Revista de la Sociedad Española del Dolor

Opioides en el dolor neuropático

Combination of TTS-Fentanyl and Oral Transmucosal Fentanyl citrate (OTFC) in opioid-naive patients suffering severe osteoarticular pain: Towards a fast-track analgesic ladder

This 6-month observational prospective study was conducted to assess the efficacy of fentanyl TTS associated with oral transtnucosal fentanyl citrate (OTFC) for breakthrough pain in 250 patients with intense chronic (≥ 6 months) osteoarthritis pain. A VAS score ≥ 8 at entry was required. The starting dose of 12 µg/h fentanyl TTS was titrated in 25 µg/h increments to a VAS score ≤ 4. OTFC was administered as single-unit doses of 400 µg. The mean (SD) VAS score decreased from 8.86 (0.25) at baseline to 2.1 (0.74) at 6 months. The percentage of patients with poor quality of sleep decreased from 80.4% at baseline to 4,7% at the end of the study. The percentage of patients with inadequate pain control decreased from 12.4% at month 1 to 2.14% at month 6. Pain control was achieved with the 50 µg/h dose in 59.65% of patients, the 75 µg/h dose in 4.72%, and the 100 µg/h dose in 1.71%. Only 1 patient required 125 µg/h at the end of the study. The daily consumption of single-unit doses of OTFC decreased from 5.08 at month 1 to 2.88 at month 3, and 1.45 at month 6. Headache, nausea/vomiting, constipation, and somnolence of mild or modérate intensity were the most common side effects. Treatment was discontinued because of nausea/vomiting in 11 patients, somnolence in 5, and dermatitis in 1. Fentanyl TTS associated with OTFC for breakthrough pain is a feasible and effective strategy in opioid naive patients with intense chronic osthoeoartritis pain.

Objetivos: Exponer los resultados obtenidos en 250 pacientes que sin haber tenido contacto previo con opioides, acceden a nuestra Unidad de Tratamiento del Dolor, padeciendo un dolor intenso (EVA ≥ 8) de más de 6 meses de evolución y afectos de un dolor de origen osteoarticular. Métodos: Estudio abierto, prospectivo y controlado. Los pacientes fueron tratados, inicialmente, con fentanilo TTS matricial de 12 µg/h + citrato de fentanilo oral transmucosa (CFOT) de 200-400 pg., para el dolor irruptivo. A los 12 días de tratamiento, se aumento la dosificación del parche matricial de fentanilo TTS, a 25 ug/h. Se valoró la situación de los pacientes mensualmente y si el dolor no estaba controlado, se aumento la dosificación de fentanilo TTS matricial. Si por el contrario, el dolor permanecía controlado durante más de un mes y no se precisaba ningún comprimido de CFOT, se redujo la dosificación del fentanilo TTS matricial. Se analizaron los registros de intensidad del dolor, calidad del descanso nocturno, efectos secundarios y consumo medio de fetanilo TTS y CFOT, obtenidos al inicio, 1º, 3º y 6º mes de tratamiento. Resultados: La EVA medio pasó del 8,86 + 0,25, inicial hasta un 2,1 + 0,74, al 6º mes. El descanso nocturno, mejoró en una proporción idéntica a la del alivio del dolor. Solo 17 pacientes (6,80%) abandonaron el tratamiento por efectos secundarios 11 por náuseas-vómitos, 5 por sedación excesiva y 1 por dermatitis). Al final del estudio, solo 1 paciente precisaba dosis superiores a los 100 µg/h. de fentanilo TTS. La mayoría de ellos (58,64%) estaban tratados con un parche de 50 µg/h, el 33,47% seguía con el parche de 25 µg/h, el 4,72% necesitaba un parche de 75 µg/h y un 1,71% alcanzó el parche de 100 µg/h. Un solo paciente (0,42%), precisó 125 µg/h de fentanilo TTS. Al final del primer mes, el consumo medio de CFOT fue de 5,08 comprimidos/día. El tercer mes, su consumo descendió a una media de 2,88/día. Al final del periodo estudiado, los pacientes necesitaron una media de 1,45 comprimidos de CFOT/día. Conclusiones: Los resultados analgésicos obtenidos, junto a la aceptable incidencia y entidad de los efectos secundarios y el razonable consumo de fentanilo TTS y CFOT, nos conduce a afirmar que la sistemática terapéutica expuesta, basada en la posibilidad de acceder de inmediato a un opioide mayor, desde que existe una presentación que permite dosificarlo más adecuadamente (el parche matricial de fentanilo TTS) y los evidentes beneficios que comporta su asociación con CFOT: fármaco de gran ayuda en la fase de titulación (donde aún puede no haberse alcanzado la dosis eficaz de fentanilo TTS), puede ser una opción útil para aquellos pacientes que padecen dolor crónico intenso y no han tenido contacto previo con opioides, ahorrándoles el tormento de tener que soportar un sufrimiento injustificable, mientras recorren durante meses la Escalera Analgésica de la OMS.

Patrones de uso de los opioides mayores en el dolor de origen neuropático

Introducción: El dolor neuropático tiene una gran repercusión sobre los pacientes que lo padecen. Es uno de los síndromes dolorosos más complejos y su origen es diverso. Suele presentarse con una clínica de dolor quemante, pulsante, afilado, como hormigueo. que puede acompañarse de hiperalgesia o alodinia. El dolor suele presentar también alteraciones del estado de ánimo, e incluso depresión, con un gran impacto sobre la actividad social y laboral del paciente y una notable disminución de la calidad de vida. El tratamiento es difícil y, a menudo, refractario a la terapia convencional. La eficacia de los opioides ha sido controvertida aunque estudios recientes demuestran que éstos son efectivos en el tratamiento del dolor neuropático. Objetivos: Conocer los patrones de uso de los opioides mayores en el tratamiento del dolor de origen neuropático. Material y métodos: Estudio epidemiológico, transversal, descriptivo y multicéntrico realizado por 107 especialistas de Unidades de Dolor de España, en pacientes afectos de dolor neuropático. El estudio constaba de un cuestionario que recogía los datos demográficos del paciente, el motivo de la consulta, la patología base del dolor, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, el tratamiento y la intensidad del dolor medida mediante EVA. Asimismo, se recogieron los datos demográficos del investigador, su experiencia y su entorno laboral. Las variables cuantitativas se indicaron como media y desviación estándar y las cualitativas como porcentajes. Se consideró significación estadística cuando p<0,05. Resultados: Participaron 107 especialistas de toda España. El 97,9% tenía formación específica en dolor y el 92,1% trabajaba en hospitales públicos. Cada especialista incluyó una media de 10,1 pacientes. En total se incluyeron 1.077 pacientes. El 38,5% presentaba dolor desde hacía más de 3 meses y el 46,3% superaba el año. En aquellos casos en que fue necesario un cambio de opioide, en el 75,3% de los pacientes se hizo a fentanilo TTS. El motivo del cambio en el 61,9% de los pacientes fue la ineficacia del tratamiento previo. Por lo que respecta al tratamiento, el 76,7% de los pacientes estaban tratados con anticomiciales, el 64,6% recibía tratamiento con antidepresivos y el 96,1% con analgésicos. Por lo que respecta a los analgésicos, el 43,6% estaba tratado con opioides menores, representando el tramadol el 95,5% del total de opioides menores, y el 36,9% estaba tratado con opioides mayores. El 77,3% de los pacientes tratados con tramadol recibieron dosis superiores a 150 mg/día. De los pacientes que acudieron a la consulta en este estudio, el 47,2% tenía un EVA > 7. Conclusiones: El tratamiento del dolor neuropático sigue un esquema multimodal donde los anticomiciales y antidepresivos juegan un papel importante; no obstante, los opioides mayores, sobre todo fentanilo TTS, se contemplan como un tratamiento de primera línea en este tipo de dolor.

Introduction: Neuropathic pain exerts a great impact upon patients. It is one of the most complex pain syndromes, and has a diverse origin. The clinical manifestations of neuropathic pain are typically described as burning, pulsing, sharp or itching pain, etc., that may be accompanied by hyperalgesia or allodynia. The pain is usually associated to altered mood states and even depression, with an important impact upon patient social and occupational activity, and a marked worsening of quality of life. Treatment is difficult, and the condition is often refractory to conventional management. The efficacy of opioids has been the subject of controversy, though recent studies show them to be effective in application to neuropathic pain. Objectives: To determine the patterns of major opioid use in the management of neuropathic pain. Material and methods: A cross-sectional, multicenter, descriptive epidemiological study conducted by 107 specialists from Pain Units throughout Spain, in patients with neuropathic pain. The study comprised a questionnaire for the collection of demographic data, the reason for consultation, the background disease of pain, the time elapsed from diagnosis, treatment, and pain intensity as scored by a visual analog scale (VAS). Demographic data on the investigators were also collected, together with their experience and occupational setting. Quantitative variables are reported as the mean and standard deviation (SD), while qualitative variables are expressed as percentages. Statistical significance was considered for p<0.05. Results: A total of 107 specialists from all over Spain participated in the study. Of these, 97.9% had specific training in pain management, and 92.1% worked in public hospitals. Each specialist included an average of 10.1 patients. A total of 1077 patients were included. Of these, 38.5% suffered pain for over three months, while in 46.3% the pain had been present for over a year. In those situations where a change in opioid proved necessary, fentanyl TTS was introduced in 75.3% of cases. In 61.9% of cases, the reason for the change was inefficacy of the previous treatment. As regards the rest of treatments, 76.7% of the patients were receiving antiseizure drugs, 64.6% used antidepressants, and 96.1% received analgesics. Of the latter, 43.6% were prescribed minor opioids, of which tramadol accounted for 95.5%, while 36.9% were receiving major opioids. A total of 77.3% of the patients receiving tramadol used doses in excess of 150 mg/day. In this study, 47.2% of the patients presented a pain VAS score of over. Conclusions: The treatment of neuropathic pain follows a multimodal scheme in which antiseizure drugs and antidepressants play an important role. However, major opioids, particularly fentanyl TTS, are seen as a first line treatment for pain of this kind.

BS-21 Pain scale: preliminary data regarding reliability and validity for the evaluation of pain in Geriatrics

Objetivos: Los objetivos de este estudio eran: 1) determinar las principales propiedades psicométricas de la BS-21 en una muestra española de pacientes geriátricos hospitalizados y 2) comparar el grado de preferencia de la BS-21 en relación a otra escala ampliamente utilizada en la evaluación de la intensidad del dolor en ancianos, la PPI del cuestionario de dolor de McGill. Material y métodos: Para cada una de las escalas se evaluó el número relativo de errores cometidos al responderla y se contrastaron los índices de fiabilidad intra-clase, así como los índices de validez convergente y de constructo. También se evaluó el grado de preferencia ante cada una de las escalas. En este estudio participaron 112 ancianos con dolor crónico, que estaban ingresados en un hospital socio-sanitario (media de edad: 76.9 años). Se evaluó la intensidad del dolor mediante las escalas BS-21 y PPI en dos momentos del día (mañana y tarde) y por un período de siete días consecutivos. Cada tarde, además del dolor de ese momento, también se solicitaba una valoración retrospectiva de la intensidad máxima, mínima y usual del dolor padecido en ese día y en el séptimo día, de todo el período semanal. Resultados: Al comparar los resultados de la BS-21 con los obtenidos mediante la McGill-PPI, se aprecia que los valores de la BS-21 son más consistentes en fiabilidad intra-clase y en validez de constructo. Tanto la carga factorial del constructo "intensidad de dolor" como el grado de correlación entre valores retrospectivos de dolor y el total de las puntuaciones actuales de dolor son mayores en la BS-21. Este resultado se mantiene tanto en el grupo de pacientes que presentan deterioro cognitivo, como en el de pacientes sin déficit cognitivo. En cuanto a la validez convergente, la correlación entre las escalas McGill-PPI y BS-21 es significativa. Por el contrario, los pacientes realizan un mayor número de errores con la escala BS-21 (p<0.0001) y es la menos preferida por los pacientes que participaron en el estudio (p<0.0001). Conclusiones A la luz de los datos recogidos, cabe considerar que la BS-21 es una escala fiable y válida para evaluar la intensidad del dolor, también en ancianos de habla española, incluso en aquellos que presentan deterioro cognitivo leve o moderado. No obstante, son necesarios más estudios antes de recomendar su utilización sistemática en la práctica clínica.

Objectives: The aims of this study were: 1) to determine the main psy-chometric properties of the BS-21 in a sample of Spanish hospitalised elderly patients, and 2) to compare the grade of preference of the BS-21 in relation to another pain intensity rating scale widely used in older adults, the PPI of the McGill Pain Questionnaire. Methods: The relative rate of incorrect responses, intraclass reliability, convergent validity, construct validity and grade of preference for each scale were evaluated. 112 older adults (mean age 76.9 years) with chronic pain, living in long term care facilities, participated in this study. Patients assessed current pain intensity with the BS-21 and the PPI twice a day for a period of seven consecutive days. In the afternoon, they also made a retrospective daily and weekly ratings of the worse, least and usual pain level. Results: Our results indicate that the BS-21 has a better intraclass reliability and construct validity, when compared to the BS-21. Moreover factor loading of the "pain intensity" construct, as well as the correlation between retrospective and actual pain ratings of pain are higher for the BS-21. On the other hand, the correlation between the scales is significant, suggesting a good convergent validity valué. The results in this study also show that the rate of incorrect responding was higher with the BS-21 (p<0.0001). The BS-21 is the less preferred scale by the participating patients (p<0.0001). Conclusions: The BS-21 seems to be a valid and reliable scale to measure the intensity of pain in Spanish speaking elderly individuáis, even with those with low or modérate cognitive impairment. However, more studies are needed to recommend the systematic use of the BS-21 in clinic practice.

Alteration of nervous conduction and its relation with pain intensity in polyneurophatic diabetic patients

Objetivo: Evaluar la intensidad del dolor en pacientes con neuropatía diabética y su relación, con la severidad del daño nervioso reportado en estudios de conducción nerviosa. Material y métodos: Se efectuó un estudio descriptivo y retrospectivo, de los pacientes que acudieron, en el periodo de enero del 2005 a Julio del 2006, a la consulta externa de la clínica del dolor, diagnosticados con polineuropatía diabética dolorosa en miembros pélvicos. Se consideraron a los expedientes de pacientes, que tuvieran al menos tres consultas y una evaluación clínica completa, con medición de la intensidad del dolor, mediante la escala visual análoga de once puntos (cero al diez) y sus cualidades. A los resultados obtenidos se le aplicaron medidas de tendencia central y de dispersión y pruebas de hipótesis (U de Mann - Whitney) para comparar los valores numéricos de la EVA respecto al grado de afección reportados por estudios de conducción nerviosa. Resultados: Se identificaron 108 casos, 78 de ellos contaban con estudios de conducción nerviosa, se consideraron para su análisis únicamente 39 expedientes por reunir los criterios establecidos. Se excluyeron el resto por tener además de polineuropatía diabética dolorosa otros diagnósticos (radiculopatía lumbosacra, neuropatías por atrapamiento, neuralgia postherpética agregada), o por no llenar los criterios establecidos. No se encontraron diferencias en las características demográficas. En cuanto al reporte neurofisiológico, los pacientes quedaron agrupados en los portadores de una afección leve a moderada y con afección severa, no encontrándose diferencias significativas entre estos; en ninguna de las tres evaluaciones. Los pacientes con afección severa reportaron una intensidad de dolor respecto a la EVA de 6.3 en comparación con los de afección leve y moderada que fue de 5.9 en la primera consulta. Conclusiones: En la muestra estudiada, se puede observar que no existe una relación directa entre la severidad del daño nervioso, reportado por los estudios de conducción nerviosa y la intensidad del dolor, en pacientes con polineuropatía diabética dolorosa de miembros podálicos. Sin embargo consideramos que esta herramienta es útil para corroborar el diagnostico, y se requieren de estudios controlados para concluir categóricamente sobre la falta de relación entre estas dos variables estudiadas.

Objetive: To evalúate the intensity of pain in patients with diabetic neuropathy and its relation with the severity of nerve damage as reported in nerve conduction studies. Material and method: A descriptive and retrospective study in patients attending the pain clinic, from January 2005 to July 2006, with the diagnosis of painful diabetic neuropathy in the feet was carried out. Clinical records of patients attending at least three consecutive appointments and with a complete clinical evaluation were considered. Pain character was recorded and pain intensity was measured with a eleven points (0-10) visual analogue scale (VAS). The results obtained were evaluated with descriptive statistics and the hypothesis with Mann- Whitney U, to compare the numeric valúes of VAS with the severity of nerve damage reported in nerve conduction studies. Results: 108 cases were identified, 78 had nene conduction studies, 39 fulfilled all the criteria and were considered for evaluation. The rest were excluded due to the presence of further painful conditions (lumbosacral radiculopathy, entrapment neuropathies, postherpetic neuralgia) or because they did not fulfil the criteria. There were no differences in demographic characteristics. Depending on the neurophysiologic report, patients were divided in two groups depending on whether the affection was mild-moderate or severe. No significant differences between the groups were found in any of the three evaluations. Levéis of pain were very similar in patients with a severe affection (VAS 6.3) and those with a mild-moderate affection (VAS 5.9) in the first appointment. Conclusions In this sample of patients with painful diabetic polineuropathy of the feet, a relationship between the severity of nerve damage as shown in nerve conduction studies and the intensity of pain measured with a VAS was not found. However, they still are important as a diagnostic tool and further controlled studies are required to reach a consistent conclusión.

Treatment of perineal pain with thermocoagulation of the ganglion impar

Objetivos: Evaluar la eficacia y los efectos secundarios de la termocoagulación con radiofrecuencia (Rf) del ganglio impar como tratamiento del dolor perineal crónico que no responde a otra terapia. Material y Métodos: Se realiza un estudio retrospectivo observacional del año 2001 al 2006 en 35 pacientes con diagnóstico de dolor perineal crónico de diversa etiología, que no respondía satisfactoriamente a ningún otro tratamiento. En todos los casos se realizó un bloqueo diagnóstico del ganglio impar con anestésicos locales y corticoides; si éste resultaba positivo (mejoría >50%) se realizaba la técnica de Rf. Se evaluó la eficacia de la Rf en varios momentos tras la técnica: al mes, a los 3, a los 6 y a los 12 meses; así como la reducción de la medicación y los efectos secundarios. Se aplican pruebas no paramétricas U Mann-Whitney y T de Student para muestras apareadas, considerando un resultado estadísticamente significativo p<0.05. Resultados: Se realizó el bloqueo diagnóstico en 35 pacientes, con una edad media de 53 años ± 17; el EN basal fue de 8,1±1,6 y descendió a 4,2±3,2 tras el bloqueo diagnóstico (p<0.001). La Rf se realizó en 21 pacientes. En los 14 restantes no se realizó la técnica por bloqueo negativo en 7 pacientes, mejoría completa en 4 y los 3 restantes por negativa del paciente. Tras realizar la técnica de Rf el EN disminuyó en el primer mes a 4,1±2,8; a los 3 meses 3,4±2,6, a los 6 meses y a 4,3 ± 2,7 al año; siendo estadísticamente significativo en todos los momentos del estudio. El alivio fue completo en 3 pacientes, en 11 se observó un alivio mayor del 50% y en el resto menor del 50%. La reducción de la medicación se observó en 9 de los 20 pacientes tratados. En ningún caso se observó ningún efecto secundario. Conclusiones: La termocoagulación del ganglio impar como tratamiento del dolor perineal crónico parece efectiva en los pacientes que no responden a otros tratamientos.

Objective: This article evaluates the effectiveness and adverse effects of impar ganglion thermocoagulation by radiofrequency as perineal chronic pain treatment, that does not respond to another therapy. Material and Methods: We present an observational retrospective study from 2001 to 2006 in which, 35 patients with chronic perineal pain of diverse etiology and no satisfying response to any other therapy, were included. They all were undertaken a diagnostic blockade with local anaesthetics and corticosteroids. If it achieved a positive result (improvement >50%), conventional radiofrequency application was carried out. We measured pain in various moments after the technique: 1, 3, 6 and 12 months; also the reduction of the medications and adverse effects were evaluated. Statistical significance was assessed using the Mann-Whitney U-Test and T of Student for coupled samples, considering a statistically significant result p<0.05. Results: The diagnostic blockade was carried out in 35 patients, with a mean age of 53 years ±17; the IN basal was (of) 8,1±1,6 and descended to (into) 4,2±3,2 after the diagnostic blockade (p<0.001). The Rf was carried out in 21 patients. In the 14 (remainders) was not carried out the technique by negative blockade in 7 patients, complete improvement in 4 and the 3 remainders because of patient refusal. After carrying out the technique of Rf the IN diminished in the first month to 4,1±2,8; to 3,4±2,6 at 3 months, to 4.1 at 6 months and to 4,3 ± 2,7 at year; being statistically significant in every moment of the study. The relief was complete in 3 patients, in 11 a more than 50% and the remainder was observed less than the 50%. The reduction of the medication was observed in 9 of the 20 treated patients. No adverse effects were observed in any case. Conclusions: Impar ganglion thermocoagulatión is an effective method for the treatment of intractable perineal chronic pain syndromes after failure of more conventional, less invasive therapies.

Pain animal models and electroacupuncture

Los modelos animales de dolor han permitido en las últimas décadas un salto en las investigaciones de su neurobiología, pero los sistemas biológicos no son exactos y hay múltiples factores que pueden determinar resultados contradictorios. Las dificultades se exacerban al diseñar modelos en los que se aplique la electroacupuntura, pues existe una variabilidad paramétrica para la liberación de mediadores, también para la respuesta de los sistemas bioquímicos manipulados en condiciones fisiológicas o patológicas, marcada influencia de la Analgesia Inducida por Estrés (SIA), entre otras. Nuestro propósito es analizar críticamente algunos experimentos recientes en este campo, de autores que han enfrentado estas dificultades y aún así, han aportado elementos importantes para el esclarecimiento de los mecanismos involucrados en la analgesia acupuntural.

Animal models of pain have permitted in the last decades important advances in neurobiologic research, but biological systems are not exact and there are múltiple factors that can lead to contradictory results. Those difficulties are exacerbated in models addressed to electroacupuncture treatment procedures, as a parametric variability exists for the liberation of mediators, also for the response of biochemical systems manipulated under physiologic or pathological conditions, among other the influence of the stress induced analgesia (SIA). Our purpose is to critically analyze some recent experiments in this field, from authors that have faced these difficulties and still have provided important elements for the clarification of the mechanisms involved in acupuncture analgesia.