidencia de complicaciones en la analgesia para el trabajo de parto en una unidad de atención las 24 horas. Probablemente, los médicos se ven incentivados por la realización de una tarea interesante.

El dolor neuropático como causa de ansiedad, depresión y trastornos del sueño en condiciones de práctica médica habitual: resultados del estudio naturalístico DONEGA

Aim: The goal of this cross-sectional evaluation was to assess pain impact on sleep and symptoms of depression and anxiety in patients with neuropathic pain (NeP). Methods: Participants in an observational, prospective and multicenter study (DONEGA study) with NeP of broad etiologies, completed the Short Form-McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), the COVI Anxiety Scale, the RASKIN Depression Scale, and the MOS Sleep Scale at baseline. Results: A total of 1,519 patients above 18 years [mean ± SD; 56.9±13.6 years old (61.2% female)] with NeP for 1.1±2.8 years were enrolled in the study. Average present pain intensity was 2.8±1.0 (range 0-5) and mean pain past week was 71.2±18.9 mm (range 0-100). Pain substantially interfered with patient normal sleep and its attributes, obtaining high scoring in composite measures (9-items); 47.1±21.3 (range 0-100). The 19.7% and 12.9% of patients had symptoms of depression and anxiety, respectively. Severity of previous and present pain were the most important determinants causing negative impact on patient sleep. Scoring on sleep scale and, alternately, depression and anxiety scales scoring were the main determinants for depression and anxiety, respectively. Conclusions: NeP negatively impact on patient sleep and its attributes, while causes a substantial proportion of patients with symptoms of anxiety and depression. Pain severity amplifies these findings.

Objetivo: El objetivo de este análisis transversal ha sido describir el impacto del dolor sobre el sueño y los síntomas de ansiedad y depresión en pacientes con dolor de tipo neuropático (DN). Métodos: Pacientes con DN de etiología diversa, incluidos en un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico (estudio DONEGA) completaron el cuestionario de dolor de McGill (SF-MPQ), las escalas COVI de ansiedad y RASKIN de depresión, y el cuestionario de sueño MOS Sleep antes de recibir el tratamiento del estudio. Resultados: Se incluyeron 1.519 pacientes, > 18 años (edad media± DT; 56,9±13,6 años, 61,2% mujeres) y 1,1±2,8 años de evolución. La puntuación media del dolor en la semana previa fue 71,2±18,9 mm (rango 0 a 100) y la intensidad actual de 2,8±1,0 (rango 0-5). El dolor impactó severamente al sueño de forma global en todos sus atributos incluido la arquitectura del mismo; componente resumen de 9-ítems corregido; 47,1±21,3 (rango 0 a 100). El 19,7% y el 12,9% de los pacientes mostraron síntomas de depresión y ansiedad, respectivamente. La intensidad del dolor, previo y actual, fueron las variables más determinantes en el impacto negativo en el sueño, mientras que la puntuación en el cuestionario de sueño y, alternativamente, las puntuaciones en las escalas de depresión y ansiedad, lo fueron para depresión o ansiedad, respectivamente. Conclusiones: El DN se asocia a un impacto negativo en el sueño y sus atributos, a la vez que ocasiona una proporción considerable de pacientes con síntomas de ansiedad y depresión. La intensidad del dolor magnifica estos hallazgos.

Tratamiento del Síndrome de Dolor Miofascial con Toxina Botulínica tipo A

Introduction: Myofascial pain syndrome (MPS) is a condition characterised by painful areas of skeletal muscle and by the clinical and electromyographic evidences of contraction of muscles band associated with trigger points. Trigger points are locally tender muscle areas when active and refer pain through specific patterns to other areas of the body. The physiopathology is unknown and a possible explication could be to muscle lesion caused by microtrauma, overuse, excessive strain o prolonged spasm.Botulinum toxin is produced by the microorganism Clostridium botulinum in anaerobic conditions and is one of the strongest known substances. Material and methods: It is an observational prospective study. The aim of the study was to evaluate the clinical efficacy and safety of the muscular injection of the botulinum toxin in reducing pain in the MPS in 20 patients. All patients had a diagnostic injection of the lumbar musculature or the piriformis muscle of 8 ml of 0.2% ropi-vacaine and 6 mg of sodium betamethasone phosphate and 6 mg of acetate betamethasone in each muscle. We used anatomical references to localise each muscle and we injected 1 ml of hydrosoluble contrast to confirm by radioscopy guidance the correct localization of the needle in the muscle to treat. The administration of the botulinum toxin was carried out using the same method used for the diagnostic infiltrations. We decided to use one dose of 250 U of Dysport® in each muscle and we exceeded 1000 U in none patient. The assessment of the treatment efficacy was based on the pain reduction according to the visual analog scale (VAS) on the first day of the injection (VAS 1), at day 15 (VAS 15), day 30 (VAS 30) and day 90 (VAS 90) after insertion of the botulinum toxin and the test of Lattinen was evaluated before the treatment (TLT 1) and at the completion of the study (TLT 2). All patients were asked regarding side effects and the grade of satisfaction at the end of the study was defined as excellent, good, regular or bad. Results: In all patients, the diagnostic injection was considerate positive with the posterior administration of the botulinum toxin. There was at least a reduction of 50% of the pain in the EVA in the 20 cases at day 15 and 30. At day 90, the reduction of the pain at 50% was maintained in 13 patients and less than 50% in the rest of the patients. The initial median EVA was 7.7 ± 1.2 standard desvia-tion and the TLT median initial of 12± 2.3. The evolution of the EVA median in the following controls was EVA 15 = 3,34 ± 2,5; EVA 30 = 3,54 ± 2,37 y EVA 90 = 4,94 ± 2,83. The median TLT at day 90 was de 7,43 ± 3,49. Only one patient referred mild muscle weakness of the lower limbs during 48 hours following the injection that improved spontaneously. The satisfaction was excellent in 10 patients (50%), good in 7 (35%) and average in 3 (15%). None of the patient qualified the experience as bad. Conclusion: The muscular injection of botulinum toxin type A in the treatment of MSP is effective and safe.

Introducción: El síndrome de dolor miofascial (SDM) se caracteriza por áreas dolorosas de la musculatura esquelética y por la evidencia clínica y electromiográfica de contracción de bandas musculares sobre las cuales existe un punto cuya presión desencadena un dolor intenso local y referido (punto gatillo). La fisiopatología es incierta pero una posible explicación sería la lesión del músculo por microtraumatismos, sobreuso o espasmo prolongado. La toxina botulínica la produce el microorganismo Clostridium botulinum en condiciones anaeróbicas y se trata de una de las sustancias más potentes que se conocen. Material y métodos: Se trata de un estudio observacional prospectivo en el que hemos estudiado la aplicación de la toxina botulínica tipo A en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial en una serie de 20 pacientes. Todos los pacientes fueron sometidos a una infiltración diagnóstica de la musculatura lumbar o del músculo piramidal con 8 ml de ropivacaína al 0,2% y 6 mg de fosfato sódico de betametasona y 6 mg de acetato de betametasona. Para la localización de los músculos utilizamos referencias anatómicas y administramos de 3 a 5 ml de contraste hidro-soluble para asegurarnos mediante fluoroscopia de la correcta localización de la aguja. La administración de toxina botulínica se realizó siguiendo el mismo método utilizado en las infiltraciones diagnósticas. Decidimos utilizar una dosis de 250 U de Dysport® en cada músculo a infiltrar sin pasar en ningún caso de 1000 U para un mismo paciente. La eficacia del tratamiento se basó en el control del dolor según la Escala Visual Analógica basal (EVA 1), a los 15 días (EVA 15), a los 30 días (EVA 30) y a los 90 días (EVA 90) de las infiltraciones y el test de Lattinen evaluado antes del tratamiento (TLT 1) y al final del estudio (TLT 2). Todos los pacientes fueron preguntados acerca de posibles efectos secundarios. Finalmente se registró el grado de satisfacción del paciente al finalizar el estudio: excelente, buena, regular o mala. Resultados: En todos los pacientes la infiltración diagnóstica fue considerada como positiva con la posterior administración de la toxina botulínica. En todos los casos se produjo una reducción en la EVA de al menos el 50% a los 15 y a los 30 días. A los 90 días, esta reducción mayor o igual al 50% se mantuvo en 13 de los 20 pacientes, mientras que en los 7 pacientes restantes esta reducción fue inferior al 50%. La EVA media inicial fue de 7,7 ± 1,2 de desviación estándar y el TLT medio inicial de 12 ± 2,3, existiendo una alta correspondencia con la EVA. La evolución de la EVA media en los controles posteriores fue: EVA 15 = 3,34 ± 2,5; EVA 30 = 3,54 ± 2,37 y EVA 90 = 4,94 ± 2,83. El TLT medio a los 90 días fue de 7,43 ± 3,49. Tan solo una paciente refirió debilidad muscular ligera en piernas durante las 48 horas posteriores a la infiltración que cedió de forma espontánea. La satisfacción con el tratamiento fue excelente en 10 pacientes (50 %), buena en 7 (35 %) y regular en 3 (15 %). Ningún paciente calificó la experiencia como mala. Conclusión: La infiltración muscular con toxina botulínica tipo A en el tratamiento del SDM se muestra como un tratamiento eficaz y seguro.

Síndrome de abstinencia en un neonato secundario al empleo de fentanilo transdérmico durante la gestación

Fentanyl is a synthetic opioid one hundred times more potent than morphine. Its pharmacologic profile makes it a suitable drug for transdermal delivery in patients with severe oncological and non-oncological chronic pain. So far, only one case of neonatal opioid withdrawal syndrome following the use of transdermal fentanyl in a pregnant patient has been reported. A 35 year old patient in her 23rd week of pregnancy presenting severe lumbar pain (VAS 10) irradiated to lower limbs, as a consequence of paraplegia following surgery for scoliosis at the age of 16 and re-intervention for stabilisation arthrodesis at the age of 32, developed an acute episode of pain in the 20th week of pregnancy. Therapy with paracetamol, metamizol, ketorolac, pethidine and morphine chloride was ineffective, and pain was eventually controlled with fentanyl 50 mcg/h plus oral morphine sulphate 5-10 mg for breakthrough pain; this therapy was maintained for the remaining of the pregnancy. Early delivery took place at the 34th week and the newborn showed a syndrome suggestive of withdrawal in the first 24 hours of life. The baby was admitted to the neonatal intensive care unit, remaining intubated for six days and requiring decreasing doses of morphine chloride until discharge in the 18th day. Psychomotor development during her first six months of life was normal. Her mother´s opioid requirements were progressively reduced and were eventually interrupted, without any pain relapse. Neonatal opioid withdrawal syndrome can occur following prolonged administration of opioids in pregnant women. Its symptoms in the first 24-48 hours of life are neurological (tremor, irritability, hypertonicity, convulsions, discoordination), autonomous (fever, sweating) digestive (diarrhea, vomiting) respiratory (hypoventilation, taquipnea) poor weight gain and dehydration. Opioids, neuroleptics, benzodiazepines, barbiturates and alfa-2 agonists can be used for its treatment. The syndrome has been reported in the new-borns of pregnant women consuming heroin or methadone, but not after prolonged treatments with fentanyl. An unknown effect of this frequent therapy for chronic severe pain is reported. Although further research is required, fentanyl can be regarded as a last choice treatment for severe pain in pregnant women when first and second WHO analgesic ladder drugs are not effective.

El fentanilo es un opioide sintético 100 veces más potente que la morfina. Sus características farmacológicas lo hacen un buen fármaco para la administración transdérmica en pacientes con dolor crónico severo de origen oncológico y no oncológico. Hasta el nuestro sólo ha sido publicado un caso referente al empleo de fentanilo transdérmico (FT) en mujeres gestantes y el consiguiente síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos (SANO). Mujer de 35 años, gestante de 23 semanas, controlada domiciliariamente por presentar dolor severo (EVA 10) en región lumbar irradiado a miembros inferiores, secundario a paraplejia tras intervención por escoliosis a los 16 años y a reintervención con artrodesis estabilizadora a los 32, y reagudizado desde la 20ª semana de gestación. Tras tratamiento inefectivo con paracetamol, metamizol, ketorolaco, petidina y cloruro mórfico, se controló el cuadro con FT a dosis de 50 mg/h y sulfato de morfina oral a dosis de 5-10 mg a demanda como rescate, que se mantuvieron durante el resto de la gestación. El parto se produjo prematuramente a las 34 semanas, y la recién nacida mostró clínica compatible con SANO en las primeras 24 horas. Fue ingresada en la UCI neonatal con intubación hasta el sexto día, siendo tratada con dosis decrecientes de cloruro mórfico hasta la suspensión previa al alta al 18º día de vida. Durante sus primeros seis meses de vida la niña ha presentado un adecuado desarrollo psicomotor. En su madre se ha reducido progresivamente la dosis de opiáceos hasta suspenderlos, sin reaparición de la clínica de dolor. El SANO aparece en recién nacidos cuyas madres han recibido opioides de forma prolongada durante la gestación. Se presenta en las primeras 24-48 horas de vida con clínica neurológica (temblor, irritabilidad, hipertonicidad, convulsiones, descoordinación), autónoma (fiebre, sudoración), digestiva (diarrea, vómitos) y respiratoria (hipoventilación, taquipnea), con pobre ganancia de peso y deshidratación. En su tratamiento se pueden emplear opioides, neurolépticos, benzodiacepinas, barbitúricos o a2-agonistas. Se ha descrito sobre todo en hijos de madres consumidoras de heroína o metadona durante el embarazo, pero no tras tratamiento prolongado con fentanilo. Con este caso señalamos un efecto poco descrito de un fármaco cada vez más empleado en el tratamiento del dolor crónico severo. Aunque deberían realizarse más estudios, consideramos que el FT podría ser utilizado como tratamiento de última línea en casos de dolor crónico severo en mujeres gestantes cuando no han sido eficaces los fármacos de los dos escalones inferiores de la escalera analgésica de la OMS.

Manejo de buprenorfina transdérmica en pacientes que no han usado previamente opioides

After a brief survey of the characteristics and side effects of transdermal fentanyl, its use in an opioid naive patient is described.

Tras una breve revisión de las características de la buprenorfina transdérmica y de sus efectos secundarios, se describe el inicio del tratamiento en el paciente que previamente no ha recibido opioides.

Opiodes como coadyuvantes de la analgesia epidural en pediatría

A large number of opioid receptors are located in the substantia gelatinosa of the medullar dorsal horn. Epidurally injected opioids bind with these receptors in a competitive and saturable manner causing analgesia and a lower risk of side effects as compared with its parenteral administration. However, its possible side effects, mainly respiratory depression, should be considered. Morphine is the mu agonist opioid most widely used for acute and chronic pain, being regarded as the standard drug to which new analgesics are compared. Fentanyl is a phenyl-piperidine derived opioid agonist with a high affinity for mu receptors that results in an analgesic potency 50-100 times higher than morphine. Tramadol is the most recent synthetic opioid used in Spain; it has a low affinity for mu, kappa and delta receptors, and an analgesic potency 1/10 of parenteral and 1/30 of spinal morphine. Epidural opioids have been widely used in adults, much less so in children. In this article, the existing studies evaluating its effects in the paediatric age are reviewed, with a reference to pharmacokinetics, clinical considerations and possible side effects after the administration of epidural morphine, fentanyl or tramadol.

Hay un elevado número de receptores opioides localizados en la sustancia gelatinosa del asta dorsal medular. La inyección epidural de opioides permite la unión de forma saturable y competitiva con estos receptores, con lo que se consigue analgesia y disminución del riesgo de efectos adversos asociados a la administración parenteral de los mismos. No obstante, es importante tener en cuenta los posibles efectos adversos que pueden aparecer, siendo la depresión respiratoria la complicación más importante. La morfina es el opioide agonista mu más utilizado para el tratamiento del dolor agudo o crónico y constituye el analgésico estándar con el que se comparan los nuevos analgésicos. El fentanilo es un agonista opioide derivado de la fenilpiperidina que posee una alta afinidad por los receptores mu, lo que le confiere una potencia analgésica 50-100 veces superior a la morfina. El tramadol es el más reciente de los opioides sintéticos empleados en España. Tiene baja afinidad por los receptores mu, Kappa y delta, no obstante su potencia analgésica respecto a la morfina es 1/10 por vía parenteral y 1/30 por vía espinal. Los opioides por vía epidural se han empleado ampliamente en adultos, pero con una frecuencia mucho menor en pediatría. En este artículo se repasan los distintos estudios que han evaluado sus efectos en pediatría, haciendo referencia a la farmacocinética, consideraciones clínicas y posibles efectos adversos tras la administración de morfina, fentanilo o tramadol por vía epidural.

Disfunción Temporomandibular