Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Prevención del consumo de tabaco, protección del aire respirable y promoción de la salud en relación al tabaquismo: avanzamos hacia un nuevo futuro

La medicina basada en evidencias científicas: mito o realidad de la variabilidad de la práctica clínica y su repercusión en los resultados en salud

La práctica clínica no es un fenómeno exacto y reproducible al realizarse en un marco de trabajo con un elevado grado de incertidumbre. Se analizan las diferentes fuentes de variabilidad de la práctica clínica, con especial énfasis en la debida a la calidad de la evidencia científica que subyace en la toma de decisiones. Sobre la base del cambio del modelo tradicional al ejercicio basado en la información procedente de la evidencia científica, se examinan diferentes problemas en relación con la necesidad de transformar la información en acción efectiva. Finalmente, y con el fin de reducir la variabilidad y su impacto deletéreo sobre la salud, se enumeran aquellas áreas que deben ser objeto de análisis e investigación en el futuro.

Clinical practice is not an exact and reproducible phenomenon since it is carried out in a working framework with a high degree of uncertainty. The different sources of variability in clinical practice are analysed, with special emphasis placed on the quality of the scientific evidence that underlies decision making. On the basis of the change from the traditional model to a practice based on information derived from scientific evidence, different problems are examined in relation to the need for transforming the information into effective action. Finally, with the aim of reducing variability and its harmful impact on health, those areas that should be the object of future analysis and research are enumerated.

**Resistencia a penicilina y otros antimicrobianos en 103 aislamientos clínicos de Streptococcus pneumoniae (2000-2001)**

Fundamentos. Conocer en nuestro hospital la sensibilidad a penicilina de aislamientos de Streptococcus pneumoniae, así como analizar la asociación de resistencia a penicilina y otros antimicrobianos y la actividad de cefotaxima y cefepima en cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina. Métodos. Se determinó la sensibilidad de 103 aislamientos de Streptococcus pneumoniae, procedentes de muestras clínicas durante los años 2000-2001, a penicilina, eritromicina, cloramfenicol, tetraciclina, cotrimoxazol, cefotaxima, cefepima y levofloxacino. Resultados. El 68% de los aislamientos fueron sensibles a penicilina, mientras que un 32% de las cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas fueron resistentes a penicilina, presentando el 7,7% resistencia de alto grado a la misma. La resistencia a eritromicina, cloramfenicol, tetraciclina, cotrimoxazol y levofloxacino fue del 38,8; 9,7; 20,4; 25,2 y 2,9% respectivamente, incrementándose a valores del 66,6; 30,3; 48,5; 72,7 y 9,1% en las 33 cepas con resistencia a penicilina. La resistencia a cefotaxima y cefepima fue del 9,7 y 10,6% respectivamente. Conclusiones. Un alto porcentaje de cepas de Streptococcus pneumoniae presentaron algún grado de resistencia a penicilina, pero con cifras menores que las presentadas en otros estudios de ámbito nacional. Asimismo, se demostró que la resistencia a penicilina se asociaba significativamente (p < 0,001) con la resistencia a todos los antimicrobianos estudiados, excepto levofloxacino. Las resistencias a cefotaxima y cefepima han sido equiparables, observándose menos actividad de las mismas frente a cepas de Streptococcus pneumoniae con resistencia a penicilina.

Background. To determine in our hospital the sensitivity of isolations of Streptococcus pneumoniae to penicillin, as well as to analyse the association of resistance to penicillin and other antimicrobials and the activity of cefotaxime and cefepime in pencillin resistant strains of Streptococcus pneumoniae. Methods. The sensitivity was determined on 103 isolations of Streptococcus pneumoniae, from clinical samples from the years 2000-2001, to penicillin, eritromycine, cloramfenicol, tetracycline, cotrimoxazol, cefotaxime, cefepime and levofloxacine. Results. Sixty-eight percent of the isolations were sensitive to penicillin, while some 32% of the isolated strains of Streptococcus pneumoniae were penicillin resistant, with 7.7% showing a high degree of resistance. Resistance to eritromycine, cloramfenicol, tetracycline, cotrimoxazol and levofloxacine was 38.8%; 9.7%; 20.4%; 25.2% and 2.9% respectively, increasing to values of 66.6%; 30.3%; 48.5%; 72.7% and 9.1% in the 33 penicillin resistant strains. Resistance to cefotaxime and cefepime was 9.7% and 10.6% respectively. Conclusions. A high percentage of strains of Streptococcus pneumoniae show some degree of resistance to penicillin, but with lower figures than in other studies carried out at a national level. Similarly, it was demonstrated that resistance to penicillin is significantly associated (p < 0.001) with resistance to all the antimicrobials studied, except for levofloxacine. The resistances to cefotaxime and cefepime were comparable, with less activity being observed in these when facing penicillin resistant strains of Streptococcus pneumoniae.

Evaluación de la práctica clínica del Consentimiento Informado en los ensayos clínicos

Sobre la base de las publicaciones existentes parece lícito suponer que en un ensayo clínico (EC), las dificultades inherentes al proceso de comunicación investigador-participante son en la práctica mayores que las deseadas. Se asume asimismo la hipótesis de que existen deficiencias en la legibilidad formal de los documentos de consentimiento informado. Se presentan los resultados de un estudio transversal realizado en una muestra aleatoria (n= 160) de los EC aprobados por el CEIC de Navarra durante los años 1995-1999. Los resultados encontrados (en el 69,7% de los casos el investigador archiva la documentación correspondiente al EC, el CI aparece firmado por el investigador en el 56,6% de los EC, y en más del 83% de los casos la información escrita presenta una deficiente legibilidad) confirman la bondad de la hipótesis y detectan áreas de mejora a desarrollar.

On the basis of existing publications it would seem legitimate to assume that in a clinical test (CT) the difficulties inherent in the process of researcher-participant communication are in practice greater than desired. Similarly, the hypothesis is adopted that difficulties exist in the formal legibility of the documents of Informed Consent. We present the results of a transversal study made of a random sample (n=160) of the CTs approved by the Ethical Committee of Clinical Research (CEIC) of Navarra during the years 1995-1999. The results found were: in 69.7% of the cases the researcher filed the documents corresponding to the CT, the Informed Consent appears signed by the researcher in 56.6% of the CTs, and in more than 83% of the cases the written information shows shortcomings in legibility, which confirms the correctness of the hypothesis and permits the detection of areas where improvements need to be developed.

Etiopatogenia de la arteritis de células gigantes

La arteritis de células gigantes es una vasculitis que afecta a arterias de diámetro medio y ancho, preferentemente aquellas del arco aórtico con distribución extracraneal, pero también la aorta y otras de sus ramas mayores. Se caracteriza por la presencia de infiltrados inflamatorios mononucleares en la proximidad de la lámina elástica interna constituidos por linfocitos y macrófagos, que en aproximadamente algo más del 50% de los casos contienen células gigantes multinucleadas. La morbilidad asociada a esta enfermedad se relaciona con fenómenos de isquemia distales a la estenosis luminal de las arterias inflamadas y en menor medida con la formación de aneurismas por el debilitamiento de la pared arterial. De etiología desconocida, su patogenia es inmune a través de la migración y localización de células T productoras de γ-INF en la capa adventicia de las arterias inflamadas, suponiéndose que éste es el lugar del estímulo inmune por un antígeno aún no identificado. El reclutamiento y activación de macrófagos por esta citocina constituye uno de los puntos más importantes de su patogenia. La destrucción por éstos del tejido elástico arterial es un fenómeno relevante, así como la producción de otros factores promotores de neoangiogénesis y proliferación de la neoíntima, responsable a través de la obliteración de la luz, de las manifestaciones isquémicas de la enfermedad. El proceso se acompaña de una importante repercusión sistémica caracterizada por una fuerte reacción de fase aguda y síntomas generales de enfermedad poco específicos. Por otra parte, un importante porcentaje de los pacientes presentan un cuadro de polimialgia reumática, entidad en histórica y controvertida relación con esta arteritis. En los últimos años se han producido importantes aportaciones al conocimiento de los mecanismos inmunes implicados en su patogenia.

Giant cell arteritis is a vasculitis of large and medium size arteries, especially those of the aortic arch with an extracranial distribution, but also the aorta and some of its larger branches. It is characterised by the presence of mononuclear inflammatory infiltrates close to the internal elastic lamina formed by lymphocytes and macrophages, which in slightly more than 50% of the cases contain multinucleate giant cells. The morbidity associated with this disease is related to phenomena of distal ischemia to the luminal stenosis of the inflamed arteries, and to a lesser extent to the formation of aneurisms due to the weakening of the arterial wall. With an unknown aetiology, its pathogenesis is immune through the migration and location of γ-INF -producing T cells in the adventitia of the inflamed arteries, it being assumed that this is the place of immune stimulation by a still unidentified antigen. The recruitment and activation of macrophages by this cytokine is one of the most important points of its pathogenesis. The destruction by these of the arterial elastic tissue is a relevant phenomenon, as is the production of other factors promoting neoangiogenesis and a proliferation of neointime, responsible through obliterating light for the ischemic manifestations of the disease. The process is accompanied by an important systemic repercussion characterised by a strong reaction of acute phase and general but barely specific symptoms of disease. On the other hand, an important percentage of patients show a clinical picture of polymyalgia rheumatica, an entity that has a historical and controversial relationship to this arteritis. In recent years important contributions have been made to the understanding of the immune mechanisms involved in its pathogenesis.

Anemia de Fanconi: Consideraciones actuales

La anemia de Fanconi (AF) es un síndrome de inestabilidad cromosómica, autosómico recesivo, caracterizado por una hipersensibilidad del DNA a agentes clastogénicos. Clínicamente presenta una insuficiencia medular progresiva, diversas anomalías congénitas e incremento en la predisposición a padecer enfermedades malignas. Se han definido ocho grupos de complementación y se han clonado los genes correspondientes a seis de ellos. Recientes avances en biología molecular han permitido investigar la relación entre el genotipo de AF y la naturaleza y severidad del fenotipo clínico. El tratamiento de la AF es también objeto de una intensa investigación que actualmente se centra en el trasplante de progenitores hematopoyéticos, con éxito especialmente en caso de donante hermano HLA-idéntico, y en la terapia génica todavía en fase de investigación clínica.

Fanconis anaemia (FA) is an autosomal recessive syndrome associated with chromosomal instability, and hypersensitivity of the DNA to claustrogenic agents. Clinically it presents a progressive marrow insufficiency, different congenital anomalies and an predisposition to malignancy. Eight complementation groups have been defined and the genes corresponding to six of them have been cloned. Recent advances in molecular biology have made it possible to investigate the relationship between the FA genotype and the nature and severity of the clinical phenotype. The treatment of FA is also the object of intense research that is currently centred on the transplant of hematopoyetic progenitors, especially successful in cases of an HLA-identical brother or sister donor, and in gene therapy, which is still in the phase of clinical research.

Epidemiología poblacional de cáncer colorrectal: revisión de la causalidad

El número de casos nuevos estimados al año de cáncer colorrectal en España (19.166) es superior al del resto de localizaciones tumorales. Se registran 1,56 veces más de cáncer de colon que de recto y 1,44 veces más en hombres que en mujeres. La incidencia y la mortalidad son inferiores al promedio de los países europeos; en series históricas (1973-1999) se observa un incremento según la edad, el período y las cohortes de nacimiento entre 1898 y 1932. Por el contrario, en EE.UU. se observa una reducción de la mortalidad desde 1973 a 1999 (-20,8%) y de la incidencia (-7,4%) desde 1985 a 1999. En España, la duración promedio en años de la enfermedad es de 4,29, inferior a la de la comunidad europea (4,57) y el 72% respecto al país más favorable (5,93). Varios factores dietéticos, ambientales y de estilos de vida se muestran asociados al cáncer colorrectal, pero el riesgo o la protección de tales factores son de escasa fuerza y los resultados de los estudios son a veces contradictorios. La reducción de la incidencia en EE.UU. plantea que es posible la intervención para un cambio de la tendencia, previsiblemente a través de la prevención secundaria.

The estimated number of new cases of colorectal cancer per year in Spain (no. 19,166) is higher than other tumour locations. 1.56 times more cases of colon cancer are registered than of the rectum, and there are 1.44 times more cases in men than in women. Incidence and mortality are lower than the average for European countries; in historical series (1973-1999) an increase can be observed by age, period and birth cohorts between 1898 and 1932. On the contrary, in the USA a reduction of mortality can be observed from 1973 to 1999 (-20.8%) and of incidence from 1985 to 1999 (-7.4%). In Spain, the average duration of the disease in years is 4.29, lower than that of the European Community (4.57), and 72% of the figure for the most favourable country (5.93). Relative survival after five years in Spain is lower than in the USA (61.9% vs. 54%). Several dietary, environmental and lifestyle factors appear to be associated with colorectal cancer, but the risk or protection of these factors are of little weight and the results of studies are at times contradictory. The reduction of incidence in the USA indicates that intervention is possible to bring about a change of trend, predictably by means of secondary prevention.

Situación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) en Navarra: 2002

Desde 1998, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Navarra comprende la notificación de 34 enfermedades transmisibles infecciosas a las que se añaden los brotes epidémicos de cualquier etiología y causa. La declaración al sistema se realiza de forma semanal por todo médico que sospeche o diagnostique cualquiera de estos procesos. En nuestra comunidad, las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) se notifican en impresos normalizados y con periodicidad semanal a la Sección de Enfermedades Infecciosas y Control de Brotes del Instituto de Salud Pública. La declaración la efectúan todos los médicos y/o pediatras de Atención Primaria y de determinados servicios de Asistencia Especializada. Posteriormente, la información se envía al Centro Nacional de Epidemiología donde se centralizan y difunden los datos de las Comunidades Autónomas. Con el año 2002, se cumplen cinco años del nuevo Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Navarra. En estos 5 años se han notificado 74.814 declaraciones de enfermedad, 17.184 en el año 2002, lo que arroja para este año un porcentaje de declaración de 74,07%. En el año 2002, en lo que respecta a la rúbrica de enfermedades de transmisión respiratoria, se han notificado 24.870 casos de gripe, Índice Epidémico (IE: 0,80). En las nueve primeras semanas del año se notificaron el 58% de los casos correspondientes al año completo, con un máximo en la semana 4 con 3.277 casos notificados. Se notificaron al sistema 16 casos de Enfermedad Meningocócica (IE: 1,07). Todos ellos fueron confirmados microbiológicamente, presentándose asimismo de manera esporádica. Respecto al serogrupo causal, en 12 ocasiones se aisló Neisseria meningitidis serogrupo B y en las cuatro restantes se aisló el serogrupo C. Un caso se notificó en menores de 2 años (Tasa: 10,52 casos por 100.000 habitantes), otro caso en niños de 2 a 5 años (5,52 casos por 100.000), cinco casos en el grupo de edad de 6 a 19 años (Tasa: 5,86 casos por 100.000) y los nueve casos restantes en el grupo de edad personas de 20 y más años (2,2 casos por 100.000). Se han declarado 70 casos de legionelosis en el año 2002 (IE: 4,67), todos excepto uno bajo la forma clínica de neumonía. Veintidós de ellos se han presentado en el contexto de dos brotes de origen comunitario que afectaron a 17 y a 5 personas, respectivamente. Asimismo, destaca el aumento de la notificación de casos de disentería bacilar, con 6 casos (IE: 2,00), brucelosis, con 10 casos (IE: 1,67) y varicela, con 4.346 casos notificados (IE: 1,61).

Since 1998, the Epidemiological Survelliance System of Navarra has included the notification of 34 transmissible infectious diseases, to which are added epidemic outbreaks of any aetiology and cause. Reporting to the system is carried out on a weekly basis by every doctor who suspects, or diagnoses, any of these processes. In our autonomous community, Diseases of Compulsory Notification (DCN) are reported using standardised forms on a weekly basis to the Section of Infectious Diseases and Control of Outbreaks of the Public Health Institute. Notification is made by the doctors and/or paediatricians of Primary Care and by certain services of Specialised Care. Subsequently, the information is sent to the National Epidemiology Centre where data from the Autonomous Communities is centralised and diffused. The year 2002 marks the fifth year of the new Epidemiological Vigilance System. In these five years there have been 74,814 notifications of disease, 17,184 in the year 2002, which provides a balance of notification of 74.07% for this year. In 2002, under the heading of respiratory transmitted diseases, 24,870 cases of Inluenza were reported, Epidemic Index (EI: 0.80). 58% of total annual cases were reported in the first nine weeks of the year, with a maximum in week 4 when 3,277 cases were reported. 16 cases of Meningococcal Disease were reported to the system (EI: 1.07). All the cases were confirmed microbiologically and all appeared in a sporadic way. With respect to the causative serogroup, on 12 occasions Neisseria meningitidis serogroup B was isolated and in the 4 remaining cases serogroup C was isolated. One case was notified in infants of less than 2 years of age (Rate: 10.52 cases per 100,000), another case in children between 2 and 5 years (5.52 cases per 100,000), 5 cases in the age group of 6 to 19 years (Rate: 5.86 cases per 100,000) and the remaining nine cases in the age group of persons aged 20 years or over (2.2 per 100,000). 70 cases of Legionellosis were declared in 2002 (EI: 4.67), all but one under the clinical form of pneumonia. Twenty-two of the cases were presented in the context of two outbreaks with a community origin, which affected 17 and 5 persons respectively. Similarly, there was a notable increase in the declaration of cases of bacillary dysentery, with 6 cases (EI: 2.00), brucellosis, with 10 cases (EI: 1.67) and chickenpox, with 4,346 notified cases (EI: 1.61).

Decisión Nº 1786/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 23 de septiembre de 2002 relativa a la adopción de un programa de acción comunitaria en el ámbito de la salud pública (2003-2008)

Protección del aire respirable: la nueva Ley de prevención del consumo del tabaco en Navarra (2003)

Muerte súbita en un corazón normal. Fibrilación ventricular idiopática: Revisión de la literatura a propósito de un caso

La fibrilación ventricular idiopática es aquella que se produce en ausencia de enfermedad cardíaca estructural y de otras causas identificables de fibrilación ventricular como cardiotoxicidad, alteraciones electrolíticas o predisposición hereditaria. Comentamos el caso de un varón sano de 37 años de edad asintomático hasta el día de su ingreso en el cual presentó múltiples episodios de fibrilación ventricular sin ningún desencadenante previo, no encontrándose en el estudio ninguna causa que lo justificase, implantándose finalmente un desfibrilador automático implantable. Comentamos los requisitos para su diagnóstico, la estratificación de riesgo y la utilidad de las pruebas utilizadas, así como los tratamientos propuestos.

Idiopathic ventricular fibrillation is that which is produced in the absence of structural cardiac disease and of other identifiable causes of ventricular fibrillation such as cardiotoxicity, electrolytical alterations or hereditary predisposition. The case of a healthy male, aged 37, who was asymptomatic until the day he was admitted to hospital where he showed numerous episodes of ventricular fibrillation without any previous triggering, is discussed. In the examination no cause was found to explain this, and an automatic defibrillator was implanted. The requirements for its diagnosis, risk stratification and the usefulness of the tests employed, as well as the treatments proposed are discussed.

Resúmenes de trabajos científicos publicados en otras revistas

Comunicaciones presentadas a congresos

Resúmenes de proyectos de investigación concedidos por el Departamento de Salud

Proyectos de investigación en Ciencias de la Salud 2003: Beca Ortiz de Landázuri. Beca Mikel Larumbe

LEY FORAL 6/2003, de 14 de febrero, de prevención del consumo de tabaco, de protección del aire respirable y de la promoción de la salud en relación al tabaco