Cuadernos de Medicina Forense

The importance of medical-legal action in the donation and transplantation of organs and tissues

Current situation of donation organ and tissue transplant in Andalusia

La situación actual de los programas de trasplantes de Andalucía constituye un fiel exponente del grado de modernidad, desarrollo y avance social experimentado en los últimos años. En efecto, debemos estar orgullosos de vivir en una comunidad que ocupa un lugar destacado en todo el mundo en donación-trasplante, a gran distancia de los países avanzados de nuestro entorno, incluidos los míticos EE.UU. La probabilidad de recibir un trasplante en nuestro sistema sanitario público en caso de necesitarlo es doble que en el resto de los países desarrollados. Se describe el trabajo desplegado en los últimos 25 años, que ha hecho que Andalucía pase de estar en el "furgón de cola" a ocupar un consolidado lugar de liderazgo y ser referente de un país, España, que es el primero del mundo en donación y trasplantes de órganos de forma consecutiva en los últimos 23 años.

The current situation of the Andalusian transplant programs is a valuable example of the degree of modernity, development and social progress made in recent years. Indeed, we must be proud of living in a region that leads worldwide the donor-transplantation rates, far better than other develop countries, including the mythical USA. In Andalucia, the chances of receiving an organ transplant is twice than in other developed countries. In this article we describe the organ transplant organisation in Andalucia over the last 25 years. Andalusia has become one of the most important regions in Spain, country which leads the organ donation transplant rates worldwide in the past 23 years.

Reflections on consent of organ donation from deceased person: influence of judgment of European Court of Human Rights. Case Petrova v. Latvia

La prestación del consentimiento para la extracción de órganos de persona fallecida muestra evidentes diferencias frente al concepto técnico-jurídico de consentimiento informado; aunque podría encontrar cierta similitud con las exigencias propias de la obtención del llamado consentimiento por sustitución, y, en el supuesto de menores o incapaces, con el supuesto del consentimiento por representación. La legislación española, adoptando el régimen propio del entorno de los Estados pertenecientes al Consejo de Europa, ha diseñado un sistema de presunción de consentimiento salvo manifestación expresa en contrario; en el que la labor de la coordinación de trasplantes se debe dirigir a constatar si el potencial donante manifestó en vida tal oposición; en el bien entendido que no se requerirá en momento alguno una justificación o posible ponderación de los motivos de la negativa; y aunque la actuación cotidiana de las coordinaciones de trasplantes dirija su estrategia de actuación a involucrar a los pacientes en la responsabilidad y significado de tal acto de generosidad. La STEDH de 24 de junio de 2014 (caso Petrova v Lituania), sin perjuicio de mostrar su plena conformidad con los regímenes basados en el consentimiento presunto recogidos en el Convenio de Oviedo de 4 de abril de 1997 y su Protocolo Adicional de Estrasburgo de 24 de enero de 2002, ha relacionado con el llamado derecho a la vida familiar la obligación de los poderes públicos de favorecer que la opinión de éstos pueda al menos ser tenida en cuenta antes de adoptarse la oportuna decisión.

Agreeing to the removal of organs from deceased shows obvious differences from the technical-legal concept of informed consent; though some similarity might be found with those of obtaining consent by substitution, and in the case of minors or disabled, with the assumption of consent by proxy (consent by representation). The Spanish legislation, adopting the regime itself of the environment States belonging to the Council of Europe, has designed a system of presumed consent unless specifically stated otherwise; in which the work of the transplant coordination should be directed to determine whether the potential donor expressed in life such opposition; on the understanding that at no time be required a possible justification or weight whatsoever of the reasons for the refusal; and although the daily performance of transplant coordinators direct its action strategy to involve patients in the responsibility and significance of such an act of generosity. The JECHR of June 24, 2014 (case Petrova v Latvia), although showing full conformity with the regulations based on presumed consent contained in the Oviedo Convention of 4 April 1997 and its Additional Protocol Strasbourg 24 January 2002, has linked the so-called right to family life with the obligation of public authorities to provide the closest relatives with at least an opportunity to set out their views before an appropriate decision is adopted.

Living donor: legislation

Introducción: Trasplantes realizados de órganos procedentes de donante vivo pueden serlo de un riñón y parciales de hígado, intestino e incluso pulmón. Si bien varían fundamentalmente en el riesgo que supone para el donante y los resultados en la supervivencia del injerto, la implicación legal es la misma. Así, me centraré en el protocolo con mayor experiencia, menor riesgo para el donante y mejores resultados: la donación renal de vivo. El trasplante renal ha demostrado ser el mejor tratamiento de la insuficiencia renal crónica en cuanto a supervivencia, calidad de vida, menores complicaciones y mejor relación coste-beneficio frente a la diálisis. Situación actual del donante vivo: El trasplante renal procedente de donante vivo se realiza en 14 de las 17 comunidades autónomas del territorio nacional. Destacan, en el año 2013, Cataluña (165 trasplantes), Andalucía (60 trasplantes), Madrid (40 trasplantes) y País Vasco (38 trasplantes), y la evolución del plan nacional de trasplante cruzado, con un incremento muy significativo en el número de trasplantes, desde su comienzo en el año 2009 con dos trasplantes renales hasta 41 trasplantes renales procedentes de donante vivo cruzado en el año 2013. Legislación: El trasplante renal de donante vivo estaba regulado en España por la Ley de trasplantes 30/1979. Esta ley regulaba la donación en vida de un órgano si es compatible con la vida y la función del órgano o parte de él es compensada por el organismo. Especifica además que el destino del órgano será su trasplante a una persona determinada. Luego siguió el Real Decreto 2070/1999, la Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 y finalmente el Real Decreto 1723/2012 de 28 de diciembre. En Europa, la Directiva 2010/45/UE del Parlamente Europeo y del Consejo Europeo de 7 de julio de 2010.

Introduction: Organ transplants from living donors may be a partial kidney and liver, intestine and even lung. If they vary mainly in the risk to the donor and results in graft survival, the legal implication is the same. So I will focus for this chapter in the protocol with more experience, the less risk to the donor and better results: the living kidney donation. Kidney transplantation has proven to be the best treatment of chronic renal failure in terms of survival, quality of life, fewer complications and better cost-benefit ratio compared to dialysis. Current status of the living donor: Kidney transplant from a living donor is performed in 14 of the 17 regions of the country. Highlighted in the year 2013 Catalonia (165 transplantations), Andalusia (60 transplants), Madrid (40 transplants) and the Basque Country (38 transplants). The evolution of cross-national transplantation plan, with a significant increase in the number of transplants, since its inception in 2009 with two kidney transplants, 41 kidney transplants from living donors crossed in 2013. Legislation: The living donor kidney transplantation was regulated in Spain by Law 30/1979 transplant. This law regulated living donation of an organ if it is compatible with the life and function of the body or part of it offset by the body. Further specifies that the fate of organ transplantation to be a certain person. Then he followed the Royal Decree 2070/1999, Law 41/2002 of Patient Autonomy and finally Royal Decree 1723/2012, 28 December. At the European level, Directive 2010/45/EU of the European Parliament and right of the European Council of July 7, 2010.

Clinical protocols during the process of organ and tissue donation in encephalic death

En el proceso de donación y trasplante de órganos habrá un protocolo de puntos clave para mejorar resultados. La detección de donantes tiene lugar principalmente en las unidades de medicina intensiva (UMI), urgencias y plantas neurológicas. La etiología más frecuente de muerte encefálica (ME) suele ser accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA). El mantenimiento del donante es en las UMI. La ME desencadenará cambios fisiopatológicos: inestabilidad hemodinámica, pérdida de respiración espontánea, hipotermia y desequilibrio hormonal e hidroelectrolítico. El diagnóstico de ME se realizará por tres médicos que realizarán una completa exploración neurológica, y a veces se recurrirá a pruebas diagnósticas instrumentales según la legislación española. En los casos judiciales será imprescindible la colaboración del médico forense, que valorará el caso e informará al juzgado para su autorización. Es importante la información a la familia de la evolución clínica, el exitus y la posibilidad de donación para el consentimiento familiar a la donación. Finalmente se programará una correcta extracción e implante de los órganos.

The process of organ and tissue donation has to be standardized to maximize results. Donor detection takes place mainly in Intensive care units, emergency areas and neurology wards. The most common etiology of encephalic death is acute stroke. Donor management occurs in intensive care units. Encephalic death promotes physiopathological changes that need constant and intensive correction, such as hemodynamic unstability, loss of regular breathing, hypothermia and an array of changes in the hormone and electrolyte level. According to the Spanish legislation, the diagnosis of encephalic death must be signed by three doctors that will perform a neurological exploration, as well as the realization of diagnostic tests. When dealing with a legal case it is necessary the cooperation of a forensic doctor that will assess the case and inform the judge about the authorization. It is important to inform the family about the clinical status, exitus and the possibility of donorship, in order to obtain their consent. Finally, there will be a programmed organ and tissue extraction, coordinated with the implantation.

Donation after circulatory determination of death

La donación en asistolia (DA), o donación a partir de personas cuyo fallecimiento ha sido diagnosticado por criterios circulatorios y respiratorios, se ha identificado como una de las áreas con mayor espacio para la mejora en España. La DA no controlada (DANC), o donación tipo II de la clasificación de Maastricht modificada de Madrid, es aquella que deriva de personas que han sufrido una parada cardiorrespiratoria (PCR) no esperada, tras la aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) sin éxito. La DA controlada (DAC), o donación tipo III de la clasificación de Maastricht modificada de Madrid, hace referencia a la donación de órganos que acontece a partir de personas fallecidas por criterios circulatorios y respiratorios tras una limitación de tratamiento de soporte vital (LTSV).

Donation after cardiac death, or donation from persons whose death has been diagnosed by cardiocirculatory and respiratory criteria, has been identified as one of the areas with the greatest room for improvement in Spain. Uncontrolled donation after cardio-circulatory death or type II classification donation modified Maastricht Madrid is one that comes from people who have suffered an unexpected cardio-respiratory arrest, after application of cardiopulmonary resuscitation without success. Controlled donation after cardio-circulatory death or type III modified the classification of Madrid Maastricht donation refers to the donation of organs that occurs from people dying from circulatory and respiratory criteria following a limitation of life-sustaining treatment.

Ethics in organ donation: a symbiotic partnership

Los trasplantes de órganos son un gran avance de la medicina contemporánea. Sin embargo, para poder seguir creciendo y llegar a la autosuficiencia, es preciso que las actuaciones de los profesionales sanitarios tengan máximos estándares éticos. Solo así, con la población que confía en sus instituciones y en sus profesionales, se podrán atender las crecientes necesidades de trasplantes. Los conflictos éticos con la determinación de la muerte, la utilización de órganos de donantes con criterios expandidos, el trasplante con donantes vivos o por la asignación de órganos, deben poder resolverse atendiendo a protocolos que, permanentemente actualizados, permitan acreditar que la equidad, la beneficencia, la autonomía y la no maleficencia han sido contempladas en caso de conflictos. Si se hace bien, la capacidad teórica de donación alcanzará máximos, ya que la confianza entre población y profesionales sanitarios será óptima.

Organ transplants represent extraordinary progress of modern medicine. However, in order to grow and become self-sufficient, it is necessary that the actions of health professionals have highest ethical standards. When people trust their institutions and their professionals, they will meet the needs of transplants. Ethical conflicts with the determination of death, the use of organs from expanded criteria donors, transplantation with living donors or organ allocation, should be able to be resolved with updated protocols, allowing establish that equity, autonomy, beneficence and justice, have been referred to in case of conflicts. If done well, improvements in donation will reach highs as trust between population and health professionals will be optimal.

Solid organ explant from deceased donor: consent and police court

El trasplante de órganos es una de las aportaciones modernas más importantes de la Medicina a la sociedad, y en el curso de este procedimiento interactúan con frecuencia los médicos del equipo de trasplantes (MET) y los médicos forenses (MF), estableciéndose en ocasiones cuestiones o controversias poco comprendidas por el otro colectivo. Así, vemos que algunos MET piensan que aunque el número de negativas judiciales en la extracción de órganos sea pequeño, su trascendencia en el número de receptores es importante, pudiéndose establecer dudas sobre la justificación ética a que una posible sobreprotección de los procedimientos judiciales impida salvar vidas. También se da la circunstancia contraria: algunos MF opinan que el explante de órganos puede imposibilitar la determinación de la causa de la muerte en determinados casos. No son pocos, sin embargo, los facultativos de ambos equipos que opinan que los objetivos de la donación de órganos y la recolección de pruebas forenses no son mutuamente excluyentes. La comprensión de los problemas que se plantean, a una y otra parte, unido a un afán de colaboración adecuado, pueden disminuir el número de negativas. También, la inclusión del MF en los MET podría suponer una significativa mejora en el proceso, tanto médico como judicial, de la extracción y el trasplante de órganos, disminuyendo la negativa judicial de explante de órganos.

Organ transplantation is one of the most important contributions of modern medicine to society. Surgeons, Physicians and Forensic Doctors often interact in its development, leading rising questions and uncertainties to the rest of the team. For example, many doctors consider that, even the number of judicial refusals on solid organs explants it is reduced, its transcendence on the final number of receptors is important, concluding that an overprotective of the judicial procedures could obstruct save more lives. On the other hand, on the Forensic Doctors view, organ extraction could make impossible determine the cause of death in certain cases. However, all the parts of the team believe that the objectives of organ donation and collection of forensic evidence are not mutually exclusive. Understanding between different professionals, combined with a desire for proper collaboration, can decrease the number of refusals. In addition to that, the inclusion of Forensic Doctors on the solid organ transplant habitual protocols can produce a significant improvement in both medical and judicial process of the removal and transplantation of organs, reducing therefore the judicial negatives to the organ explants.

Judicial autopsy practice in cases of deceased after the removal of organs for transplantation

En España, el número de donaciones de fallecidos judiciales es mayor que en otros países de nuestro entorno, posiblemente porque el modelo español facilita en gran medida la interconexión activa entre el médico forense, el Juez de guardia y los coordinadores de trasplantes. Desde esta perspectiva humana, enaltece a la sociedad, basándose en la solidaridad y el altruismo por parte del donante y su familia. También la dota de un alto nivel sociocultural y técnico, tanto por la cantidad como por la calidad de los profesionales que intervienen en todo el operativo de trasplantes. En el presente trabajo se analiza la intervención judicial y del médico forense en las donaciones de órganos de cadáveres judiciales, enfatizando sobre las situaciones que en la práctica se pueden producir con respecto a las autopsias, así como en la necesidad de planes de actuación y protocolos que faciliten la intervención de los distintos operadores implicados para minimizar, en la medida de lo posible, el número de negativas judiciales.

In Spain the number of donations from deceased under judicial investigation is greater than other surrounding countries, possibly because the Spanish model facilitates the active communication between the judge on duty, the forensic doctor and transplant coordinators. From the human perspective, it ennobles the society, based mainly on solidarity and altruism on the part of the donor and his family. It also provides a high socio-cultural and technical level, as a consequence of the quantity and quality of professionals involved in the whole transplant operation. In this paper the court and forensic doctor intervention on donations from deceased under judicial investigation is analyzed. We emphasize different possibilities in daily practice, as well as the need for action plans and protocols that promote the involvement of various operators involved, in order to reduce as much as possible the number of judicial refusals.

Judicial autopsy practice in cases of deceased after the removal of organs for transplantation

La donación de órganos y tejidos de personas fallecidas es uno de los recursos más importantes con los que cuenta la medicina actual para ayudar a pacientes afectos de graves procesos patológicos, que generalmente ponen en peligro sus vidas. La Organización Nacional de Trasplantes en España realiza una labor meritoria, y representa un modelo en todo el mundo. En los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad se precisa la autorización judicial para esta extracción, y recae en el médico forense la responsabilidad de emitir un dictamen sobre si la extracción puede o no interferir en la investigación de la causa de la muerte y sus circunstancias. Se debate entre la labor pericial del médico forense y su función sociosanitaria para salvar vidas. Se hace una revisión de la literatura médica, que en general defiende reducir al máximo las negativas a la extracción, o al menos que estas sean parciales. Se señala la intervención del médico forense en los casos que pueden ser más polémicos. La mejor coordinación entre los equipos de extracción, los médicos forenses e incluso las familias puede disminuir la tasa de negativas judiciales a la extracción, globalmente una de las más bajas del mundo.

The donation of organs and tissues of deceased persons is one of the most important resources boasts current medicine to help patients suffering from severe pathological processes that usually endanger their lives. The Spanish National Transplant Organization performed a meritorious work, representing a model around the world. In cases of death violent or suspected of crime requires judicial authorization for this extraction, in these cases is the forensic pathologist responsible for giving an opinion on whether extraction may or not to interfere with the investigation of the cause of death and circumstances. Debates between the expert work of the forensic pathologist and its healthcare function to save lives. A review of medical literature, which generally defends to minimize the negatives to the extraction or at least that they are partial. Emphasizing the intervention of the forensic pathologist in the cases that can be more controversial. Better coordination between teams of extraction, forensic pathologist, even with families can reduce the rate of judicial refusals to extraction, globally one of the lowest in the world.

Judicial intervention in organ donation from living donors: an act of voluntary jurisdiction

Junto a los trasplantes de órganos procedentes de donante fallecido, cada vez tienen más importancia los trasplantes procedentes de donante vivo. La legislación española, al igual que la de otros países de nuestro entorno, prevé que el consentimiento para este tipo de donación se formalice en presencia judicial. A continuación nos referimos a la normativa reguladora de esta intervención judicial que pretende sustancialmente garantizar el carácter libre, informado y desinteresado del consentimiento del donante, contribuyendo así a dar transparencia y seguridad al sistema de donación. Recordaremos brevemente la evolución legislativa para después analizar los requisitos generales de este tipo de actuación. Finalmente nos referiremos a los trámites seguidos en sede judicial para la formalización del consentimiento; trámites que concluyen con la redacción del denominado documento de cesión. Estos trámites se configuran como un acto de la denominada jurisdicción voluntaria, tipo de actuación judicial caracterizado por la ausencia de conflicto entre partes y por la flexibilidad procesal.

Along with transplants of organs from deceased donors, are increasingly important transplants from living donors. The Spanish law, like that of other neighboring countries, provides that the statement of this consent should be formulated under the supervision and with the approval of a Court. Ahead we refer to the rules governing this judicial intervention, intended to substantially ensure the full and free, informed and non-profit donor consent, so contributing to enhance transparency and legal certainty of the donation. Briefly recall legislative developments so as then to analyse the general requirements for such action. Finally, we refer to the procedures followed in the courts for the formalization of Consent; procedures that end with the drafting of the document called assignment. These procedures are set up as an act of so-called Voluntary Jurisdiction, type of judicial action characterized by the absence of conflict between Parties and procedural flexibility.