Revista de la Sociedad Española del Dolor

Why good evidence is important for our clinical practice

Codificación del dolor crónico con la clasificación internacional de enfermedades - 9ª: revisión -modificación clínica (CIE-9-MC)

Introduction: In 1988, the National Health Institute (INSALUD) in Spain started up the project CÓDIGO, in order to establish on a voluntary basis the necessary collection of data to cover a Minimum Basic Data Set (CMBD) as well as the codification with the International Classification of Diseases -9th revisión - Clinical Modification (ICD-9-MC). This collection of basic data is the first necessary step for the homologation of all the hospital activity data in Spain as well as in the European environment. The aim was to obtain comprehensible and reliable information on the results of the health user-system interaction in order to ensure quality. The adoption of methods to measure hospital final products based on clinical variables is considered essential for current management and planning. Although it is not the only available one, the cluster system of Diagnosis Related Groups (DRGs) is the most universally accepted. The first requirement to be able to assign DRGs is obtaining reports codified according to the ICD-9-MC. Objective: The objective of this work is to present the results obtained after adapting the ICD-9-MC international norms of codification for chronic pain carried out in our Chronic Pain Unit. Material and methods: In 2000 our hospital adopted the HP-HIS (Hewlett-Packard- Hospital Integral System), a computer system of hospital activity collection. In May 2002 our Unit was incorporated to this procedure, and we started to codify the diagnoses and procedures from the patients undergoing therapeutic techniques or surgery. The only code system accepted in Spain is the ICD-9-MC. Specific codes of chronic pain do not exist in the ICD-9-MC, so that each diagnosis code has been obtained looking for the one that better describes the pain diagnosis that needs to be codified. In the four year period between May 2002 and April 2006, both inclusive, the clinical records of patients attended have been reviewed to obtain the necessary data to carry out the codification. For each diagnosis, a main code and if necessary a second code are assigned, as well as a procedure code. Results: In the four year period between May 2002 and April 2006, both inclusive, 5393 patients records have been codified. It has been possible to codify 100% of the diagnoses, and to créate a datábase that gathers more than 150 diagnoses with their corresponding codes according to the ICD-9-MC. The implementation of the codification system has permitted the classification of pathologies by means of DRGs. The most frequent DRG has been number 243, described as "Medical pathology of spine" that included 40-50% of cases depending of the year. Conclusions: The normalization of the criteria for use of the ICD-9-MC, requires the necessary education of professionals implementing this codification system. In these moments the codification of our patients has allowed us the incorporation to the code system HP-HIS (Hewlett-Packard- Hospital Integral System) and it represents an improvement for the administration of the Unit facilitating clinical studies, epidemiological surveys, morbidity, mortality and investigation and financing for processes (DRG) studies. Nevertheless, our experience and that of other peer groups will be necessary to achieve excellence in the process of codification for Chronic Pain.

Introducción: En el año 1988 el INSALUD inició el proyecto CÓDIGO, con el objeto de implantar de forma voluntaria la necesaria recogida de datos para cubrir un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), así como la codificación con la Clasificación Internacional de Enfermedades -9ª revisión- Modificación Clínica (CIE-9-MC). Esta recogida de datos básicos es el primer paso necesario para la homologación de todos los datos de actividad hospitalaria en España así como en el ámbito europeo. Se trata de obtener información comprensible y fiable sobre los resultados de la interacción usuario/sistema de salud con objeto de poder garantizar su calidad. La adopción de sistemas de medición del producto final hospitalario basados en variables clínicas, es considerada básica en los sistemas de gestión y planificación actuales. Sin ser el único tipo de clasificación, el sistema de agrupamiento de Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRDs), es el más universalmente aceptado. El primer requisito para poder asignar GRDs es el de disponer de informes codificados según la CIE-9-MC. Objetivo: El objetivo de este trabajo es presentar los resultados obtenidos tras la aplicación de las normas internacionales de codificación de la CIE-9-MC adaptadas para codificar los diagnósticos de dolor crónico que se realizan en nuestra Unidad Multidisciplinaria de Dolor Crónico. Material y métodos: En el año 2000 se inició en nuestro hospital la implantación del sistema informático de recogida de actividad hospitalaria HP-HIS (Sistema Integral Hospitalario-Hewlett-Packard). En Mayo del 2002 nuestra Unidad se incorporó a dicho procedimiento, lo que nos obligó a tener que codificar los diagnósticos y procedimientos de los pacientes a los que se sometía a alguna técnica terapéutica o cirugía. El único sistema de codificación aceptado en España es la CIE-9-MC. No existen códigos propios de dolor crónico en la CIE-9-MC, por lo que cada código diagnóstico se ha obtenido buscando el que mejor describa el diagnóstico de dolor que se quiere codificar. En el período de cuatro años comprendido entre Mayo del 2002 y Abril del 2006, ambos inclusive, se han revisado las historias clínicas de los pacientes para obtener los datos necesarios para realizar la codificación. A cada diagnóstico se le asigna un código principal, y si se precisa un código secundario, así como un código de procedimiento. Resultados: En el período de cuatro años comprendido entre Mayo del 2002 y Abril del 2006, ambos inclusive, se han codificado un total de 5393 pacientes. Ha sido posible codificar el 100% de los diagnósticos, habiéndose realizado una base de datos que reúne más de 150 diagnósticos con sus códigos correspondientes según la CIE-9-MC. Realizar la codificación nos ha permitido agrupar las patologías mediante GRDs. El GRD más frecuente ha sido el 243, cuya descripción es "Patología médica de columna vertebral", que ha supuesto el 40-50% de los casos según los años. Conclusiones: La normalización de los criterios de uso de la CIE-9-MC, requiere la necesaria formación de los profesionales que apliquen este sistema de codificación. En estos momentos la codificación de nuestros pacientes nos ha permitido la incorporación al sistema de codificación HP-HIS (Sistema Integral Hospitalario-Hewlett-Packard) y representa una mejora en la gestión de la Unidad favoreciendo los estudios clínicos, epidemiológicos, de morbilidad, mortalidad, de investigación y financiación por procesos (GRD). No obstante, pensamos que más experiencia tanto nuestra como de otros grupos de trabajo de la especialidad serían necesarias para llegar a la excelencia en el proceso de codificación del Dolor Crónico.

Influencia de la presión sobre la mucosa gingival en la medición algométrica de un punto gatillo miofascial del músculo masetero: Estudio aleatorio, cruzado, controlado

Objective: Our study sets out to determine if the pressure on the gingivae mucosa of the lower molars influences the pressure pain threshold of one of the masseter's myofascial trigger point. Material and methods: A total of 38 subjects who had orofacial pain were included in the study. The masseter's myofascial trigger point was studied. The pressure pain threshold (PPT) was measured via algometer and the intensity pain perception post-algometry measurement via Visual Analogical Scale (VAS). All study subjects were regarded either as experimental or as control group. A free-pressure measurement onto the gingivae mucosa was used in the experimental group. Meanwhile, a direct pressure measurement was used in the control group. The sequence of measurements order was carried out by means of a randomized systematical distribution. Results: There were significant statistical differences between the PPT obtained in the experimental group and those of the control group (P<0.05). The pain intensity perception measurements showed no significant statistical differences (P>0.05). There was no correlation between PPT and pain intensity perception post-algometry measurement in any of the groups (r = 0.13 , P = 0.5 for the experimental group; r = 0.5 , P = 0.36). Conclusión: According to our study results, the observation shows that no pressure onto the gingivae mucosa influences in algometry measurements producing an increase in PPT valúes of the masseter's myofascial trigger point. Nevertheless, further investigation is required on the sensitivity and reliability of this protocol measurement before clinical use.

Objetivo: Este trabajo valora mediante una aplicación algométrica si la presión sobre la mucosa gingival de la zona de los molares mandibulares influye sobre el umbral del dolor a la presión (UDP) de uno de los puntos gatillo miofasciales (PGMs) del músculo masetero. Material y métodos: Se estudiaron un total de 38 pacientes que presentaban dolor orofacial por PGMs a nivel del músculo masetero. Se valoro el UDP por medio de algometría y la percepción de la intensidad del dolor (PID) post-medición por medio de la Escala Visual Analógica (EVA). Todos los sujetos del estudio se utilizaron como grupo experimental y control; al grupo experimental se la aplicó una medición donde se evitaba generar presión sobre la mucosa gingival y al control una medición directa sobre PGM. El orden de aplicación de las mediciones se realizó por medio de una distribución aleatoria sistemática. Resultados: Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el UDP obtenido en el grupo experimental con respecto al control (P < 0,05). La medición de la PID no presentó diferencias estadísticamente significativas (P > 0,05) y tampoco se apreció una correlación entre el UDP y la PID postmedición para el grupo experimental (r = -0,11, P = 0,5) ni para el caso del grupo control. (r = 0,15, P = 0,36). Conclusiones: Los resultados obtenidos demuestran que el evitar la presión sobre la mucosa gingival si influye en el valor de la medición algométrica, ya que aumenta el UDP de el PGM valorado en el músculo masetero. Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones que puedan determinar la sensibilidad y la fiabilidad de este protocolo de medición antes de ser extrapolado a la clínica.

Abordaje del ganglio de Walter por vía transdiscal coccígea en coccigodina

Objetivo: Valorar la eficacia y seguridad del abordaje transdiscal coccígeo para el bloqueo con anestésicos locales y corticoides del ganglio de Walter en la coccigodinia. Pacientes y Método: Estudiamos prospectivamente 6 pacientes, 4 mujeres (66´6%) y 2 hombres ( 33,4%) , con coccigodinia de más de 6 meses de duración, de origen benigno y puntuación media 6 en la escala analógica visual (EVA). Se llevó a cabo el abordaje del ganglio de Walter para su bloqueo (con anestésicos locales y corticoides) por vía transdiscal coccígea en quirófano. Se evaluó la eficacia analgésica, el grado de satisfacción y las complicaciones. Resultados: Cinco de los seis pacientes, fueron dados de alta sin dolor (EVA<1). El total de la muestra manifestó estar satisfecho con el tratamiento. Tras cuatro meses de seguimiento, no registramos complicaciones. Conclusiones: El abordaje transdiscal del ganglio de Walter es sencillo, seguro (con menos riesgo de perforación del recto y de inyección peri-ósea de la solución, que la vía clásica utilizada para su bloqueo) y eficaz en el tratamiento de la coccigodinia.

Objetive: To test the efficacy and safety of the Walter ganglion blockade trough coccygeal disc, in patients who suffered from coccygodynia. Patients and Methods: We evaluated six patients, 4 women (66,6%) and two men (33,4%), with chronic coccyx pain (>6 months), and more than 6 points in Visual Analogue Scale (VAS). We described the transcoccygeal disc approach to Walter ganglion blockade technique. The improvement of pain score, degree of satisfaction and complications of the patients were evaluated. Results: Five patients improved VAS score 6 to 1. All the patients were satisfied with the treatment. We had no complications. Conclusions: The transdiscal approach of the Walter ganglion is easy, safe (with less risk of rectal perforation and bone traumatismthan the classical anococcygeal ligament via), and effective for chronic coccygodynia.

Protocolo de analgesia epidural obstétrica en el contexto de la gestión innovadora de la asistencia y de los criterios de calidad y seguridad

ABSTRACT Obstetric epidural analgesia was introduced in our hospital (Hospital Comarcal de Antequera) shortly after its opening in the year 2000. Up to the year 2002 a protocol was designed and a coordinator for the different areas was nominated. The clinical management section of the surgical unit began to work in the year 2002 and it implies another way of working as follows : to take part in the comprehensive process of pregnancy-labour-postpartum period, and its relationship with the general practitioner and midwife follow-up. The obstetric activity has been marked by productivity aims, human resources and the workload implied by the obstetric anaesthesia and analgesia, necessary material resources, economic resources management, competencies map for all the staff and with the computerization we will obtain activity indicators with all the previous plus the statistical data. - We will show in this article all the quality and security criteria work out by the clinical management unit: clinical audit of the protocol, analgesia efficiency, patient satisfaction, dystocic deliveries analysis, walking epidural development, morbidity analysis from another protocol: regional techniques complications or side effects and detection, research and analysis of the critical incidents. - It is not enough to perform the technique; there is no doubt about it. The clinical management unit has worked out information mechanisms about what we do and the following corrections and improvements. That is the way to follow and it includes an adaptation period for the professionals. Professional satisfaction and economic motivation have been assigned by aims. The future challenge is how to negotiate the annual aims between the professionals and the managers.

La Analgesia Epidural Obstétrica en nuestro hospital, comienza en el año 2000 a los pocos meses de inaugurar el nuevo Hospital Comarcal de Antequera. Elaboración de un Protocolo y la presencia de un Coordinador entre los distintos colectivos fueron los primeros pasos hasta el año 2002. La Unidad de Gestión Clínica del Bloque Quirúrgico comienza a funcionar en el año 2002 e implica directamente otra dinámica de trabajo, a saber: participación en el Proceso Integrado Embarazo-Parto-Puerperio y su relación con Asistencia Primaria de Salud, Actividad Asistencial Obstétrica marcada por objetivos de productividad, Recursos Humanos y Carga de Trabajo implicada en la analgesia obstétrica, Medios Materiales necesarios, Gestión de los recursos económicos, Mapa de Competencias específicas para los profesionales implicados e Informatización de las técnicas analgésicas dirigida a la obtención de determinados indicadores de actividad con los datos estadísticos pertinentes. Criterios de Calidad y de Seguridad desarrollados en la Unidad de Gestión Clínica serán expuestos en este artículo: Audits Clínicos de cumplimentación del protocolo, eficacia analgésica, satisfacción del usuario, valoración de partos instrumentales, inicio de epidural ambulante, control de la morbilidad a través de otro protocolo de Complicaciones de Loco-Regional de la Unidad, detección de eventos adversos y valoración e investigación de los casos centinelas ocurridos. Indudablemente no basta con efectuar la técnica, la Unidad Clínica y sus Objetivos han creado mecanismos de información sobre lo que hacemos y sobre las rectificaciones y mejoras a implementar. Es el camino a seguir y incluye un periodo de adaptación de los profesionales donde las motivaciones tanto económicas como de satisfacción profesional van marcadas por objetivos. Saber negociar estos objetivos anuales entre los gestores y los profesionales es el reto del futuro.

Oxicodona en el dolor crónico no oncológico

Chronic pain is suffered by over 4 and a half million persons in Spain, and over half of these persons suffer intense pain. According to the European Pain Questionnaire, rheumatoid arthritis and arthrosis are the principal cause of this type of pain. It is important to choose a suitable analgesic drug for moderate-severe pain control, thus increasing the quality of life of these patients who are increasingly long living. Oxycodone offers a new therapeutic option. It is classified by the WHO as a drug to be used as a step two drug when combined with a NSAID (widely used in the US since 1950), since it has a ceiling effect (1), and as a step three drug when used alone, in both controlled-release and immediate-release formulations alike. (2) Oxycodone has been used since 1917 and has been given to humans in intravenous, intramuscular, intranasal, subcutaneous, rectal, epidural and oral routes. Transdermal administration has been tested in animals.

En nuestro país, más de 4 millones y medio sufren dolor crónico y de este porcentaje, más de la mitad sufren dolor intenso. La artritis reumatoide y la artrosis son las principales causas de este dolor según la Encuesta Europea del Dolor. La elección del fármaco analgésico adecuado para el control del dolor moderado-severo es importante para aumentar la calidad de vida de estos pacientes cada vez más longevos. Como nueva opción terapéutica tenemos a la Oxicodona, según la OMS la clasifica como un fármaco que se utilizaría en el segundo escalón cuando se combina con AINES (ampliamente utilizado en EEUU desde 1950) ,ya que le proporciona un efecto techo (1) y como tercer escalón cuando se utiliza sola, tanto la oxicodona de liberación. controlada como la de liberación inmediata (2). La oxicodona se usa desde 1917 y ha sido utilizada en humanos de forma intravenosa, intramuscular, intranasal, subcutánea, rectal, epidural y oral. La vía transdérmica ha sido testada en animales. Hoy en día la oxicodona de liberación prolongada es utilizada en el dolor crónico y la de liberación inmediata es usada más para el tratamiento del dolor agudo y el dolor irruptivo. La oxicodona parenteral (no disponible en nuestro país todavía) parece ser una buena alternativa cuando no es posible utilizar la vía oral.

El síndrome doloroso regional complejo y medicina basada en la evidencia

The patients with Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) have received different treatments with major or less success. In the present review we have achieved a systematic search in Internet, using the terms "Reflex Sympathetic Dystrophy" and "Complex Regional Pain Syndrome". The objective is to assess the diagnostic methods and therapeutics more effectives based on the best available scientific evidence, that allows a suitable control of patients with CRPS. The IASP establish the CRPS as a variety of pain conditions of regional finding, after one injury, with distal prevalence of unusual symptoms, exceeding in magnitude and duration to the clinic course expect of initial incident, producing an important impairment motor, with a variable progression in the time. The difference between CRPS I and CRPS II is in the presence of an injury in a peripheral nerve in the CRPS II. This Syndrome have some main signs and symptoms: strong pain, hyperesthesis, hyperalgesia, allodynia, sensorial deficiency, hyposthesis, tumefaction, changes of colour and temperature anomaly of sudation, changes in the skin: pallor, fibrosis, hyperkeratosis, brilliant and thin skin, trophic and vasomotor changes, muscular and bony atrophy. The diagnosis of CRPS I can be realized by clinic history and exploration [recommendation (R) B]. The diagnosis of CRPS I is based in the severity and duration of signs and symptoms [level of evidence (LE) III]. Some complementary test can assist to the differential diagnostic with other syndromes of chronic pain. We have evaluated different diagnostic approach although there arent reasons to recommend one over other (R C). The present guideline a recommend a multidisciplinary treatment with three essential elements: pain treatment, rehabilitation and psychological treatment. Treatment must be individualized according to characteristic of patient and to avoid pain, Joint rigidity, vasomotor reflex, Joint and bone sequel. The last objective must be the functional recovery without pain. Between treatments performed with some effectiveness there are: antiepileptic (LE II), antidepressant (LE III), nasal calcitonina (LE II), block of channel of calcium (LE IV), antiinflamatory nonsteroid, corticosteroid (LE I), patch of clonidina (LE IV), lidocaína intravenous (LE IV), cream of dimetil sulfoxide (LE IV), bifosfonates (LE II), ketamina intravenous (LE IV) and opioids. The regional endovenous block have efficacy: clonidina associated with lidocaína (LE III), bretilio associated with lidocaína (LE II), while guanetidine doesnt seem effective (LE I). Epidural block is effective: bupivacaína associated to opioids (LE III), clonidina (LE II), Other technical that seems effective are: chirurgical sympathectomy (LE IV), Transcutaneous electrical nerve stimulation (LE IV), medular electric stimulation in CRPS I (R A) and in CRPS II (R D), phisioterapy (LE IV) and occupational therapy (LE IV). Prevention of CRPS can be realized with early hospitalary rehabilitation (RC).

Los pacientes con el Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) han recibido diferentes tratamientos, con mayor o menor éxito. En la presente revisión se realiza una búsqueda sistemática en Internet, utilizando el término "Reflex Sympathetic Dystrophy" y "Complex Regional Pain Syndrome". El objetivo es determinar las técnicas diagnósticas y terapéuticas más efectivas fundamentadas en medicina basada en la evidencia, que permitan un adecuado control de los pacientes aquejados del SDRC. La IASP define el SDRC como variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo. La diferencia entre el SDRC I y SDRC II radica en la presencia en esta última de lesión de un nervio periférico. La fisiopatología no está totalmente dilucidada, se sabe que hay una actividad neuronal anormal que involucra a todo el sistema nervioso. Este Síndrome presenta una serie de signos y síntomas principales: dolor intenso, hiperestesia, hiperalgesia, alodinia, deficiencias sensoriales, hipoestesia, tumefacción, cambios de color y temperatura, anomalías de sudoración, cambios en la piel: palidez, fibrosis, hiperqueratosis y piel brillante y fina, alteraciones tróficas y vasomotoras, atrofia muscular y ósea. El diagnóstico del SDRC I se puede realizar mediante la historia clínica y la exploración [recomendación (R) B]. El diagnóstico del SDRC I se basa en la severidad y duración de los signos y síntomas [nivel de evidencia (NE) III]. Algunas pruebas complementarias pueden ayudar en el diagnóstico diferencial con otros síndromes de dolor crónico. Se han evaluado diferentes criterios diagnósticos sin que existan razones para recomendar uno sobre otro (R C). Las directrices actuales aconsejan un tratamiento multidisciplinario con tres elementos esenciales: tratamiento del dolor, rehabilitación y terapia psicológica. El tratamiento debe ser individualizado según las características del paciente y evitar el dolor, la rigidez articular, el reflejo vasomotor, las secuelas óseas y articulares. El objetivo final debe ser la recuperación funcional exenta de dolor. Entre los tratamientos practicados con cierta efectividad se encuentran: antiepilépticos (NE II), antidepresivos (NE III), calcitonina vía nasal (NE II), bloqueantes de canales de calcio (NE IV), antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides (NE I), clonidina en parches (NE IV), lidocaína intravenosa (NE IV), dimetil sulfóxido en crema (NE IV), bifosfonatos (NE II), ketamina intravenosa (NE IV) y opioides. El bloqueo regional endovenoso presenta eficacia: clonidina asociada a lidocaína (NE III), bretillo asociado a lidocaína (NE II), mientras que la guanetidina no se ha mostrado eficaz (NE I). El bloqueo epidural es eficaz: la bupivacaína asociada a opioides (NE III), clonidina (NE II). Otras técnicas que se han mostrado efectivas son: simpatectomía quirúrgica (NE IV), estimulación eléctrica transcutánea (NE IV), estimulación eléctrica medular en el SDRC I (R A) y en el SDRC II (R D), fisioterapia (NE IV) y terapia ocupacional (NE IV). Se puede realizar la prevención del SDRC con rehabilitación hospitalaria precoz (R C).