Revista de la Sociedad Española del Dolor

Efficacy and tolerability of epidural steroids vs low doses of steroids plus metamizol plus propoxyphene administered paravertebrally for postaminectomy syndrome patients

As the clinical applications of the central antinociceptive action of the non-steroidal antiinflammatory agents have been recognized, their combination with mild doses of opiods has been explored in order to be able to reduce or eliminate the repetitious usage of steroids. A group of 152 adult patients with recurrent radiculopathy after the first laminectomy, at either L4-L5 or L5-S1 levels, in whom periradicular fibrosis and scarring had been shown at MRI exam, was separated at random into two subgroups. Subgroup A included 69 patients that were treated with four epidural injections of 80mg of methylprednisolone (MTP) in 3ml of 0.25% bupivacaine (BPV). Changes in pain level, physical activity and the type of medications used were followed using the Pain Progress Score that evaluates five parameters graded from 0 to 2, before initiating treatment and again before each of the three subsequent injections, given at three week intervals. Subgroup B included 73 patients treated by paravertebral injections of 40mg of MTP, 50mg of dipyrone (DPN), 12.5mg of propoxyphene (PPX) and 1ml of 0.5% BPV at the L4-L5 and L5-S1 spaces, bilateral. All patients improved clinically without observing statistically significant differences between the two groups; however, there was a significant difference (p< 0.05) when the post-treatment scores were compared to the control values, at every evaluation. There was however an important variant, as the patients in group A had more side effects (increased weight, edema, echymosis and moon fascies) and developed complications derived from the epidural injections (3 incidental dural punctures, two postdural puncture headaches, one of which required an epidural blood patch, as treatment). Similar clinical improvement was seen from either of the two treatment modalities studied; however, since most of the side effects and the morbidity typically observed after a series of epidural injections of steroids can be obviated by administering a reduced dose of steroids, an antiinflamatory agent and a low dose opiate in the paravertebral spaces adjacent to the previously operated level, this therapeutic alternative is recommended.

El reconocimiento de la acción antinociceptiva de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ha motivado su combinación con dosis moderadas de opiáceos con objeto de obtener una mayor analgesia, mientras que se reduce la necesidad de emplear dosis altas de esteroides. Un grupo de 142 pacientes adultos, que habían desarrollaron radiculopatía y lumbalgia después de la primera discectomia, en los que se demostró radiologicamente fibrosis y cicatriz periradicular, en el sitio de operación, se dividieron en dos subgrupos al azar. El grupo A (69 pacientes), fue tratado con inyecciones peridurales de 80 mg de metilprednisolona (MTP) en 3ml de bupivacaína 0.25% (BPV) después de obtener medidas controles de dolor, actividad física y la ingestión de medicamentos usando el Esquema del Progreso del Dolor, obteniendo un promedio control antes de iniciar el tratamiento. El grupo B (73 pacientes) fue tratado con inyecciones paravertebrales en los niveles L4-L5 y L5-S1, de 5 mg de metamizol (DPN), y 12.5 mg de propoxifeno (PPX) agregados a 10 mg de MTP y 1 ml de BPV 0.5%, bilateralmente en cuatro sesiones. Las mismas evaluaciones se llevaron a cabo cada 3 semanas después de cada tratamiento. Todos los pacientes mejoraron clínicamente, sin observarse diferencias significativas entre ambos grupos; Cuando se compararon los valores totales de mejoría clínica, se observaron los niveles controles significativos (p> 0.05) solo cuando se compararon con las mediciones de mejoría clínica, tomadas antes de iniciar el tratamiento en ambos grupos. Se presentaron efectos secundarios como incremento de peso, equimosis, edema fascies lunar y eritema facial en los pacientes del grupo A. La punción dural incidental (3) y cefalea por punción dural (2) se encontraron solo en el grupo A. Un paciente requirió ser tratado con un parche hematico epidural. Ocurrió parestesia en 1 paciente de cada grupo. No se encontraron diferencias significativas de mejoria entre grupos de pacientes con radiculopatia post-laminectomia lumbar, al ser tratados con MTP y BPV peridural y un grupo semejante que recibio la mitad de la dosis de MTP, mas BPV, DPN y PPX, en los espacios paravertebral L4-L5 y L5-S1. Los efectos secundarios y la morbilidad predominaron en el grupo tratado con inyecciones peridurales. Inyectando fuera del canal vertebral dosis reducidas de un opiáceo y de un antiinflamatorio, permitió usar solo la mitad de la dosis total de MTP. Ya que se obtiene una mejoría semejante, al evitar los efectos indeseables de los esteroides, así como las posibles complicaciones típicas de inyecciones epidurales, hacen de esta modalidad terapéutica una alternativa definitiva.

Intravenous remifentanil delivered through an elastomeric device versus intramuscular meperidine comparative study for obstetric analgesia

Objectives: To evaluate the effectiveness and security of remifentanil administered by means of elastomeric infusor with PCA IV compared obstetrical analgesia with intramuscular meperidine in obstetric patients with contraindication for epidural analgesia, Material and Method: 24 patients were randomized, an elastomeric infusor Baxter® with a capacity of 250 ml was filled with 2.5 mg of remifentanil and a 12 mililiter·h-1, was satarted, (average infusion of 0.025·kg-1·min-1 of remifentanil, and boluses of 5 ml with a time of closing of 30 minutes (Group R) or 1 mg/kg-1 of meperidine and 2.5 mg of haloperidol (Group M) every 4 h by IM route. We valued the intensity of pain each 30 min by means of a visual analogical scale (EVA), time of infusion, boluses administered, level of sedatión by means of scale of the alert status and sedatión evaluated by observer (OAA/S), adverse effects and the Apgar test of new born to 1 and 5 min. Results: There were no differences in the anthropometric data of both groups. The average duration of the infusion in group R was of 280 ± 55 min and the necessities of boluses of 1.2 rescue of ± 1,5. The average dose of intramuscular meperidine in group M was of 120 ± 25 mg. The intensity of the pain during the childbirth was significantly smaller in group R (p<0,05) that group M. The sedatión level was similar in both groups (OAA/S 1-2). The hemodinámics parameters, cardiac rate and arterial pressure remained stable without significant differences between both groups. There was no case of respiratory depression. The satisfaction degree was significantly superior in group R. Conclusion: Remifentanil administered by means of elastomeric system PCA IV provides an analgesic effectiveness superior to the intramuscular meperidine and constitutes an alternative modality to the epidural analgesia without causing respiratory depression or excessive sedation, with an elevated level of maternal satisfaction.

Objetivos: Evaluar la eficacia y seguridad de remifentanilo administrado mediante infusor elastomérico con PCA iv en analgesia obstétrica comparado con meperidina intramuscular en parturientas con contraindicación para analgesia epidural. Material y Método: Se seleccionaron aletoriamente 24 parturientas, se asoció infusor elastomérico Baxter® con 250 ml de suero fisiológico con 2,5 mg de remifentanilo y un ritmo de 12 ml·h ¹, lo que supone una infusión media de 0,025 μg·kg-1·min-1 de remifentanilo, permitiendo la administración de bolos de 5 ml con un tiempo de cierre de 30 minutos (Grupo R) o 1 mg·kg¹ de meperidina y 2,5 mg de haloperidol (Grupo M) vía intramuscular cada 4 h. Valoramos la intensidad del dolor cada 30 min mediante una escala analógica visual (EVA), tiempo de infusión, bolos administrados, el nivel de sedación mediante escala del estado de alerta y sedación evaluada por el observador (OAA/S), efectos adversos y el test de Apgar del recién nacido al minuto y a los 5 min. Resultados: No hubo diferencias en los datos antropométricos de ambos grupos. La duración media de la infusión en el grupo R fue de 280 ± 55 min y las necesidades de bolos de rescate de 1,2 ± 1,5. La dosis media de meperidina intramuscular en el grupo M fue de 120 ± 25 mg. La intensidad del dolor durante el parto fue significativamente menor en el grupo R durante todo el periodo de dilatación y expulsivo (p<0,05) que el grupo M. El nivel de sedación fue adecuado en ambos grupos (OAA/S 1-2). Los parámetros hemodinámicos, frecuencia cardiaca y presión arterial permanecieron estables sin diferencias significativas entre ambos grupos. No hubo ningún caso de depresión respiratoria. El grado de satisfacción fue significativamente superior en el grupo R. Conclusión: Remifentanilo administrado mediante sistema elastomérico PCA iv proporciona una eficacia analgésica superior a la meperidina intramuscular y constituye una modalidad alternativa a la analgesia epidural sin provocar depresión respiratoria o sedación excesiva y con un nivel de satisfacción materna elevado.

Epidural analgesia for labour in obese patients

Obesity is an increasing global health problem in Developer countries. As its incidence is grater in women than men, obstetric anesthesiologists wil be envolved in the care of the obese patient more often. Our aim is to study punction dificulties in obese parturients requiring epidural analgesia for labor, and to compare punction complications between obese and non obese parturients as analgesic efficacy between obese and non obese patients in a retrospective observational study among all the epidural analgesic blocks performed in a universitary hospital in a four years period. We studied 13616 patients, who were classified according to body mass index in Kg/m² (BMI). In the non obese group patients (BMI<30); first attempt epidural success was achieved in 76,5%. Mild obese patients (BMI 30-32), severe obese (BMI 33-39) and morbid obese (BMI≥40), the percents were 69, 3%, 63,2% y 47,4% respectively. The comparison among obese and non obese patients was significati-vely different (p<0,001). Punction complications did not show differences among groups (obese vs non obese). We recommend a prompt epidural catheter insertion in obese parturients. In future, we must prefectly know these patients particularities, and performing a correct and accurate evaluation in a multidisciplinary team.

La obesidad es un problema global de salud en continuo aumento en el mundo desarrollado. Dado que la incidencia de la obesidad es mayor en mujeres que en hombres, los anestesiólogos con especial dedicación a la obstetricia, tendrán mayor oportunidad de enfrentarse a este tipo de pacientes. Nuestro objetivo es determinar la dificultad en la realización de la técnica epidural para analgesia de parto y analizar la incidencia de complicaciones ocurridas durante la punción en las gestantes obesas, así como evaluar la eficacia de la analgesia epidural en este grupo de pacientes en un estudio observacional retrospectivo de todos los bloqueos epidurales para analgesia de parto realizados en un hospital universitario de nivel 4 durante un periodo de cuatro años. Se ha estudiado un total de 13616 pacientes, clasificándolas según el índice de masa corporal en Kg./m² (IMC). En las pacientes no obesas (IMC<30), la colocación del catéter al primer intento tuvo lugar en el 76,5% de casos, mientras en las obesas leves (IMC 30-32), francas (IMC 33-39) y mórbidas (IMC ≥40), los porcentajes son respectivamente 69,3%, 63,2% y 47,4%. La diferencia entre pacientes obesas y no obesas en cuanto a la punción al primer intento es estadísticamente significativa (p<0,001). La incidencia de complicaciones durante la punción no es mayor que en la población de gestantes no obesas. Recomendamos la colocación precoz de un catéter epidural para analgesia de parto en la paciente obesa. En el futuro debemos estar familiarizados con las peculiaridades que presenten y evaluarlas precozmente para así establecer un adecuado plan de trabajo en equipo.

Safety of magnetic resonance in patients with implanted spinal cord neurostimulators: Our experience

Aims: Over the past decade, nuclear magnetic resonance imaging (MRI) has been introduced as a safe, non-invasive routine clinical diagnostic tool. However, its use has been contraindicated in patients with implanted electronic devices, such as motor cortex and spinal cord neurostimulators. Despite the rapid growth in neurostimulation technology and its clinical application, there have been few studies addressing the safety of performing MRI procedures in patients with implanted neurostimulators. Our hypothesis is that MRI is a safe diagnostic technique in patients with implanted neurostimulators. The aim of our study is to offer some objective proof towards this point. Methods: Eight patients with implanted neurostimulators (ITRELL III Model 7425, Medtronic) undergoing 9 MRI procedures (1,5 T General Electric Sigma Excite) in 2005 are presented, following the Liem van Dongen´s protocol, with a focus in the appearance of adverse effects, during and immediately after the imaging study. Results: During the MRI studies there were no overall adverse effects detected in any case, in those in which the scanning was performed on a location away from the site of the implanted neurostimulators, nor in those in which it was performed in the same anatomic region. Once the MRI study concluded, no patient reported any sensation of discomfort attributable to heating or the electromagnetic interaction of the MRI with the neurostimulators. Neither there was any failure in the neurostimulators rescheduling, except in one case in which it was impossible its reprogrammation once the study was completed. Conclusions: In general, all these investigations indicate that in most cases MRI can be performed safely in patients with implanted stimulators, following the Liem van Dongen´s protocol, but it seems that under some circumstances this recommendation is not completely reliable. In the case of our patient in which the neurostimulator was impossible to reschedule after the MRI, this may have been caused by a battery failure, or there could have been a breakup in the generators electronic circuit. As the generator could not be examined, a hypothesis about the train of events leading to its failure was not established. In any case more studies are desirable to reliably explain the safety conditions required for the performance of MRI in patients with implanted neurostimulators.

Introducción: En la ultima década la resonancia magnética (RM) ha sido introducida como una herramienta rutinaria de diagnóstico clínico por imagen, siendo considerada como una prueba no invasiva y segura. Sin embargo se ha contraindicado su utilización en pacientes que poseen dispositivos electrónicos implantados, entre ellos neurostimuladores medulares y corticales. A diferencia del avance de la tecnología en neuroesti-mulación y su aplicación clínica, hay pocos estudios que avalen la seguridad de la RM en pacientes con neuroestimuladores implantados. Nuestra hipótesis es que la RM es un método diagnóstico seguro en los pacientes con neuroestimuladores implantados. Nuestro trabajo tiene como finalidad aportar más pruebas objetivas acerca de esta cuestión. Material y Métodos: Serie de 8 pacientes con neuroestimuladores implantados (ITRELL III modelo 7425, Medtronic) sometidos a 9 estudios de RM (1,5 T General Electric Sigma Excite) durante el 2005, siguiendo el protocolo de Liem van Dongen en los que se vigiló la aparición de efectos adversos relacionados, durante e inmediatamente después del estudio de imagen. Resultados: Durante los estudios de RM no se produjeron incidencias, ni efectos adversos, en ninguno de los casos, tanto en los que el estudio se realizó en zonas alejadas del implante del neuroestimulador, como en los que se realizó en la misma zona anatómica. Una vez concluido el estudio de RM no se objetivó ninguna referencia de los pacientes a sensaciones relacionadas con el calentamiento o interacción electromagnética de la RM con su neuroestimulador. Tampoco se produjo ningún fallo en la reprogramación de los neuroestimuladores, excepto en un caso en el que fue imposible reprogramar el neuroestimulador una vez concluido el estudio de RM. Conclusiones: Todo parece indicar que en la mayoría de los casos la RM puede ser aplicada de forma segura en pacientes con sistemas de neruroestimulación implantados, siguiendo el protocolo de Liem-van Dongen, pero al parecer existen determinadas circunstancias en las que no queda totalmente claro la fiabilidad de esta recomendación. En el caso de la paciente en la que no fue posible reprogramar su neuroestimulador después de la RM en nuestro estudio, pudiera haber ocurrido un fallo de batería, o bien un daño en el circuito electrónico del generador. El no haber podido examinar el generador con problemas, no nos permite establecer una sospecha fundada sobre el conjunto de hechos que pueden haber concurrido en la producción del fallo. En cualquier caso se impone la realización de más estudios para esclarecer de forma más fiable las condiciones seguras de realización de la RM en pacientes con neuroestimuladores implantados.

Horner´s sydrome and ipsilateral brachial plexus block during an epidural analgesia labour procedure

Horner´s syndrome is an uncommon side effect after epidural analgesia which occurs more frecuently in pregnant women due to physiological and anatomical changes; however, it has a low incidence, and the association with ipsilateral brachial plexus block has only been published twice before. We report the case of a 23-year-old woman who required epidural analgesia for labor. After verifying correct placement of the catheter, an initial dose of 8 ml of ropivacaine 0,2% with 50 μg of fentanyl was injected. A continuous infusion of ropivacaine 0,125% with fentanyl 1,2 μg/ml was started at 10 mg/h. Four hours after the initial dose, the patient achieves complete cervical dilation and goes on to the operating room for a delivery test, receiving a new dose of 10 ml of ropivacaine 0,5% with 50 μg of fentanyl. Fifteen minutes later, the patient reported right-sided arm, chest and hemiface numbness with paresthesias. Later on, the physical examination revealed a sensory and motor blockade in the lower extremities associating right-sided ptosis, miosis, facial flush, dry skin and loss of strength on the upper right-sided extremity. The diagnose was a unilateral Horner´s syndrome with ipsilateral brachial plexus block. It spontaneously resolved over the next three hours.

El Síndrome de Horner es una complicación de la anestesia epidural que aparece más frecuentemente en pacientes obstétricas debido a los cambios fisiológicos y anatómicos propios del embarazo; sin embargo, su incidencia es baja, y sólo se han descrito dos casos previos asociando un bloqueo del plexo braquial. Presentamos el caso de una gestante de 23 años que precisó analgesia epidural para el trabajo de parto. Tras comprobar la correcta colocación del catéter se administró una dosis inicial en bolo de 8 ml de ropivacaína 0,2% y 50 μgr de fentanilo, y se iniciσ una perfusión de ropivacaína a 0,125% y fentanilo a 1,2 μg/ml a 10 mg/h. Tras cuatro horas de perfusión, la paciente alcanza dilatación completa y pasa a quirófano para realizar prueba de parto. Allí se administró una dosis de refuerzo por vía epidural con 10 ml de ropivacaína 0,5% y 50 μg de fentanilo. A los 15 minutos, la paciente comenzó a manifestar un cuadro de disestesias en hemicara derecha y miembro superior derecho. A continuación, estando ya la paciente en la zona de recuperación la paciente refirió bloqueo motor y sensitivo de miembros inferiores asociado a pérdida de fuerza de miembro superior derecho y ptosis palpebral, miosis con ligero enrojecimiento de ojo derecho, siendo diagnosticado como síndrome de Horner con bloqueo del plexo braquial ipsilateral, desapareciendo espontáneamente en las tres horas siguientes.

Symptomatic slow acting drugs for os-teoarthritis (Sysadoa)

Arthrosis, or osteoarthrosis (OA) is the most common disease of the musculoskeletal system, generates the largest medical expense and is the main cause for disability or invalidity of all the chronic diseases. Its incidence is around 11 % in the Spanish population, bearing an important medical expense. It is an arthropathy characterized by degeneration and loss of the articular cartilage. Pain and and functional impotence are present, and can affect one or more joints. Nowadays the concept of the pathology of the disease has changed, giving more importance to the chondrocyte and the inflammatory response, looking for the possibility of acting pharmacologically on the chondrocyte, which would delay this degenerative process. Since the nineties there is an increasing interest in the so called chondroprotector or chondromodulating agents. They are known as SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis). Clinical trials carried out with these substances have demonstrated a moderate improvement in the OA´s symptomatology, acting upon the slow onset symptoms. The European Society of Rheumatology 2003 Recommendations state the efficacy of glucosamine, chondroitin sulphate, diacerein and hyaluronic acid for the treatment of the disease, being recommended to improve the symptoms and as possible modifiers in the progression of the cartilage structural damage. The aim of this article is to provide information regarding these drugs, their mechanism of action, indication, dose and route of administration.

La osteoartrosis (OA) es la enfermedad más frecuente del aparato locomotor, la que genera mayor gasto sanitario y la principal causa de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas. Se estima una incidencia en la población española de un 11%, conllevando un importante gasto sanitario. Es una artropatía que se caracteriza por la degeneración y pérdida del cartílago articular. Cursa con dolor e impotencia funcional y puede afectar a una o más articulaciones. Actualmente el concepto sobre la patogenia de la enfermedad se ha modificado, dando más importancia al condrocito y a la respuesta inflamatoria, buscando la posibilidad de actuar farmacológicamente sobre el condrocito, lo que retrasaría este proceso degenerativo. Desde la década de los 90 existe un creciente interés por los llamados agentes condroprotectores o condromoduladores. Atendiendo se denominan: fármacos modificadores de síntomas de acción lenta SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis). Los ensayos clínicos realizados con estas sustancias han demostrado una mejoría moderada en la sintomatología de la OA, actuando sobre los síntomas con un comienzo de acción lento. En las recomendaciones del tratamiento de la osteoartrosis de la Sociedad Europea de Reumatología del 2003 se afirma la eficacia de la glucosamina, el condroitín sulfato, la diacereína y el ácido hialurónico en el tratamiento de la enfermedad, siendo recomendados para mejorar los síntomas y como posibles modificadores de la progresión del daño estructural del cartílago. El objetivo de este artículo es aportar información acerca de estos fármacos, sobre su mecanismo de acción, indicación, posología y formas de administración.

Perfil social del paciente con dolor crónico que acude a la unidad del dolor de Cáceres