Revista de la Sociedad Española del Dolor

Dolor y déficits neurológicos tras procedimientos anestésicos espinales

Acreditación de la RESED

Comparación de la eficacia en el alivio de dolor neuropático crónico agudizado con oxicodona más lidocaína intravenosas frente a tramadol más lidocaína intravenosas

Objetivo: Se evaluó la eficacia de oxicodona más lidocaína en comparación con tramadol más lidocaína por vía intravenosa en el alivio del dolor neuropático crónico agudizado. Material y métodos: Previa aprobación por el comité de ética del Hospital General de México (núm. DIC/08/203/03/070) se realizó, en la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos, un ensayo clínico controlado de tipo experimental, prospectivo, comparativo, longitudinal y aleatorizado, que incluyó a 27 pacientes con diagnóstico de dolor espontáneo de tipo neuropático crónico agudizado, moderado a severo, de cualquier etiología, al menos 1 mes de evolución con escala visual analógica (EVA) > 4, sin criterios de exclusión, los cuales se distribuyeron en 2 grupos: grupo de estudio u oxicodona (10 mg) más lidocaína (3 mg/kg) en perfusión continua (n = 14), y grupo control o tramadol (100 mg) más lidocaína (3 mg/kg) en perfusión continua (n = 13). Se evaluaron las variables demográficas, características del dolor, categoría diagnostica, EVA para dolor espontáneo, alodinia táctil, alodinia al frío e hiperalgesia, así como grado de sedación, efectos secundarios, satisfacción a tratamiento y parámetros cardiovasculares. El análisis estadístico se llevó a cabo por medio de la prueba de χ² y U de Mann-Whitney a través del programa SPSS versión 11. Resultados: Se observaron cambios significativos (p < 0,05) en los pacientes manejados con oxicodona más lidocaína en perfusión continua con relación a dolor espontáneo en los momentos 7 y 8 del estudio, así como cambios en las cifras de presión arterial diastólica únicamente en el momento 8 (p < 0,001). No se reportaron cambios notables en el nivel de sedación de los pacientes, incidencia de efectos secundarios y satisfacción con el tratamiento. No se observaron cambios considerables en las variables de frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica en ambos grupos durante las fases del estudio realizado (p > 0,05). Conclusiones: Oxicodona más lidocaína en perfusión continua, mostró seguridad por su estabilidad cardiovascular con efectos analgésicos en el alivio del dolor neuropático crónico agudizado en comparación con el grupo control. Se requiere un mayor número de pacientes para validar los resultados obtenidos.

Objective: We evaluated the efficiency of oxycodone plus lidocaine in comparison with tramadol plus lidocaine in continuous infusion in relieving acute neuropathic pain. Material and methods: Approval was granted by the local ethics committee of the General Hospital of Mexico (Num DIC/08/203/03/070) to perform a prospective, longitudinal, randomized, experimental clinical trial at the pain clinic and palliative care center. Twenty-seven patients with a diagnosis of moderate-to-severe spontaneous acute neuropathic pain of any cause with onset at least 1 month previously, visual analogue scale of four or more, and no exclusion criteria were distributed in two groups: a study group (n = 14) which received oxycodone (10 mg) plus lidocaine (3 mg per kg) in continuous infusion and a control group (n = 13) which received tramadol (100 mg) plus lidocaine (3 mg per kg) in continuous infusion. Demographic variables, pain characteristics, diagnostic category, visual analogue scale for spontaneous pain, tactile allodynia, cold allodynia and hyperalgesia, level of sedation, adverse effects, treatment satisfaction and cardiovascular parameters were evaluated. The statistical analysis was performed with the Chi-squared test and the Mann-Whitney U-test using the SPSS version 11 statistical package. Results: The group treated with continuous infusion of oxycodone plus lidocaine showed significant changes in spontaneous pain at phases 7 and 8 of the study (p < 0.05). Significant changes were also found in diastolic blood pressure at phase 8 (p < 0.001). No significant changes were found in the level of sedation, the incidence of adverse effects or treatment satisfaction. No significant changes were found in heart rate or blood pressure in either of the two groups during the distinct study phases (p > 0.05). Conclusions: Continuous infusion of oxycodone plus lidocaine was safe, as demonstrated by cardiovascular stability, and had analgesic effects in relieving acute neuropathic pain compared with the control group. Further studies with a larger number of patients are required to validate these results.

El dolor en los pacientes hospitalizados: estudio transversal de la información, la evaluación y el tratamiento

Objetivo: Para proponer e implementar acciones de mejora en el manejo del control del dolor en los centros hospitalarios del IMAS (Institut Municipal d'Assitència Sanitaria), la Comisión de Evaluación y Tratamiento del Dolor, elaboró un cuestionario dirigido a los pacientes ingresados en sus centros, que complementó un estudio previo destinado a conocer la opinión y la actitud de los profesionales hospitalarios. Material y métodos: Estudio transversal realizado mediante encuesta de opinión y revisión de historia clínica. Las preguntas se agruparon en 5 categorías: información recibida acerca de la importancia de manifestar y tratar su dolor; métodos utilizados en su evaluación; repercusión en las actividades de la vida diaria hospitalaria; tratamiento aplicado, y satisfacción con el proceso de la gestión del dolor. Se incluyeron 325 entrevistas realizadas a pacientes adultos con ingreso superior a 48 h, se excluyeron los que presentaban dificultad de comunicación y los ingresados en psiquiatría en los que su médico no consideró oportuna la entrevista. La selección de camas fue aleatoria y el cálculo de la muestra se realizó estratificado por centro y áreas (agudos médicos, agudos quirúrgicos, larga estancia y psiquiatría). Se realizó un análisis descriptivo. Resultados: Un 42,2% de los pacientes refirió no haber recibido ningún tipo de información acerca de la importancia de manifestar su dolor. A un 62,8% se le había preguntado sobre la intensidad de su dolor, siendo el método más utilizado una escala categórica (48,5%), seguido de la escala verbal numérica (35,8%). Un 76,9% de los pacientes había presentado algún tipo de dolor durante su ingreso, y de éstos un 22% no había solicitado atención por dicho motivo. Globalmente, un 85,8% consideró que se le había prestado suficiente atención a su dolor. El 33,3% de los pacientes refi rió bastante o mucha limitación en las actividades de la vida diaria hospitalaria por dolor. La pauta analgésica más prescrita fue la fija sin rescate (31,1%). El grado de satisfacción fue elevado: 76,9% con la atención recibida y 75,1% con los tratamientos aplicados. Conclusiones: Debe mejorarse el proceso de gestión del dolor de nuestros centros, aumentando tanto la información como la evaluación sistemática del dolor. Es necesaria la elaboración de protocolos adaptados a cada área. El grado de satisfacción de los pacientes no es un buen indicador de calidad del proceso de gestión del dolor.

Objective: To propose and implement strategies to improve pain management in hospitals belonging to the Municipal Institute of Healthcare (Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria, Barcelona, Spain), the Committee for Pain Evaluation and Treatment developed a questionnaire to be used in patients admitted to these centers to complement a previous survey of opinions and attitudes among hospital staff. Material and methods: We performed a cross-sectional opinion survey and review of medical records. The questions were grouped into five categories: information given to the patient on the importance of reporting and treating pain, the methods used to assess pain, the effect on activities of daily living during hospitalization, the treatment applied and satisfaction with pain management. A total of 325 adult patients hospitalized for more than 48 hours were surveyed. Patients with communication difficulties were excluded, as were psychiatric patients if the treating physician considered participation inappropriate. Patients were selected randomly. In the calculation of sample size, stratification was by hospital and patient type (acutely ill medical or surgical patients, long-stay patients and psychiatric patients). Descriptive statistics were compiled. Results: No information about the importance of reporting pain was received by 42.2% of the patients; 62.8% had been asked about pain intensity, the most frequent method used being a categorical scale (48.5%), followed by a verbal-numerical scale (35.8%). Most patients (76.9%) experienced some type of pain during admission; of these, 22% did not seek help for pain management. Overall, 85.8% of the patients felt that their pain had received sufficient attention, while 33.3% reported moderate or considerable limitation of daily activities due to pain while in hospital. The analgesia protocol prescribed in the largest proportion of the sample (31.1%) was a fixed-dose without rescue medication (31.1%). Satisfaction was high, with 76.9% of the patients being satisfied with the care received and 75.1% with the treatments used. Conclusions: Pain management in our centers should be improved by increasing the information given to patients and providing systematic pain evaluation. Protocols adapted to the needs of each department should be designed. Patient satisfaction is not an accurate indicator of the quality of pain management.

Valoración de factores sociales y clínicos en el síndrome de fibromialgia

Introducción: La depresión y la ansiedad son estados afectivos negativos que con frecuencia se asocian con el dolor crónico. Por el contrario, factores psicosociales como el apoyo social influyen en la percepción de dolor y contribuyen al bienestar del paciente con dolor crónico. Objetivos: Valorar el tipo de terapia que recibe y el apoyo social que percibe de su entorno el paciente con síndrome de fibromialgia (SFM) y determinar su relación con sus índices de depresión y de ansiedad. Material y métodos: Se han recabado datos de 229 pacientes de SFM mediante un cuestionario autoaplicado que ha incluido los aspectos más preocupantes de la enfermedad, el efecto de las terapias empleadas, la satisfacción con la atención sanitaria recibida, la percepción de apoyo social, así como índices de ansiedad y de depresión. Resultados y conclusiones: Las personas que han valorado más positivamente el apoyo de su entorno social y familiar demuestran mayor protección frente al estrés psicológico en términos de ansiedad y depresión. La intervención sobre el apoyo del entorno inmediato del paciente con SFM podría contribuir a la reducción del dolor reduciendo los niveles de ansiedad y de depresión.

Introduction: Depression and anxiety are negative affective states that are often associated with chronic pain. In contrast, psychosocial factors such as social support influence pain perception and may contribute to the well being of chronic pain patients. Objectives: To evaluate the therapies received by patients with fibromyalgia syndrome (FMS) and perceived social support, as well their relationship with indexes of depression and anxiety in this population. Material and methods: Data from 229 patients with FMS were collected by means of a self-applied questionnaire, which included items on the most distressing aspects of the syndrome, the effectiveness of attempted therapies, satisfaction with the healthcare received, and perceived social support. Anxiety and depression indices were also obtained. Results and conclusions: Lower psychological distress and anxiety and depression indices were found in FMS patients who rated their perception of support from their close social network most positively. Interventions to improve perceived social support may contribute to pain relief in patients with FMS by lowering anxiety and depression.

Déficits neurológicos y aracnoiditis secundarios a anestesia neuroaxial: rol de parestesias, punciones durales, anestésicos locales y género: Protocolo para su tratamiento

Introducción: De las complicaciones de la anestesia neuroaxial, la aracnoiditis y el déficit neurológico representan uno de los problemas más serios a los que pueda enfrentarse el anestesiólogo, aun cuando la frecuencia real es desconocida las consecuencias funcionales para los pacientes y legales para el médico son devastadoras, debido principalmente al hecho que la mayor parte de los pacientes no son tratados con oportunidad y las probabilidades de un desenlace catastrófico aumentan. Material y método: Revisión de casos. Resultados: Se presenta una serie de casos en los que se analizan los factores que posiblemente influyeron en la presencia de las complicaciones, los tratamientos empleados y su eficacia para disminuir la incapacidad remanente y lograr su recuperación, así como el resultado de aplicarlo oportunamente. Discusión: Es necesario reconocer que una vez que estas complicaciones se presentan, el objetivo principal es iniciar un plan terapéutico que evite o disminuya las secuelas permanentes, para lo cual se requiere iniciar inmediatamente un tratamiento específico que permita la pronta recuperación de la función; sin embargo, en la actualidad, aún no hay un protocolo de tratamiento que haya demostrado ser eficaz en la disminución de las secuelas.

Introduction: Among the complications of neuroaxial anesthesia, arachnoiditis and neurological deficit represent one of the most serious problems that anesthesiologists can face. Although the real frequency of this complication is unknown, the functional consequences for the patient and legal repercussions for the physician are devastating, mainly because most patients are not treated in a timely fashion, increasing the probability of a catastrophic outcome. Methods: Case review. Results: We reviewed a series of cases and analyzed the factors that possibly influenced the presence of complications, the treatments used and their effectiveness in reducing permanent disability and in achieving recovery, as well as the results of their timely application. Discussion: Once these complications appear, the primary objective is to initiate a therapeutic plan that avoids or reduces permanent sequels. To do this, specific treatment that allows functional recovery must be started immediately. However, currently there is no treatment protocol with demonstrated effectiveness in reducing sequels.

Prevalencia de dolor en pacientes geriátricos institucionalizados

Objetivo: Valorar la presencia de dolor en población geriátrica institucionalizada. Material y método: Estudio descriptivo, transversal, que determina la prevalencia y características del dolor en el medio residencial en pacientes sin deterioro cognitivo y en aquellos con demencia, a través de la escala observacional PAINAD. Resultados: Residencia de 187 residentes con una edad media de 84 años, siendo un 74% mujeres, con una dependencia severa en un 40% de éstos, con una prevalencia de demencia en el 64% de los residentes. La prevalencia de dolor es del 61%, principalmente nociceptivo somático con relación a patologías osteoarticulares, en un 64% es diario y en un 29% de intensidad severa. La escala de valoración de la intensidad más cumplimentada es la escala numérica del dolor. Hay correlación entre la presencia de dolor y la capacidad funcional como con el nivel de ansiedad. Los pacientes con demencia, en un 22% presenta puntuaciones > 4 en la escala PAINAD, objetivándose correlación entre la presencia de dolor con la capacidad funcional, estado afectivo y conductual, y hay correlación baja (r: 0.24) entre los trastornos de conducta y la presencia de dolor. Conclusiones: La detección sistemática y estructurada del dolor en pacientes geriátricos debe constituir un requisito básico de atención dada su prevalencia para alcanzar de forma real una adecuada calidad de vida y de cuidado en dicha población.

Objective: To assess the presence of pain among elderly residents in care homes. Material and method: We performed a descriptive cross sectional study to establish the prevalence and characteristics of pain in residents of a care home without cognitive impairment and in those with dementia using the observational Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Results: The evaluation was performed in a care home with 187 residents with a mean age of 84 years. Seventy-four percent were women, 40% had high dependency and the prevalence of dementia was 64%. The prevalence of pain was 61%, mainly nociceptive and somatic pain related to osteoarticular disease. Daily pain was experienced by 64% and severe pain by 29%. The most frequently used pain intensity evaluation scale was the numerical pain scale. There was some correlation between the presence of pain and functional capacity and anxiety. Twenty-two percent of patients with dementia scored more than 4 points on the PAINAD scale and a correlation was found between the presence of pain and functional capacity and emotional and behavioral states. A low correlation (r: 0.24) was found between behavior disorders and the presence of pain. Conclusions: Given the high prevalence of pain in elderly residents of care homes, systematic and structured pain detection may be a basic requirement to achieve adequate quality of life and quality of care in this setting.

Revisión del tratamiento con corticoides en el dolor de espalda según la medicina basada en la evidencia

Objetivo: Evaluar la efectividad de la infiltración con corticoides asociados o no a los anestésicos locales por vía epidural cervical, torácica, lumbar, caudal, en las facetas y ramas espinales cervicales, torácicas, lumbares y sacras, así como en la articulación sacroilíaca, en el tratamiento del dolor de espalda, y extremidades superiores e inferiores. Material y métodos: Los términos que se utilizaron para la búsqueda de la información fueron: "epidural steroid injections o blocks", "caudal injections o blocks", "selective nerve root injections o blocks", "transforaminal injections o blocks", "facet injections o blocks", "medial nerve blocks" y "low back pain". Se realizó una búsqueda en: Trip Database, SUMSearch, National Guidelines Clearinghouse, Cochrane y centros elaboradores de guías de práctica clínica. Se aceptaron guías de práctica clínica con niveles de evidencia, revisiones sistemáticas, estudios metaanálisis y referencias cruzadas entre las publicaciones revisadas en español e inglés desde 1979 hasta 2009. Resultados: En la revisión se seleccionaron 5 guías de práctica clínica y 9 revisiones sistemáticas. De su análisis se desprende la recomendación de no realizar la infiltración intradiscal en el tratamiento de la lumbalgia crónica. La evidencia de la infiltración de la rama medial lumbar, cervical y torácica en el tratamiento de la lumbalgia, cervicalgia y dorsalgia es moderada a corto y a largo plazo. La evidencia de la infiltración intraarticular sacroilíaca es limitada. La infiltración epidural interlaminar cervical tiene un efecto significativo en el alivio del dolor crónico intratable de origen cervical y proporciona un alivio prolongado. La infiltración epidural lumbar interlaminar con corticoides, sin fluoroscopia, tienen un nivel de evidencia (NE) II-2 y un NE II en el alivio a largo plazo. La infiltración epidural transforaminal con corticoides es eficaz en el síndrome poslaminectomía (NE IV). A nivel cervical, la mejoría del dolor radicular tiene una evidencia moderada a corto y largo plazo. La infiltración epidural transforaminal tiene un efecto significativo en el alivio de la lumbalgia crónica y el dolor radicular lumbar con un NE II-1 a corto plazo y NE II-2 a largo plazo, con una fuerte recomendación 1C. La infiltración epidural caudal con corticoides fue eficaz a corto plazo (NE II) y proporcionó alivio a largo plazo (NE III). Hubo alivio del dolor en la lumbalgia poslaminectomía y en la estenosis de canal (NE IV). Conclusiones: La utilización de corticoides asociados o no a anestésicos locales tiene diferente efectividad, nivel de evidencia y recomendación, según la técnica realizada. La infiltración de las ramas mediales espinales se ha mostrado más efectiva que la infiltración de las articulaciones facetarias. La infiltración epidural con corticoides se ha mostrado efectiva en el tratamiento del dolor de espalda por sus diferentes accesos, interlaminar, transforaminal y caudal, respetando sus indicaciones y la selección adecuada de los pacientes. La técnica menos efectiva de las revisadas ha sido la infiltración intradiscal con corticoides. Se recomienda la administración del corticoide lo más próximo posible al lugar de la lesión y la utilización de la visión radiológica para la realización de las diferentes técnicas, incluida la epidural.

Objective: To evaluate the effectiveness of steroid injections associated or not with local anesthesia via the cervical, thoracic, lumbar or caudal epidural routes in cervical, thoracic, lumbar and sacral facet joints and spinal branches, as well as in the sacroiliac joint, in the treatment of back and upper and lower extremity pain. Material and methods: The following terms were used for the search: "epidural steroid injections or blocks", "caudal injections or blocks", "selective nerve root injections or blocks", "transforaminal injections or blocks", "facet injections or blocks", "medial nerve blocks" and "low back pain". The search was performed in the Trip Database, SUMSearch, National Guidelines Clearinghouse, Cochrane and centers drawing up clinical practice guidelines. Clinical practice guidelines with levels of evidence, systematic reviews, meta-analyses and cross references among publications reviewed in Spanish or English from 1979 to 2009 were accepted. Results: Five clinical practice guidelines and nine systematic reviews were selected. Analysis of these articles indicated that intradiscal injections cannot be recommended in the treatment of chronic low back pain. The evidence on lumbar, cervical and thoracic medial branch injection in the treatment of lumbar, cervical and dorsal back pain is moderate for short- and long-term improvement. The evidence for sacroiliac joint injection is limited. Cervical interlaminar epidural injection provides significant and prolonged relief in chronic intractable cervical pain. There is level II-2 evidence for lumbar interlaminar epidural steroid injection, without fluoroscopy, in providing short-term relief and level II evidence for long-term relief. Transforaminal epidural steroid injection is effective in postlaminectomy syndrome (level IV evidence). There is moderate evidence for short- and long-term improvement in cervical radicular pain. Transforaminal epidural injection provides significant relief in chronic low back pain and radicular lumbar pain with level II-1 evidence for short-term improvement and level II-2 evidence for long-term improvement, with strong level 1C recommendation. Caudal epidural steroid injection was effective in producing short-term improvement (level II evidence) as well as long-term relief (level III evidence). Pain relief was achieved in postlaminectomy low back pain and spinal canal stenosis (level IV evidence). Conclusions: There are differences in the effectiveness, level of evidence and grade of recommendation for steroid use, associated or not with local anesthetics, according to the technique performed. Medial branch injection is more effective than facet joint injection. Epidural steroid injection is effective in back pain due to the different routes of access (interlaminar, transforaminal and caudal) when appropriately indicated and administered in well-selected patients. The most effective technique among those reviewed was intradiscal steroid injection. We recommend steroid administration as close as possible to the site of the lesion and the use of radiological vision to perform the distinct techniques, including epidural procedures.