Revista de la Sociedad Española del Dolor

Epidural injections: caudal, interlaminar or transforaminal. More than a shot

The use of new technologies in patients with chronic pain. A reality that cannot be denied

Gabapentinoids: safety and use in the spotlight

Epidural betamethasone injection in lumbosacral radicular syndrome: effi cacy evaluation for interlaminar and transforaminal approaches

RESUMEN Introducción: La betametasona es un esteroide utilizado en las inyecciones epidurales, de reciente incorporación en Uruguay. Objetivos: Evaluar la eficacia de la inyección epidural de betametasona administrada por los abordajes interlaminar parasagital y transforaminal en pacientes con dolor radicular lumbosacro unilateral crónico, utilizando el Inventario Abreviado de Dolor. Material y método: Estudio prospectivo aleatorizado que compara la administración de betametasona por ambos accesos, interlaminar parasagital y transforaminal. El IAD se aplicó previamente y al mes de las inyecciones epidurales. La intensidad del dolor se midió por la Escala Visual Numérica (EVN) obtenida de la pregunta 6 del IAD y el Índice de Intensidad. También se midió la interferencia funcional producida por el dolor mediante el Índice de Interferencia. Se estableció como respuesta satisfactoria un descenso de 2 puntos en la EVN basal al mes de los procedimientos, definiendo a estos pacientes como respondedores. Se utilizó la prueba t de Student y de Chi cuadrado para el análisis estadístico, tomando un valor de p < 0,05 como significancia estadística. Resultados: Un total de 154 pacientes recibieron betametasona epidural. En 29 de ellos se realizó un abordaje interlaminar parasagital y en 25 transforaminal. La betametasona administrada por la vía interlaminar parasagital redujo la puntuación en la EVN un 20 %, y por la vía transforaminal en un 36 %. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas cuando se compararon los datos basales y los obtenidos al mes de los procedimientos (prueba t de Student para muestras pareadas), sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre grupos (prueba t de Student para muestras independientes). Los Índices de Intensidad e Interferencia también fueron reducidos por la inyección epidural de esteroides, sin diferencias significativas entre ambos accesos. La frecuencia de respuestas satisfactorias fue mayor en el grupo tratado por vía transforaminal, 16/25 (64 %) frente a 11/29 (38 %) en el grupo tratado por vía interlaminar, diferencia estadísticamente significativa, con un valor de p = 0,01 (prueba de Chi cuadrado). En aquellos pacientes definidos como respondedores, la betametasona administrada por los dos abordajes produjo una reducción clínica y estadísticamente significativa del dolor y de su repercusión evaluados por el IAD, sin encontrarse diferencias significativas entre los abordajes. Conclusión: La inyección de betametasona epidural administrada por vía interlaminar parasagital y transforaminal redujo la intensidad del dolor y su interferencia funcional en pacientes con dolor radicular crónico. Los abordajes interlaminar parasagital y transforaminal fueron similares en eficacia, aunque con una frecuencia de respuestas satisfactorias mayor en los pacientes tratados por vía transforaminal. La inyección interlaminar parasagital de esteroides es una alternativa válida a la vía transforaminal, sin sus riesgos neurológicos.

ABSTRACT Introduction: Betamethasone is a frequently used steroid for epidural injection, recently incorporated in the Uruguayan pharmaceutical market. Aims: The aim of this study is to evaluate the efficacy of parasagittal interlaminar and transforaminal epidural betamethasone in unilateral lumbosacral radicular syndrome, utilizing the Brief Pain Inventory (BPI). Material and method: Is a prospective study comparing parasagittal interlaminar and transforaminal epidural betamethasone. Patients with chronic unilateral lumbosacral radicular pain were included. The BPI was administered before and one month after epidural injections. Pain intensity was measured by the Visual Numeric Scale (VNS, question 6 of the BPI) and the Intensity Score. Interference of pain in daily activities was measured by the Interference Score. Satisfactory responses to injections were considered with a 2 points reduction in VNS. The statistical evaluation was performed by paired an unpaired T test to continuous data and Chi Square to evaluate proportions. A p value less than 0.05 was considered statistically significant. Results: Fifty four patients were treated with epidural betamethasone. In 29 the parasagittal interlaminar route was utilized while 25 were treated by the transforaminal route. A 20 % reduction in baseline VNS was observed with the interlaminar route and 36 % reduction with transforaminal approach. Intensity and Interference Scores were also reduced. This reductions were statistically significant when comparing to baseline data (paired t test) but differences between groups were not significant (unpaired t test). However the number of positive responses as defined above was greater in the transforaminal group, 64 % versus 38 % in the interlaminar group, statistically significant difference using the Chi Square analysis (p=0.01). In patients with positive responses, interlaminar and transforaminal betamethasone produce clinical and statistically significant reductions in pain intensity and interference, without difference between groups. Conclusion: Epidural betamethasone produced a reduction in pain intensity and interference utilizing the BPI, by the two routes utilized to access the epidural space. Although no statistically differences were observed in this reductions between groups, the frequency of positive responses were higher when the drug is administered by the transforaminal route. Epidural interlaminar parasagittal betamethasone injection is a reasonable alternative to the transforaminal route, without the neurologic complications described utilizing this technique.

New strategies for postoperative pain management in tonsil surgery. Is all that glitters gold?

RESUMEN Introducción: La amigdalectomía es un procedimiento quirúrgico cada vez más frecuente en pacientes adultos. El dolor postoperatorio puede ser intenso, y tiene una gran impronta sobre la calidad de vida de los enfermos. El paracetamol y los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son, a menudo, insuficientes para tratar el dolor durante las primeras 48 horas postoperatorias. La analgesia controlada por el paciente (PCA) con cloruro mórfico es una alternativa eficaz y segura para el control del dolor agudo postoperatorio. Material y métodos: El objetivo principal fue comparar la calidad analgésica de una PCA con cloruro mórfico frente a la administración pautada de paracetamol y AINE para tratar el dolor postoperatorio de pacientes adultos intervenidos de amigdalectomía. Como objetivo secundario se estudió la frecuencia de efectos adversos y satisfacción en cada grupo. Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo con los pacientes adultos intervenidos de amigdalectomía durante el año 2017. Se registró la escala verbal numérica (EVN) en las 24 horas y en las 48 horas del postoperatorio. Se recogió la aparición de efectos secundarios. Se realizó el estudio estadístico con el programa SPSS®. Resultados: Se evaluaron un total de 46 pacientes, 20 del grupo de tratamiento de analgesia convencional y 26 tratados con PCA de cloruro mórfico. No hallamos diferencias significativas en las características demográficas de los grupos. El grupo de PCA tuvo una EVN menor que el grupo de analgesia convencional a las 24 horas y a las 48 horas. La diferencia fue estadísticamente significativa, tanto para el dolor en reposo como para el dolor en actividad. La incidencia de efectos secundarios fue mayor en el grupo PCA (46,15 %) frente al grupo de analgesia con paracetamol y AINE (15 %). Discusión: La analgesia con un PCA de cloruro mórfico es más eficaz que la administración de paracetamol y AINE para tratar el dolor postoperatorio de la amigdalectomía del paciente adulto. Los efectos adversos son más frecuentes con la PCA de morfina.

ABSTRACT Introduction: Tonsillectomy is surgical procedure which is being every time more often in adult patients. Postoperative pain may be very intense, and it has a very important mark in the quality of life of our patients. Acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) may not be enough for pain management during the first 48 hours post-surgery. Morphine patient-controlled analgesia (PCA) is an effective and safe alternative for postoperative acute pain management. Material and methods: Our main goal was to compare the quality of analgesia between morphine PCA and acetaminophen and NSAIDs use for acute pain control in adult patients who had tonsillectomy surgery. Our secondary goal was to study the frequency of side effects and the satisfaction level on each group. A retrospective cohort study was performed with those adult patients who underwent tonsillectomy during the year 2017. Pain was evaluated during the first 24- and 48-hours post-surgery with the numerical rating scale (NRS). Secondary side effects were reported. The statistical study was performed with SPSS® programme. Results: a total of 46 patients were evaluated, 20 patients belonged to the group for conventional analgesia and 26 belonged to the group of morphine PCA. We did not find significative differences in the demographic characteristics in both groups. PCA group had a smaller NRS compared to the other conventional analgesia group during the first 24 and the 48 hours. The difference was statistically significant for pain control during activity and resting. The incidence of secondary effects was greater for the PCA group (46,15 %) than for the acetaminophen and NSAIDs group (15 %). Discussion: Analgesia with morphine PCA is more effective than the administration of acetaminophen and NSAIDs for postoperative pain control in tonsillectomy procedure in the adult patient. The adverse effects are more frequent with morphine PCA.

Validation of the coping strategies to chronic pain reduced questionnaire in the cienfuegan population with chronic back pain (2017-2018)

RESUMEN Objetivo general: Determinar la validez y fiabilidad del Cuestionario Reducido de Afrontamiento al Dolor Crónico en la población cienfueguera con dolor crónico de espalda. Material y método: La investigación consistió en el desarrollo de una tecnología para validar el Cuestionario Reducido de Afrontamiento al Dolor Crónico. El análisis de la Validez de Contenido se llevó a cabo a través del juicio de expertos y la validez de Constructo a partir del Análisis Factorial. El análisis de la Fiabilidad se realizó a través de la Consistencia Interna, calculando el coeficiente Alfa de Cronbach y la Estabilidad Temporal a través del Test Retest. Como parte del proceso de Validación se llevó a cabo la adaptación lingüística y cultural del instrumento. El estudio se realizó en el Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de la provincia de Cienfuegos, Cuba, de septiembre de 2017 a octubre de 2018. Se utilizó un muestreo aleatorio sistemático, quedando conformada la muestra por 162 pacientes. El análisis estadístico de la información se realizó en el paquete estadístico SPSS. Resultados: Los expertos consideraron la modificación de los ítems 2, 3, 6, 8, 10, 15, 16 y 22 para una mejor comprensión. Este análisis permitió identificar los ítems que podían resultar confusos dentro del instrumento. Mediante el análisis factorial se identificó la presencia de seis factores correlacionados entre sí, que representó el 71 % del acumulado. Se obtuvo un α de Cronbach global de 0,853 y quedó demostrada la estabilidad temporal del instrumento. Conclusión: Los resultados confirman la validez y confiabilidad del Cuestionario Reducido de Afrontamiento al Dolor Crónico en la población cienfueguera con dolor crónico de la espalda.

ABSTRACT General objective: To determine the validity and reliability of the Coping Strategies to Back Pain Reduced Questionnaire in the Cienfuegan population with chronic back pain. Material and method: The investigation consisted in the development of a technology to validate this Coping Strategies to Back Pain Reduced Questionnaire. The analysis of the validity of content was done through the experts's opinion and the constructo validity, starting from the factorial analysis. The analysis of the reliability was carried out through the internal consistency, calculating the Alpha coefficient of Cronbach and the temporary stability through the test retest. As part of the process of validation it was carried out a linguistic and cultural adaptation of the instrument. The study was done in the General University Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos province, Cuba, from September, 2017 to October 2018. A systematic aleatory sampling was used, being conformed the sample by 162 patients. The statistical analysis of the information was carried out in the Statistical Package SPSS. Results: The experts considered the modification of items 2, 3, 6, 8, 10, 15, 16 and 22 for a better understanding. This analysis allowed to identify the articles that could be confused inside the instrument. Through factorial analysis the presence of six correlated factors were identified, which represented 71 % of the accumulated. It was obtained a α of global Cronbach 0,853 and the temporary stability of the instrument was demonstrated. Conclusion: The results confirm the validity and dependability of the Coping Strategies to the Chronic Pain Reduced Questionnaire in the Cienfuegan population with chronic back pain.

The medical doctors who perform their care and research work in pain units in the use of the internet: identification, characterization and determinants

RESUMEN Objetivos: La información proporcionada por las Encuestas de Condiciones de Trabajo y Salud (ECTS) permite la formulación de programas de acción públicos que generen cambios, fijen prioridades y evalúen tendencias. Desde 1987 que se realizó la primera ECTS en España, este instrumento se ha ido consolidando como fuente de datos del sistema de las tecnologías de la información y la comunicación. Los resultados muestran la necesidad de establecer el avance de las innovaciones tecnológicas sanitarias y la investigación biomédica. Estos avances serán determinantes en la mejora de la salud, ya que supondrán nuevas formas de cuidados médicos que contribuyen al aumento de la esperanza de vida, la reducción del dolor y la gestión de las enfermedades. El objetivo de este estudio es valorar el nivel de aceptación de las nuevas tecnologías en médicos que traten el dolor a través de unidades específicas. Material y métodos: Se realizó un estudio para comprobar el uso de las TIC en médicos que realizan su labor asistencial y de investigación en Unidades de Dolor. Este estudio consta de una encuesta online, enviada a través de correo electrónico a los alumnos del máster en Tratamiento del Dolor de la Universidad de Salamanca. Tras la recogida sistemática de la información, se realizó el análisis estadístico abordando la frecuencia de las variables y las relaciones estadísticamente significativas relevantes para nuestro estudio. Posteriormente se realizó un análisis utilizando una metodología de regresión logística a través del modelo Logit binomial. Resultados: De los profesionales médicos que contestaron a nuestra encuesta, se obtuvo que aquellos que son varones y trabajan en Unidades del Dolor eran un 39,46 % y en Cuidados Paliativos eran un 21,35 %. Agregando estos datos obtenemos que el 75,94 % de los profesionales trabajan en entidades públicas, el 9,72 % en entidades privadas y el 11,05 % en ambas. Más del 55 % de los profesionales encuestados "Nunca utilizan ordenadores o Tecnologías de la Información y la Comunicación para la realización remota de evaluación diagnóstica o prescripción de medidas terapéuticas". Conclusiones: Los resultados obtenidos nos muestran que los médicos de unidades de dolor consideran un elemento relevante las aplicaciones de las Tecnologías de la Información y la Comunicación para la práctica clínica. Además, se constata, dada la experiencia clínica de los profesionales, la necesidad de cambios organizativos asociados a los nuevos sistemas informáticos.

ABSTRACT Objectives: The information provided by the Labor Conditions and Health Surveys (ECTS) allows for the formulation of public action programs that generate changes, set priorities and evaluate trends. Since 1987, when the first ECTS was carried out in Spain, this instrument has been consolidated as a data source for the information and communication technology system. The results show the need to establish the advance of the technological innovations in health and biomedical research. These advances will be decisive in the improvement of health, since they will involve new forms of medical care that contribute to the increase of life expectancy, the reduction of pain and the management of diseases. The objective of this study is to assess the level of acceptance of new technologies in physicians who treat pain through specific units. Matherial and method: A study was carried out to verify the use of ICTs in doctors who perform their care and research work in Pain Units. This study consists of an online survey, sent via email to the students of the Master's Degree in Pain Treatment at the University of Salamanca. After the systematic collection of the information, the statistical analysis was carried out, addressing the frequency of the variables and the statistically significant relationships relevant to our study. Subsequently, a factor analysis, a cluster analysis and new composite variables are constructed to synthesize the data, to which, finally, an analysis was made using a logistic regression methodology through the Binomial Logit model. Results: Of the medical professionals who answered our survey, it was obtained that those who are men and work in Pain Units were 39.46 % and in Palliative Care they were 21.35 %. Adding this data, we obtain that 75.94 % of professionals work in public entities, 9.72 % in private entities and 11.05 % in both. More than 55 % of the professionals surveyed "never use computers or Information and Communication Technologies for the remote realization of diagnostic evaluation or prescription of therapeutic measures". Conclutions: The results obtained show that Pain Units physicians consider the applications of Information and Communication Technologies to be a relevant element for clinical practice. In addition, given the clinical experience of professionals, the need for organizational changes associated with new computer systems is confirmed.

Applicability of scales/indicators for pain monitoring in critically ill patients incapable of verbalizing: a systematic review of the literature

ABSTRACT Objective: To conduct a systematic review of the existing literature about the applicability of scales/indicators for pain monitoring in critically ill patients who are unable to verbalize. Methods: We performed a systematic review of the literature, according to the Joanna Briggs Institute's guidelines, in the following databases: MEDLINE, CINAHL, and Cochrane Central Register of Controlled Trials. The search was executed using, as main descriptors, "Critically Ill Patient", "Pain", "Scale" and "Instrument", in Portuguese, English, Italian, and Spanish. We considered the period between January 2012 and December 2017, and obtained a total of 149 results. From these, we selected 11 final full-text articles for extraction and analysis, which met the required inclusion criteria. Two researchers made the search and two independent reviewers carried out the critical evaluation, extraction and synthesis of the data. Results: The key to adequate pain management lies in detecting and assessing several indicators, such as: facial expression, vocalization, body movements, muscle tone, adaptation to mechanical ventilation. Subsequently, it is fundamental to intervene accordingly and to reassess the patient's status. The BPS (Behavioral Pain Scale) and the CPOT (Critical-care Pain Observation Tool) are considered the most appropriate scales for pain assessment in critically ill patients who are incapable of verbalizing. While the BPS should only be used in ventilated patients, the CPOT can be used in both ventilated and non-ventilated patients. Conclusion: The BPS and the CPOT are two scales recognized as reliable, valid, and easy to apply, for pain monitoring in critically ill patients who are unable to verbalize their pain.

RESUMEN Objetivo: Llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura existente sobre la aplicabilidad de escalas/indicadores para el control del dolor en pacientes críticamente enfermos que no pueden verbalizar. Métodos: Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las siguientes bases de datos: MEDLINE, CINAHL y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, como descriptores principales "Paciente en estado crítico", "Dolor", "Escala" e "Instrumento". Consideramos el periodo entre enero de 2012 y diciembre de 2017, y obtuvimos un total de 149 resultados. De estos, seleccionamos 12 artículos finales de texto completo para extracción y análisis, que cumplieron con los criterios de inclusión requeridos. Dos revisores independientes llevaron a cabo la evaluación crítica, extracción y síntesis de los datos. Resultados: La clave para el manejo adecuado del dolor radica en detectar y evaluar varios indicadores, tales como: expresión facial, tamaño de la pupila, vocalización, movimientos corporales, tono muscular, adaptación a la ventilación mecánica, presión arterial y frecuencia cardiaca. Posteriormente, es fundamental intervenir en consecuencia y reevaluar el estado del paciente. La BPS (Escala de dolor conductual) y la CPOT (herramienta de observación del dolor en cuidados críticos) se consideran las escalas más adecuadas para la evaluación del dolor en pacientes críticos que son incapaces de verbalizar. Si bien el BPS solo se debe utilizar en pacientes ventilados, el CPOT se puede usar tanto en pacientes ventilados como no ventilados. Conclusión: el BPS y el CPOT son dos escalas reconocidas como confiables, válidas y fáciles de aplicar para el control del dolor en pacientes críticamente enfermos que no pueden verbalizar su dolor.

Cervical epidural anesthesia and analgesia for upper limb surgery

RESUMEN Introducción: La anestesia epidural cervical se ha empleado con éxito para diversos tipos de procedimientos quirúrgicos involucrando cirugía de extremidad superior, cirugía de pared torácica, cirugía de arteria carótida y disecciones de cuello, manteniendo al paciente consciente, con menor pérdida hemática y un campo quirúrgico más exangüe, además, presenta menor tasa de fallos, menor dosis total de anestésico local y mantenimiento de analgesia postoperatorio mediante un catéter. Objetivo: Describir el manejo anestésico y la analgesia postoperatoria en paciente programado para cirugía de mano, empleando técnica epidural cervical. Métodos y resultados: Presentamos el caso de un paciente que se realizó osteosíntesis del quinto dedo de la mano derecha, y cuya técnica anestésica fue epidural cervical con catéter, empleando bupivacaína 0,25 % más lidocaína sin epinefrina 2 %, continuando con analgesia epidural postoperatoria por catéter en el que se utiliza morfina 5 mg, bupivacaína 50 mg y cloruro de sodio 90 cc en bomba elastomérica a 0,5 cc/h. Conclusiones: La anestesia epidural cervical es una técnica eficaz y segura para cirugía de miembros superiores, permitiendo brindar analgesia postoperatoria continua.

ABSTRACT Introduction: Cervical epidural anesthesia has been successfully used for various types of surgical procedures involving upper limb surgery, thoracic wall surgery, carotid artery surgery and neck dissections, keeping the patient conscious, with less blood loss and a surgical field more bloodless, also presents lower failure rate, lower total dose of local anesthesia and maintenance of postoperative analgesia through a catheter. Objective: To describe anesthetic management and postoperative analgesia in a patient scheduled for hand surgery, using a cervical epidural technique. Methods and results: We present the case of a patient who underwent osteosynthesis of the fifth finger of the right hand, and whose anesthetic technique was cervical epidural with catheter, using 0.25 % bupivacaine plus lidocaine without epinephrine 2 %, continuing with postoperative epidural analgesia by catheter in which uses morphine 5 mg, bupivacaine 50 mg and 90 cc sodium chloride in an elastomer pump at 0.5 cc/h. Conclusions: Cervical epidural anesthesia is an effective and safe technique for upper limb surgery, allowing continuous postoperative analgesia.

Pyoderma gangrenosum, undocumented complication of a spinal cord stimulation

RESUMEN El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad cutánea rara y dolorosa con una respuesta de tratamiento impredecible. Las lesiones son recurrentes y ocurren en áreas que han sufrido traumas previos. Algunos casos se han relacionado con diferentes tipos de cirugías y, por lo general, no se diagnostican correctamente y se clasifican erróneamente como un proceso infeccioso. La implantación de un sistema de neuroestimulación es un procedimiento quirúrgico con varias complicaciones posibles, generalmente infecciosas, pero también no infecciosas, como reacciones de hipersensibilidad, pero no hay una descripción de la PG. Presentamos un paciente con un síndrome de dolor regional complejo posquirúrgico en ambos pies que desarrolla una lesión necrótica, pustulosa, eritematosa y dolorosa después del implante de un sistema de neuroestimulación medular que se diagnosticó como PG y se trató correctamente gracias a un enfoque multidisciplinario.

ABSTRACT Pyoderma gangrenosum (PG) is a rare and painful skin disease with unpredictable treatment response. The lesions are recurrent and occur in areas that have suffered previous trauma. Some cases have been related to different types of surgeries and it is usually underdiagnosed and erroneously classified as an infectious process. The implantation of a neurostimulation system is a surgical procedure with several possible complications, usually infectious but also non-infectious such as hypersensitivity reactions but there is no description of PG. We report a patient with a post-surgical complex regional pain syndrome in both feet that develops a necrotic, pustular, erythematous and painful lesion after the implantation of a spinal cord stimulation which was diagnosed as PG and correctly treated thanks to a multidisciplinary approach.

Marijuana use during pregnancy and lactation

Bibliometric indicators and their importance in clinical research. Why know them?

About the definitions of ethics, legislation and deontology