Revista de la Sociedad Española del Dolor

Un nuevo impulso para la Revista de la Sociedad Española del Dolor

Limitaciones en el uso de opiáceos mayores en dolor crónico no oncológico: ¿"errare humanum est" o procrastinación médica?

Beliefs, attitudes and perceptions of physicians, pharmacists and patients regarding the evaluation and treatment of chronic nononcologic pain

Objetivo: conocer las actitudes, creencias, vivencias y opiniones acerca del dolor crónico no oncológico, desde la perspectiva de los profesionales de la salud (médicos y farmacéuticos de oficina de farmacia) y de los pacientes, para profundizar en sus actitudes frente a la elección y dispensación del analgésico, o el seguimiento terapéutico. Material y métodos: diseño: estudio descriptivo, transversal dirigido a 3 poblaciones; se han realizado 3 cuadernos de recogida de datos (CRD) comparables entre sí, y adaptados a cada subgrupo: 316 farmacéuticos y 838 pacientes fueron entrevistados por teléfono, mientras que 697 médicos de 5 especialidades cumplimentaron un CRD autoadministrado. Variables: sociodemográficas en cada grupo, descriptivas del dolor (prevalencia entre sus pacientes, características del dolor [localización, intensidad -escala visual analógica, EVA, de 0 "no dolor" a 10 "máximo dolor tolerable"-, frecuencia, duración, consecuencias y otras]), características acerca del tratamiento analgésico (objetivos, elección de fármacos, prescripción, información ofrecida y recibida, satisfacción y reticencias). Análisis de datos: se realizó un análisis descriptivo de las características de cada grupo, seguido de un análisis de diferencias intergrupo. Resultados: a) médicos: el 60% afirma medir habitualmente el dolor en la consulta, usando la EVA (68%) o escala verbal simple (EVS) (36%). El 47% de los pacientes atendidos semanalmente presenta dolor, de los cuales un 63% tiene dolor no controlado (EVA ≥ 4). El objetivo que persiguen con el tratamiento analgésico es mejorar la calidad de vida del paciente más que el alivio de dolor. Sólo se prescriben opiáceos mayores al 17%, con más frecuencia en las unidades del dolor (UD), donde atienden mayor proporción de pacientes con dolor crónico no oncológico y con intensidades mayores. En las UD son más conscientes de la repercusión del dolor sobre la cotidianeidad del paciente. Los rehabilitadores muestran mayores reticencias frente a los opiáceos, por sus efectos secundarios y la necesidad de recetas de estupefacientes; b) farmacéuticos: el 65% no muestra reticencias frente al uso de opiáceos mayores y el 63% tampoco cree que los pacientes las tengan. Consideran que los objetivos del tratamiento analgésico son el alivio del dolor hasta hacerlo tolerable y la consecución del dolor cero; c) pacientes: la intensidad del dolor declarada por el paciente difiere de la referida por su médico. Entre los pacientes un 87% declara que su médico le mide el dolor, el 6% con EVA y el 71% con EVS. El objetivo deseado del tratamiento analgésico es alcanzar un alivio tolerable. El 23% de los pacientes muestra reticencias hacia el uso de opiáceos, generalmente motivadas por los efectos secundarios y el riesgo de adicción. Conclusión: los resultados subrayan la naturaleza multifactorial del tratamiento del dolor. Esto obliga a diseñar intervenciones multifactoriales complejas para mejorar el tratamiento adecuado. Los factores que se deben considerar son la alta prevalencia de dolor no controlado, los bajos niveles de utilización de los opiáceos mayores, las discrepancias acerca de la frecuencia y la utilización sistemática de la valoración del dolor, así como las reticencias consecuencia de la falta de información y de barreras en aspectos como la prescripción de opiáceos mayores debido a la necesidad de receta de estupefacientes.

Aim: to identify patients', physicians' and pharmacists' attitudes, personal beliefs, experiences and opinions regarding chronic nononcological pain and to determine how these attitudes influence the choice and follow-up of analgesic strategies. Material and methods: design: we performed a descriptive, cross-sectional survey that included three distinct but comparable questionnaires for data collection, adapted to each subgroup: 316 pharmacists and 838 patients were interviewed by telephone, and 697 physicians from different specialties completed a self-administered questionnaire. The variables analyzed included sociodemographic data from each group, descriptive pain variables (prevalence of pain among their patients, pain characteristics [e.g. localization, intensity -visual-analog pain scale, VAS, from 0 "no pain" to 10 "maximum tolerable pain"- frequency, duration, consequences, among others]), and questions related to analgesic treatment (objectives, drug choice and prescription, information provided and received on analgesic drugs, and satisfaction and concerns). Data analysis consisted of a descriptive analysis of the characteristics of each group, followed by analysis of intergroup differences. Results: a) physicians: 60% reported that they usually assessed pain intensity in their patients, using VAS (68%) or verbal rating scales (VRS) (36%). Forty-seven percent of the patients attended weekly had pain, which was uncontrolled (VAS score ≥ 4 points) in 63%. The goal of treatment was to improve patients' quality of life rather than to relieve pain. Strong opioids were only prescribed in 17% of patients, mainly in pain treatment units (PTU), where most patients with chronic nononcologic pain and high-intensity pain were treated and where physicians were most concerned about the effects of pain on patients' daily lives. Rehabilitation physicians were more reluctant to use opioids because of their adverse effects and the need to use a special prescription form; b) pharmacists: 65% reported no reluctance to use strong opioids, and 63% believed that this attitude was shared by patients. Pharmacists believed that the goals of treatment were to achieve pain relief until pain was tolerable or absent; c) patients: patients' perceptions of pain intensity assessment differed from that of physicians, since 87% of patients reported that their physician measured pain at each visit, 6% with VAS and 71% with VRS. For patients, the goal of treatment was to achieve tolerable pain levels. Twenty-three percent were reluctant to use strong opioids due to their adverse effects and their fear of becoming addicts. Conclusion: the results of this study highlight the complex and multifactorial nature of pain treatment, requiring the design of improved intervention strategies. Factors to be considered are the high prevalence of uncontrolled pain, the low use of strong opioids, discrepancies in the frequency and methods used for systematic pain assessment, the existence of treatment concerns due to lack of information, and the perception that special regulation of opioids acts a barrier to their prescription.

Effects of the interchangeability of transdermal fentanyl products

Introducción: el uso de medicamentos genéricos es una práctica cada vez más frecuente, encaminada fundamentalmente al control del gasto sanitario. Los genéricos, al ser bioequivalentes con la marca original, en general son intercambiables. No obstante, hay excepciones con los medicamentos de margen terapéutico estrecho. En el caso de los opiáceos potentes, y concretamente del fentanilo transdérmico, se cuestiona la intercambiabilidad de la prescripción inicial por parte de otros médicos o farmacéuticos, ya que podría incidir en un cambio en la analgesia o en la aparición de efectos secundarios y modificar la seguridad del fármaco para un determinado paciente. Material y métodos: se han revisado las comunicaciones recibidas en nuestra unidad del dolor de pacientes previamente controlados con una marca específica de fentanilo (en todos los casos Durogesic®) que fueron cambiados a otra presentación de fentanilo transdérmico por un médico distinto al prescriptor inicial o en la propia oficina de farmacia. Resultados: en un período de 2 meses se recibieron 20 comunicaciones de pérdida o disminución de la analgesia o de la presencia de efectos secundarios, previamente inexistentes bajo el tratamiento con Durogesic®, tras el cambio por una especialidad genérica de fentanilo transdérmico Conclusión: sin entrar a discutir la política del uso de genéricos, consideramos que dada la potencia de fentanilo y los posibles cambios en la concentración plasmática al intercambiar una presentación por otra, la intercambiabilidad sólo debería realizarse bajo el control del médico que inició el tratamiento o por el médico responsable del paciente, al objeto de mantener la analgesia conseguida y evitar la aparición de efectos adversos.

Introduction: the use of generic drugs is becoming increasingly widespread, a practice mainly aimed at controlling health expenditure. Because generic drugs are bioequivalent with the original make, these products are generally interchangeable. Nevertheless, drugs with a narrow therapeutic margin are exceptions to this rule. In the case of potent opioids, and specifically, of transdermal fentanyl, the interchangeability of the initial prescription by other physicians or by pharmacists is questionable, since substitution could result in a change in analgesia or in the development of adverse effects, compromising the safety of the drug in individual patients. Material and methods: we reviewed the reports received in our pain unit of patients previously controlled with a specific brand of fentanyl (Durogesic® in all patients) who were switched to another brand of transdermal fentanyl by a physician other than the physician initially prescribing the drug or in the pharmacy. Results: in a 2-month period, we received 20 reports of loss of analgesic effect or of the presence of adverse effects, which were absent under Durogensic® treatment, after switching this brand for a generic transdermal fentanyl product. Conclusion: irrespective of the policy of generic drug use and given the potency of fentanyl and the possible changes in plasma concentration when one brand is changed to another, we believe that, to maintain analgesic effect and avoid the development of adverse effects, any change should be authorized by the physician originally prescribing the drug or by the physician responsible for the patient's care.

Ultrasound-guided interscalenic block: advantages in pediatrics

La anestesia locorregional es uno de los mejores métodos para el control y manejo del dolor intra y postoperatorio. En el paciente pediátrico este tipo de analgesia normalmente se realiza junto con anestesia general o sedación profunda, por la escasa o nula colaboración de los niños. Para la cirugía de hombro y antebrazo uno de los bloqueos periféricos más eficaces es el del plexo braquial por abordaje interescalénico, considerando siempre su elevada incidencia de complicaciones como la parálisis frénica ipsolateral, entre otras. Presentamos el caso de un niño de 13 años de edad propuesto para injerto de húmero de cadáver en miembro superior derecho. Un año antes se realizó resección de tumor refiriéndose un mal manejo del dolor postoperatorio con mórficos en PCA. Como técnica anestésica se realizó una anestesia general y, posteriormente, un bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica con ecografía y neuroestimulador, y posterior colocación de catéter para analgesia en el postoperatorio. Se administraron 10 ml de levobupivacaína al 0,5%, sin necesidad de más analgésicos suplementares durante las 6 h que duró la intervención quirúrgica. Al finalizar la cirugía el paciente fue extubado en quirófano objetivando ausencia de dolor, síndrome de Horner y parálisis diafragmática izquierda sin repercusión clínica. Durante las 24 h siguientes se administraron 10 ml/h de ropivacaína al 0,25% a través del catéter, y así se consiguió una analgesia excelente y sin necesidad de bolos a demanda de anestésico local. En conclusión, la anestesia locorregional aporta una adecuada analgesia peri y postoperatoria, disminuyendo la necesidad de analgésicos adyuvantes. La utilización de la ecografía en la realización del bloqueo interescalénico permite no sólo una disminución de las dosis necesarias de anestésico local, sino también una visualización directa en la zona de administración, por lo que podrá disminuir las complicaciones de este tipo de plexos.

One of the best methods to manage and control intra- and postoperative pain is regional anesthesia. In pediatric patients, this type of analgesia is normally applied with general anesthesia or deep sedation, due to poor or absent patient cooperation. For shoulder and arm surgery, because of the frequency of related complications such as ipsilateral phrenic paralysis, among other complications, one of the most effective peripheral blocks is the interscalenic brachial plexus block. We report the case of a 13-year-old boy who was a candidate for a cadaveric humerus graft in the right forelimb. Tumor resection had been performed 1 year previously with poor pain control with morphine using a patient-controlled analgesia delivery system. The anesthetic technique consisted of general anesthesia followed by interscalenic brachial plexus block with ultrasound-guidance and neurostimulation and subsequent catheter placement for postoperative analgesia. During the 6-hour intervention, 10 ml of levobupivacaine 0.5% was administered with no need for additional analgesics. After surgery, the patient was extubated in the operating room. The absence of pain, Horner syndrome and left diaphragmatic paralysis without clinical repercussions were noted. During the next 24 hours, 10 ml/h of ropivacaine 0.25% was administered via catheter, achieving excellent analgesia without the need for local anesthetic bolus on demand. In conclusion, regional anesthesia contributes to correct intra- and postoperative analgesia and reduces the need for additional analgesics. Ultrasound guidance in interscalenic block allows direct visualizations of the administration area and lowers the local anesthetic doses required, which may reduce complications in this kind of plexus.

Utility of Vimang^® formulations in patients with knee osteoarthrosis

La osteoartrosis (OA) es la forma más común de artropatía y su localización en la articulación de la rodilla tiene una gran frecuencia. Dentro del grupo de fármacos de acción lenta para su tratamiento se aceptan los antioxidantes por su efecto protector en la progresión de la enfermedad. El Vimang® es una marca comercial registrada que cubre varios tipos de formulaciones a partir del extracto de la corteza del árbol de mango con propiedades antioxidantes, analgésicas, antiinflamatorias e inmunomoduladoras. El objetivo del presente estudio fue determinar la actividad analgésica de las tabletas y crema Vimang® en pacientes portadores de OA de rodilla y la posible mejoría de la capacidad funcional postratamiento. De igual manera, caracterizar mediante ultrasonografía los efectos del Vimang® en la inflamación sinovial (efusión y proliferación) que se asocia a la entidad. Se estudiaron 10 pacientes del Hogar Santovenia con diagnóstico clínico de imagen de OA de rodilla. Sus puntuaciones diarias medias de dolor estaban comprendidas entre 4 o superiores la semana previa al inicio del tratamiento, según una escala de Likert de 11 puntos. Se aplicó el índice de capacidad funcional de WOMAC (The Westerm Ontario and Mc Master Universities Osteoarthritis Index) en la consulta inicial y al concluir el estudio. De igual manera, se realizó ultrasonido de partes blandas de ambas rodillas (equipo ALOKA 1100 con transductor de 7,5 mHz). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 3 grupos (grupo Vimang tabletas 900 mg/día [n = 4], grupo Vimang tabletas 1.800 mg/día [n = 3] y grupo Vimang tabletas 900 mg/día + crema Vimang 1,2% [n = 3]). La administración de las tabletas se repartió en 3 tomas cada 8 h y la crema se aplicó 3 veces al día con el mismo intervalo en la rodilla afectada. La extensión del tratamiento en este estudio fue de 3 meses. Todos los pacientes mostraron analgesia satisfactoria a partir de los 15-21 días hasta los 3 meses. Este efecto se relaciona, al menos en parte, con la disminución de la efusión sinovial que se observó en la mayoría de las articula-ciones afectadas, pero fue independiente de la disminución del grosor de la sinovial constatada por ultrasonografía. Se observaron ambos efectos, promoción e inhibición de la proliferación sinovial, independientemente de la analgesia. La inhibición de la prolife-ración de la membrana sinovial con respecto a los valores iniciales sólo fue signifi cativa en el grupo Vimang 900. Los 10 pacientes mejoraron su calidad de vida en relación con el alivio del dolor y el aumento de la capacidad funcional según el índice de WOMAC.

Osteoarthrosis (OA) is the most common form of arthritis and localization in the knee is common. Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis include antioxidant agents as possible modifiers of disease progression. Vimang is a registered brand name that covers several formulations of Mangifera indica L., used for its antioxidant, antiinfl ammatory, analgesic and immunomodulatory properties. The aim of the present study was to determine the analgesic activity of Vimang tablets and cream in patients with knee OA and identify possible posttreatment functional improvement. A further aim was to characterize the effects of Vimang on the synovial infl ammation (effusion and proliferation) associated with this entity using ultrasonography. Ten patients from Hogar Santovenia with a clinical-radiological diagnosis of knee OA were studied. Mean daily pain scores on an 11-point Likert scale were 4 or higher in the week prior to treatment initiation. The Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) Osteoarthritis Index was evaluated in the initial consultation and at the end of the study. Ultrasonographic examination (ALOKA device 1100 with a 7.5 mHz transducer) of the soft tissue of both knees was performed. The patients were randomly assigned to three groups. Group 1 (n = 3) received a daily dose of 1,800 mg/day (tablets), group 2 (n = 4) received 900 mg/day (tablets) and group 3 (n = 3) received a combination of tablets 900 mg/day and Vimang cream 1.2%. The tables were administered in three daily doses every 8 hours and the cream was applied three times per day every 8 hours on the affected knee. Treatment duration was 3 months. Satisfactory analgesia was achieved in all patients from days 15-21 until 3 months. This effect was at least partly related to the decrease in synovial effusion observed in most affected joints and was independent of the reduction in synovial thickness observed on ultrasound. Both effects, the increase and decrease in synovial thickness, were independent of the analgesia. The inhibition of synovial membrane proliferation compared with initial values was signifi cant only in group 2. Quality of life improved in all patients, due to pain relief and the increase in functional capacity as measured by the WOMAC index.

Ultrasound-guided continuous sciatic nerve block with stimulating catheter for the treatment of phantom limb pain

Los bloqueos nerviosos periféricos pueden ser una alternativa a la analgesia intravenosa y epidural en el tratamiento del miembro fantasma doloroso. La dificultad en la localización del nervio ciático mediante neuroestimulación en pacientes con arteriopatía periférica y neuropatía puede verse aumentada por el hecho de presentar una amputación del miembro inferior, que imposibilita la observación de una respuesta motora en el pie coincidiendo con la localización del nervio. En estos casos, la ecografía puede convertirse en una técnica de localización nerviosa determinante del éxito de la analgesia ya que permite la identificación del nervio, así como la visualización en tiempo real de la posición relativa de la aguja y catéter respecto al nervio y la difusión del anestésico local administrado. Se presenta el caso de un paciente con miembro fantasma doloroso resistente al tratamiento convencional que se controló con un bloqueo ciático continuo con catéter estimulador guiado con ecografía.

Peripheral nerve blocks can be an alternative to intravenous and epidural analgesia in the treatment of phantom limb pain. The difficulty of localizing the sciatic nerve through neurostimulation in patients with peripheral arteriopathy and neuropathy can be increased by lower limb amputation, making it impossible to observe a motor response in the foot coinciding with localization of the nerve. In these cases, ultrasonography can become a technique for nerve localization and determine the success of analgesic strategy, since it allows nerve identification, as well as visualization in real time of the relative position of the needle and catheter with respect to the nerve and the diffusion of the local anesthetic administered. We report the case of a patient with phantom limb pain refractory to conventional treatment, in whom pain control was achieved by ultrasound-guided continuous sciatic block with stimulating catheter.

Chronic lumbar and sciatic pain: Are we using opioids correctly? Spinal surgery vs morphine in the elderly

La literatura especializada está enviando señales de alarma que se extienden por diferentes organizaciones relacionadas con el estudio y tratamiento del dolor no oncológico y, concretamente, con el manejo farmacológico a largo plazo del dolor de origen lumbar. En este artículo de opinión se intenta llamar la atención acerca de los problemas derivados del uso de los opiáceos potentes a largo plazo para controlar el dolor persistente por enfermedad degenerativa lumbar así como estudiar las relaciones entre la medicación opiácea y la cirugía en este tipo de patología. Las unidades encargadas de realizar este tipo de cirugía en el paciente mayor, por ahora, parece que, en general, no han aceptado o no son muy proclives a la utilización de las técnicas mínimamente invasivas para la cirugía de la columna, obligando a muchos pacientes mayores a someterse a tratamientos prolongados con opiáceos potentes. Publicaciones recientes nos alertan del riesgo de adicción de un tratamiento prolongado con opiáceos, el cual oscila entre el 5-24%. Hay un claro riesgo para los pacientes, para la sociedad en general y para los médicos. Las visitas a los servicios de urgencia relacionadas con el uso del fentanilo han aumentado 50 veces entre los años 1994 y 2002. Se han detectado fallos en los profesionales sanitarios para mantenerse al día en el conocimiento y en el desarrollo de las habilidades precisas para ofrecer buenos tratamientos a sus pacientes (culpabilidad de la ignorancia). Los opiáceos pueden activar mecanismos neurofisiológicos pronociceptivos creando una situación de aumento de sensibilidad al dolor, que ha pasado a denominarse hiperalgesia inducida por opiáceos (HIO). Es muy probable que la disminución en la eficacia analgésica a largo plazo se deba a un fenómeno de HIO. Entre el 18 y el 41% de los pacientes puede estar cayendo en abuso de estos medicamentos. Se ha detectado un incremento del 91,2% en las muertes asociadas con intoxicación con opiáceos entre los años 1999-2002 en Estados Unidos. Debería estudiarse en profundidad la relación entre los cambios plásticos de las estructuras cerebrales y los mecanismos neurofisiológicos y neuroquímicos de la transmisión nocipceptiva con relación al uso crónico de opiáceos. Se habla ya de que "la medicina está volando a ciegas" en la prescripción de opiáceos para el manejo a largo plazo del dolor lumbar de origen osteomuscular. En el campo de la instrumentación quirúrgica, como en el mercado de medicamentos analgésicos, se ha introducido la desconfianza en los resultados publicados. Hay suficientes razones científicas básicas y clínicas que cuestionan profundamente el empleo a largo plazo de los opiáceos potentes para el control del dolor lumbar no oncológico. La formulación de protocolos y guías clínicas compartidas por profesionales de asistencia primaria y asistencia especializada (gestión por procesos), permitiría alcanzar un mejor manejo y control de este tipo de dolor. No debe persistir la situación actual de descontrol en la decisión de realizar o no una cirugía de columna en un paciente mayor o muy mayor sólo por razones de edad, y colocarlo ante un panorama de morfina a demanda. Solamente por razones económicas es inadmisible y las razones médicas parecen inapelables.

The specialist literature is sending out alarm signals spread by different organizations related to the study and treatment of noncancer pain and, specifically, the long-term pharmacological management of low back pain. The present article aims to draw attention to the problems resulting from the long-term use of potent opiates to control persistent pain due to degenerative lumbar disease, as well as to study the relationship between opiate medication and surgery in this type of disorder. To date, the units responsible for performing this type of surgery in the elderly generally seem not to accept, or to be reluctant to use, minimally-invasive techniques for spinal surgery, thus obliging many patients to undergo protracted treatment with potent opiates. Recent publications have alerted us to the risk of addiction resulting from prolonged opiate treatment, the frequency of addiction varying between 5 and 24%. Clearly, there is a risk to patients, society in general and physicians. Visits to the hospital emergency departments due to fentanyl abuse increased 50-fold between 1994 and 2002. Not all healthcare professionals keep their knowledge up-to-date and develop the skills required to provide effective treatment (guilty of ignorance). Opiates can activate neurophysiological pronociceptor mechanisms, creating a situation of increased pain sensitivity, which has been described as opiate-induced hypersensitivity (OIH). The long-term decrease in analgesic efficacy is most probably related to OIH; between 18% and 41% of patients may abuse these medications. Between 1999 and 2002, the number of deaths associated with opiate intoxication increased by 91.2% in the USA. There is a need for more in-depth studies on the relationship between cerebral structural changes and the neuro-physiological / neurochemical mechanisms of nociceptor transmission in relation to chronic opiate use. There is talk of "medicine flying blind" in the prescription of opiates for the long-term management of lumbar pain of musculo-skeletal origin. Recently, in the field of surgical instrumentation, as well as in the market of analgesic medication, there has been a certain distrust of the results of published studies. There are sufficient scientific reasons, both basic and clinical, to seriously question the long-term use of potent opiates for the control of noncancer low back pain. The guidelines and protocols developed by primary and specialist care professionals (management by processes) encourages better management and control of this type of pain. There is no need to continue with the current situation of opting out of spinal surgery in the old or very old merely because of age and of introducing the patient to an environment of morphine-on-demand. Purely economic reasons are inadmissible and the clinical reasons are unappealing.

Archimedes Pharma announces first positive phase III clinical trial results for NasalFent^®