Revista de la Sociedad Española del Dolor

Percutaneous epidural lysis of adhesions

The validation of a pain assessment scale for non communative patiens: Spanish version of the Abbey scale

Objetivo: El dolor en pacientes no comunicativos es un problema clínico a resolver. En nuestro país, no disponemos de momento, de un método validado al castellano para paliar el problema, por lo que nos propusimos hacerlo validando la escala Abbey. Pacientes y métodos: Incluimos a aquellos pacientes mayores de 60 años, no comunicativos, de ambos sexos, y excluimos a aquellos con un estado febril o con diagnóstico de cáncer, traumatismo cráneo-encefálico, coma neurológico y a todo paciente que podía responder verbalmente a la pregunta de si "tiene usted dolor", que ingresaron a lo largo de un año en la unidad geriátrica de un hospital general. Al ingreso se aplicaron el MiniMental, la escala Reisburg (Global Deterioration Scale) y la versión española de la escala Abbey, a cada paciente que cumplía los criterios de inclusión. En aquellos pacientes con un dolor potencial, se hizo un seguimiento cada 24 h tras aplicar analgésicos con pauta horaria, según la escalera analgésica de la OMS, hasta la remisión del dolor. Tratamiento estadístico: Propiedades psicométricos de fiabilidad; alfa-cronbach, concordancia interobservador (I:Kappa) e intraobservador (ICC). Propiedades psicométricos de validez; validez predictiva para un punto de corte de tres (curva ROC, especificidad y sensibilidad, I.Youden); validez concordante entre las puntuaciones de la escala y la impresión holística del investigador (coeficiente de correlación de Spearman), y la sensibilidad al cambio (test Wilcoxon). Estudio descriptivo de las variables de la muestra. Resultados: Se recogieron datos de un total de 119 pacientes no verbales de ambos sexos con una edad de 80 ± 0,7 años; el 48% procedía de residencia y un 75% sufría demencia avanzada. El 36% de los pacientes al ingreso tomaban analgésicos. Tras aplicar la escala detectamos 44 pacientes con un dolor potencial que fue resuelto con la pauta analgésica. Los valores para la consistencia interna (α Cronbach = 0,71); concordancia intraobservador (ICC = 0,77) e interobservador (i. kappa = 0,65); sensibilidad al cambio (Z = 5,35); y valor predictivo (curva ROC= 0,94) fueron satisfactorios. La correlación entre la impresión holística del observador y la escala fue altamente significativa (r = 0,78, p < 0,001). Conclusión: A la vista de los aceptables resultados obtenidos proponemos a la escala Abbey en versión al castellano como método fácil, sencillo y confiable para detectar dolor en pacientes españoles no comunicativos.

Objective: The validation of a pain assessment scale for non communicative Spanish patients: Spanish version of the Abbey scale. Patients and methods: Geriatric unit in the hospital setting included all non-communicative patients over 60 years, with the exclusion of those who had respiratory failure, cerebral coma, severe brain trauma, or taking palliative oncological treatment. Variables: age, sex, carer, reason for admission, diagnosis, treatment, scale scores. Patients were evaluated using the Abbey scale for the detection of pain, Mini-Mental for evaluation of cognitive impairment, and the Global Deterioration Scale. When pain was detected it was treated with round the clock analgesics, and the patient was evaluated at 24 hour intervals, until pain was controlled, scale scores were noted each time. Statistical Analyses: Descriptive study of the variables tested. Psychometric properties: Reliability: Intrarater (ICC- intraclass correlation coefficient), Inter-rater (Kappa) and the internal consistency of the scale was measured using α-Cronbach. Validity: predictive validity was measured using ROC curve analysis, concurrent validity (Spearman) and sensitivity to change (Wilcoxon). Results: Data was collected from 119 non communicative patients; 71 (59.7%) women, mean age 81.62 ± 0.716. Pain was detected in 44 patients (37.8%). Reliability: ICC (intrarater) = 0.77; kappa (inter-rater) = 0.65 and α-cronbach (internal consistency) = 0.71. Validity: concurrent validity with the holistic impression of the examiner Pearson coefficient (r = 0.82, p = 0.001). Predictive Validity (ROC curve analysis) for a cut off score of 3; Specifity 100% and sensitivity 95.6% (Youden's Index 0.96). Sensitivity to change was of statistical significance Z = 5.35. Conclusions: Although results were moderate, findings show evidence of reliability and validity of the Spanish version of the Abbey scale.

Treament of refractory epicondilitis with botulin neurotoxin type A free of protein complex

Introducción: La epicondilitis o "codo de tenista" es un cuadro que se caracteriza por dolor en la inserción proximal del músculo extensor radial corto del carpo. El tratamiento de este cuadro clásicamente se ha basado en fisioterapia e infiltración con corticoides, así como el uso de ortesis. La cirugía se recomienda cuando las estrategias conservadoras no controlan los síntomas después de 6-12 meses de tratamiento. La toxina botulínica es una opción terapéutica cuando fracasan medidas conservadoras. Material y métodos: Presentamos 3 pacientes diagnosticados previamente de epicondilitis de más de 6 meses de evolución y que habían sido sometidos de forma ambulatoria a los tratamiento habituales sin éxito, a los cuales se les administró toxina botulínica A libre de complejo proteico (50 UI) en un solo punto de aplicación. Se evaluó la intensidad del dolor en ambos pacientes usando una escala analógica visual (EVA), en la que el 0 representa ningún dolor y 10 significa el dolor más intenso que han experimentado tanto a la palpación como con la maniobra de extensión resistida de la muñeca. Resultados: Se obtuvo una reducción importante del dolor en los 3 pacientes tratados al primer mes de su administración, con resolución total del mismo a los 3 meses. Este beneficio se mantuvo al menos durante los 6 meses de estudio. Conclusiones: La epicondilitis refractaria a tratamientos conservadores puede ser tratada eficazmente con toxina botulínica A libre de complejo proteínico.

Introduction: Epicondylitis or "tennis elbow" is a condition characterized by pain in the proximal insertion of the extensor Carpi radialis brevis muscle. Treatment of this condition has classically been based on physiotherapy and infiltration with corticosteroids, as well as the use of orthoses. Surgery is recommended when the conservative strategies do not control symptoms after 6-12 months of treatment. Botulin toxin is a therapeutic option when conservative measures are failing. Material and methods: We present 3 patients diagnosed of epicondylitis for more than 6 months, and which had been subjected to the usual treatment without success, which will manage with free protein complex botulinum toxin (50 IU) at a single point of application on an outpatient basis. The intensity of the pain in the 3 patients were evaluated using an analog scale visual (EVA) in which 0 represents no pain and 10 means more intense pain experienced with resisted wrist extension maneuver both palpation. Results: We obtained a significant reduction of pain in 3 patients treated to the first month of his administration with total resolution at 3 months. This benefit was maintained at least during 6 months. Conclusions: refractory to conservative treatment can be effectively treated with free protein complex botulinum toxin.

Preliminary experience in the treatment of vertebral metastases by radiofrequency and Kyphoplasty combined in one single session

Objetivos: Describir nuestra experiencia preliminar en el tratamiento de metástasis vertebrales mediante radiofrecuencia y cifoplastia combinadas en sesión única. Material y métodos: Se trataron cuatro pacientes con metástasis vertebral única confirmada histológicamente (mama, próstata, pulmón y mieloma en D12, L1, L5 y D12, respectivamente). La indicación en todos los casos fue el dolor con una mala respuesta al tratamiento médico habitual. Todos los pacientes presentaban dolor en el rango 6-7 de la escala visual analógica (EVA). En dos casos existía lesión lítica del muro posterior. Tras la obtención del consentimiento informado se realizó el procedimiento bajo sedación e infiltración anestésica local. Se efectuó abordaje transpedicular bilateral con sistemas de punción ósea 11G. Se insertaron de forma coaxial dos agujas de radiofrecuencia para efectuar un ciclo de ablación por cada pedículo. Durante el ciclo de ablación la punta del dispositivo correspondiente se situó en la unión del tercio medio con el tercio anterior del cuerpo vertebral, empleando la segunda aguja como sensor térmico, con su extremo a la altura del muro posterior. La duración de cada ciclo de ablación fue de 8 minutos, alcanzando temperaturas intratumorales de 70-80 ºC. A continuación se realizó cifoplastia transpedicular. Resultados: No se registraron complicaciones intra-periprocedimiento, con alta domiciliaria en las 24 horas siguientes. En todos los pacientes hubo una mejoría inmediata del dolor tras el procedimiento (con dolor de intensidad 1-2 de la EVA). En tres pacientes se retiró progresivamente la medicación analgésica, sin evidencia en ninguno de ellos de progresión local de la enfermedad ni recurrencia-aumento del dolor en el seguimiento (dolor de intensidad 1 de la EVA en un seguimiento en el rango de 8-14 meses). En un paciente no se pudo efectuar seguimiento clínico-radiológico posterior al alta. Conclusión: El empleo de radiofrecuencia asociada a cifoplastia en la enfermedad metastásica vertebral puede contribuir al manejo del dolor refractario al tratamiento médico y al control local de la enfermedad.

Objectives: Describe our preliminary experience in the treatment of vertebral metastases by radiofrequency and Kyphoplasty combined in one single session. Material and methods: Four patients with histologically confirmed single spinal metastasis (breast, prostate, lung and myeloma in L1, L5, D12, D12, respectively) were treated. The indication in all cases was pain with a poor response to medical treatment. All patients had pain in the range 6-7 visual analogue scale (VAS). In two cases there was a lytic lesion of the spinal posterior wall. After obtaining informed consent, and under sedation and local anesthetic the procedure took place. The transpedicular approach took place with a 11 G bone puncture system. Two radiofrequency needles were coaxially inserted to carry out an ablation cycle through each pedicle. During the ablation cycle the tip of the ablation neddle stood between the anterior and middle third of the vertebral body, while the second needle was used as thermal sensor with its end to the height of the vertebral posterior wall. The duration of each cycle of ablation was 8 minutes reaching intratumoral temperatures of 70-80 ºC. Transpedicular Kyphoplasty was performed subsequently. Results: No complications were reported during or after the procedure and patients were discharged in the first 24 hours. There was an immediate improvement in pain after the procedure (with a VAS 1-2 intensity pain) in all patients. During follow up, analgesic medication was withdrawn in three patients, and there was no evidence of disease progression or recurrence of pain (pain intensity 1 (VAS) in a follow-up in the range of 8-14 months). Clinical and radiological follow-up after discharge could not be performed on a patient. Conclusion: The use of radio-frequency associated with Kyphoplasty in vertebral metastatic disease can contribute to the management of refractory pain to medical treatment.

Percutaneous epidutal lysis of adhesions (2): Interventional technique

La técnica lisis de adherencias epidurales se basa en la introducción de catéteres a través de agujas especiales con una técnica determinada para permitir colocar soluciones en lugares de difícil acceso, con el objeto de resolver cuadros crónicos de fibrosis o inflamación. Las soluciones como hialuronidasa y solución fisiológica hipertónica principalmente permiten provocar la lisis de las adherencias resultantes de la patología. Se desarrollan en esta publicación las distintas alternativas para aplicar correctamente la técnica en los distintos niveles de la columna vertebral. La técnica ha evolucionado desde la inyección a través de agujas de Tuhoy convencionales de soluciones con alguna propiedad neurolítica hasta las modernas agujas y catéteres con mapeo que permiten posicionar a distancia la solución deseada cerca de la raíz y/o el foramen indicados. Las dolencias y consultas médicas afectan más frecuentemente el segmento sacrolumbar pero las distintas entidades nosológicas, que derivan en tratamientos clínicos y quirúrgicos, pueden provocar dolor en el canal raquídeo, discos, estructuras vegetativas o en las raíces en cualquier segmento de la columna. Muchas de estas patologías especialmente después de tratamientos quirúrgicos provocan cuadros inflamatorios y adherencias epidurales, que evolucionan frecuentemente a cuadros de dolor crónico. Toda la fisiopatología e indicación de la presente técnica se desarrolla en la Parte 1 de esta publicación. En esta publicación describimos las técnicas para realizar las técnicas de lisis de adherencias a todos los niveles de la columna vertebral. Se explica minuciosamente la técnica caudal, lumbar, torácica y cervical, las soluciones que se administran, que catéteres en cada caso, la técnicas kinesiológicas de frotado neural y el mapeo epidural. Todas las técnicas explicadas son acompañadas al final de la publicación por una "Galería de Imágenes". Se indica, el uso adecuado de las imágenes, las diferencias de volumen en cada caso, diagramas y posturas kinésicas recomendadas. Asimismo en cada caso se dan los tips para evitar las posibles complicaciones.

This technique consists in the use of catheters and special needles to introduce solutions into difficult access sites in order to treat fibrosis or chronic inflammation conditions. Solutions such as hyaluronidase and hypertonic saline solution can be used for the lysis of adhesions caused by the pathology. This paper refers to different alternatives to correctly apply the technique at different spine levels. The technique has evolved from the conventional Tuhoy solution needles with some neurolitic properties to modern mapping needles and catheters that permit to position the desired solution at a distance, close to the desired root and/or foramen. The most frequently affected area is the sacrolumbar segment, but different nosological entities that require clinical or surgical treatments may cause pain in the spinal canal, discs, vegetative structures or roots in any spinal segment. Many of these pathologies, most particularly after surgical treatments, cause inflammatory conditions and epidural adhesions that frequently lead to chronic pain. The pathophysiology and indication of this technique is developed in Part 1 of this publication. This paper describes the techniques to perform lysis of adhesions at all spine levels. A thorough description is made of the caudal, lumbar, thoracic and cervical technique, the solutions administered, the catheters that are used in each case and physical therapy techniques for neural and epidural mapping. All techniques described are illustrated by an "Image gallery" for each procedure. The appropriate use of images is indicated with volume differences in each case. Tips for preventing complications are given.

Capsaicin al 8% for the management of peripheral neuropathic pain: a strategy based on clinic cases

La reunión multidisciplinar organizada por Astellas tuvo lugar en Milán el 28 de agosto de 2012. Alrededor de 150 médicos invitados, especializados en el dolor, procedentes de toda Europa y con conocimientos o experiencia en el uso de los parches de capsaicina al 8 % para tratar el dolor neuropático (DN) periférico, asistieron a la reunión para escuchar la presentación de distintos casos clínicos tratados con el parche de capsaicina al 8%, por parte de un grupo de ponentes europeos expertos en la clínica del dolor. El objetivo de la reunión era compartir experiencia clínica real sobre el uso del parche de capsaicina al 8% para controlar el DN siguiendo un formato interactivo y dando a los asistentes la oportunidad de intercambiar experiencia práctica directa con el uso de este medicamento. La reunión estuvo presidida por el Dr. Arun Bhaskar del Reino Unido. Este inauguró la reunión dando la bienvenida a los delegados, presentando a los ponentes, resumiendo los objetivos de la reunión y realizando una demostración del ThoughtSort, el software que por grupos a través de un iPad, hizo posible que todos los participantes de la sesión pudiesen interactuar. Los detalles de los casos clínicos que se presentaron en la reunión y que se resumen en este artículo responden a las opiniones personales de los ponentes.

The Astellas peer-to-peer meeting took place in Milan on the evening of Tuesday 28 August, 18:00-20:00. Approximately 150 invited pain physicians from across Europe, all with some knowledge or experience of using the high-dose capsaicin patch to treat peripheral neuropathic pain (NP), attended the meeting to hear an expert European faculty of practising physicians present different case studies involving treatment with high-dose capsaicin. The objective of the meeting was to share real-world experience in the use of high-dose capsaicin for the management of NP in an interactive format to provide delegates with the opportunity to liaise with physicians who have direct, hands-on experience of high-dose capsaicin. Interactivity was a key component of the meeting and iPad technology was utilised to encourage discussions between the faculty and the delegates. The ThoughtSort application enabled both the faculty to ask delegates questions related to their case studies and the delegates to ask the faculty questions throughout their presentations. The meeting was chaired by Dr Arun Bhaskar from the UK. He opened the meeting by welcoming the delegates, introducing the faculty, outlining the objectives of the meeting and performing a demonstration of ThoughtSort. The delegates had to work in groups to answer questions via ThoughtSort, using one iPad between four and five delegates. Details of the case studies that were presented at the meeting and summarised within this report are the personal opinions of the faculty members.

Caudal anesthesia ultrasound-guided continuos flow in patient 4 years

La epidural caudal es la técnica más popular en anestesia y analgesia regional pediátrica. El empleo de una guía ecográfica en este procedimiento, aunque aún no es un estándar, podría disminuir los riesgos inherentes a la técnica tradicional y ofrecer algunas ventajas. Nosotros describimos el caso de una niña de 4 años sometida a una resección de un rabdomiosarcoma en muslo izquierdo con metástasis ganglionar inguinal e implantación de catéteres para braquiterapia; a quien se le colocó un catéter caudal para analgesia postoperatoria continua, usando la ultrasonografía (US) como método para guiar la colocación de dicho catéter. Después de inducir anestesia general, se realizó un escaneo ecográfico previo de la zona sacra identificando la anatomía, posteriormente después de implementar las medidas antisépticas y asépticas se colocó un catéter caudal guiado por US en tiempo real y con modo Doppler color se confirmó la posición en el espacio epidural caudal al inyectar una dosis en bolo de mezcla anestésica. Se presentó un adecuado control del dolor postoperatorio. El uso de US es una excelente alternativa a las técnicas clásicas fundamentadas en anatomía para la inserción de catéteres epidurales continuos en pediatría y permite ciertas ventajas que las técnicas a ciegas no pueden brindar.

Caudal epidural is the most popular regional analgesia and anesthesia technique in pediatrics. The use of ultrasound (US) guidance in this procedure, is not yet the standard, but could reduce the risks related with the traditional approach and offer some advantages. We described a case of a 4-years-old patient undergoing a resection of a rabdomyosarcome on the left thigh plus inguinal metastatic nodes and implantation of brachitherapy catheters, in whom a continous caudal epidural catheter was placed under US guidance. After general anesthesia induction, a scout scanning identified the anatomy and afterwards, using strict aseptic techniques a caudal catheter was indwelling under the US guidance on real time and using the Doppler mode confirm the position of it inside the caudal epidural space with a local anesthetic bolus. There was an optimal pain control after surgery. The use of US as a guidance tool for caudal epidural catheter placement is an excellent alternative to the classic anatomical landmarks and give some advantages compare with those blind techniques.