Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Nueva era de investigación en cáncer

Las metástasis óseas del cáncer

Las metástasis óseas representan un problema clínico devastador en las neoplasias más frecuentes, especialmente en el mieloma múltiple, mama, próstata, y pulmón. Las consecuencias incluyen dolores refractarios a analgésicos convencionales, osteolisis que conlleva en ocasiones compresión medular, fracturas patológicas, y trastornos metabólicos. Recientes avances en el diagnóstico mediante técnicas de imagen, así como diversas técnicas bioquímicas, han favorecido un certero diagnóstico y seguimiento. El aumento de la supervivencia se ha mejorado mediante una aproximación multimodal en los tratamientos con la combinación de la inhibición de la osteolisis, la cirugía ortopédica profiláctica y la radioterapia. Recientes progresos en la investigación básica han determinado la huella molecular de metástasis de un tumor capaz de predecir su proclividad metastásica. La investigación básica favorecerá un conocimiento de los mecanismos básicos y llevará a elucidar dianas moleculares que favorecerán el desarrollo de fármacos capaces de prevenir, amortiguar o bloquear el proceso metastático.

Bone metastases represent a devastating clinical problem in the most frequent neoplasies, especially in multiple myeloma, tumours breast, prostate and lung. The consequences include pain which is refractory to conventional analgesics, osteolysis often leading to bone-marrow compression and pathological fractures, and metabolic disorders. Recent advances in diagnosis using imaging techniques as well as different biochemical techniques have helped accurate diagnosis and follow-up. The increase in survival has improved through a multimodal approach combining, inhibition of osteolysis, with prophylactic orthopaedic surgery and radiation therapy. Recent advances in basic research have determined the molecular metastatic that can predict its proclivity to metastasize. Basic research will improve understanding of the basic mechanisms and lead to the clarification of molecular targets that will help in the development of medicines capable of preventing, decreasing or blocking the metastatic process.

Reversión del bloqueo neuromuscular residual por atracurio y vecuronio con dosis bajas de neostigmina

Objetivos. Comprobar la eficacia de dosis bajas de neostigmina en la reversión del bloqueo neuromuscular no despolarizante residual (BNM-R). Material y Métodos. Se realizó el trabajo con 119 pacientes adultos, ASA I-III, anestesiados con tiopental, fentanilo, O2-N2O-isoflurano y atracurio (n=62) o vecuronio (n=57). Se monitorizó el BNM-R mediante registro electromiográfico del adductor pollicis ante estímulo ulnar tipo tren de cuatro (TOF), considerando recuperación espontánea un TOF-Ratio 75%. En caso contrario se revertía el BNM-R en función del grado de bloqueo (0-1, 2, 3 ó 4 respuestas al TOF) con neostigmina (0,035; 0,03; 0,025 ó 0,02 mg/kg) y atropina (0,0175; 0,015; 0,0125 ó 0,01 mg/kg) respectivamente. Se registró el tiempo de decurarización y los efectos secundarios. Resultados. Los grupos resultaron demográficamente homogéneos, con TOF-Ratio>75% el 25,8 (atracurio) y 21,1% (vecuronio), mostrando el resto 0-1 respuestas al TOF (11,3 y 19,2%), 2 (6,5 y 11,5%), 3 (4,8 y 7,6%) ó 4 respuestas (51,6 y 50%) respectivamente, decurarizándose en 10,5±7 (atracurio) y 10,3±6,4 min (vecuronio). Hubo predominio de efectos secundarios en el grupo del atracurio (p=0,027) a expensas de sialorrea, naúseas y vómitos. No se registró ningún caso de recurarización. Conclusiones. La reversión del BNM-R con dosis bajas de neostigmina y atropina ajustadas al grado de bloqueo es efectiva incluso en bloqueos profundos y reduce el riesgo de efectos secundarios de estos fármacos.

Objectives. To assess the effectiveness of low doses of neostigmine in the reversion of residual nonpolarising neuromuscular blockade (RNMB). Material and methods. The work involved one hundred and nineteen adult patients, ASA I-III, anaesthetised with fentanyl, thiopental, O2-N2O-isoflurane and atracurium (n=62) or vecuronium (n=57). RNMB was monitored with continuous electromyography of adductor pollicis with TOF stimulation. When TOF-Ratio (TR) < 75%, neostigmine 0.035, 0.03, 0.025 or 0.02 mg/kg (and atropine 0.0175, 0.015, 0.0125 or 0.01 mg/kg) were administrated based on the degree of NMB (0-1, 2, 3 or 4) to TOF stimulation respectively, registering the time to achieve TR 75% and secondary effects. Results. Both groups were homogeneous. Twenty-five point eight percent (25.8%) (group A) and 21.1% (group V) presented TR75% at the end of surgery, while 11.3% and 19.2% showed TR < 75% with 0-1 responses, 6.5% and 11.5% 2 responses, 4.8% and 7.6% 3 responses, and 51.6% and 50% 4 responses to TOF stimulation in groups A or V respectively. All patients who received neostigmine presented TR 75% in 10.5±7 (group A) and 10.3±6.4 min. (group V). A predominance of secondary effects in the atracurium group was observed (p=0.027), basically due to excessive salivation, nausea and vomiting. There were no cases of RNMB. Conclusions. The reversion of the residual neuromuscular blockade of atracurium or vecuronium with low doses of neostigmine and atropine adjusted to the degree of RNMB is effective even in deep blockades, reducing the risk of secondary effects.

Perfil clínico-asistencial e impacto del retorno inesperado a urgencias de un mayor de 65 años

Introducción. Las características de los pacientes mayores de 65 años que retornan a urgencias no han sido suficientemente descritas. El propósito de este estudio consiste en conocer los elementos diferenciadores de los mayores que retornan al Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) y valorar el impacto de ese retorno inesperado en el paciente mayor. Material y métodos. Estudio retrospectivo analítico observacional cuya unidad de análisis es el retorno inesperado al SUH. El examen de los datos comienza con una descripción de toda la muestra. A continuación se realizan comparaciones de variables clínicas y asistenciales, así como de destino al alta entre pacientes mayores y más jóvenes que retornan y entre mayores que retornan y que no lo hacen. Se prefija como resultado estadísticamente significativo para todas las pruebas de contraste el nivel de p≤0,05. Resultados. El 61% de los motivos de consulta en la primera visita de los pacientes mayores retornados fueron las alteraciones neurológicas (p<0,001). Sólo el 22% de ellos habían sido atendidos por médicos adjuntos en la primera visita (p=0,001). Al retornar a urgencias ingresaron el 63% de ellos frente al 28% de los más jóvenes (p<0,001). Discusión. Existen diferencias entre los pacientes mayores que retornan con los que no lo hacen y también con respecto a los adultos jóvenes. El impacto del retorno sobre este grupo de pacientes viene reflejado por las altas tasas de ingresos. Sería conveniente la adaptación de recursos a las necesidades especiales para este tipo de usuario en los SUH.

Background. The characteristics of patients aged 65 years and over that return to the Emergency Department (ED) have not been sufficiently analysed. The aim of this study is to determine the differentiating elements of the elderly that return to ED and evaluate the impact on them of such a return. Methods. Descriptive study where the unit of analysis is the unscheduled return to ED. The analysis of data begins with a description of the entire sample. After that, comparisons are made between the elderly and patients aged under 65 years that return, and between the elderly that return and those that do not return. The significance level for comparison tests is p≤0.05. Results. Sixty-one per cent of the reasons for the first visit by the elderly was because of neurological alterations (p<0,001). Only 22% of them had been attended by senior doctors on their first visit (p=0,001). When they returned to ED, 63% of them were admitted to hospital; in contrast to 28% of younger patients (p<0,001). Conclusions: There are differences between the elderly patients that return and those who do not, and also with respect to young adults. The impact of return on this group of patients is reflected in the high rates of admission to hospital. An adaptation of resources to the special needs of this type of user in ED would be advisable.

Hormonas utilizadas como agentes ergogénicos: situación actual del problema

En nuestra sociedad, la competición deportiva se ha convertido en el espectáculo que moviliza y reúne mayor número de personas en todo el mundo, con la correspondiente influencia cultural y económica que de ello deriva. Por lo que, los deseos de superación atlética han llevado a los deportistas a practicar intensos programas de entrenamiento y a recurrir al consumo de sustancias que mejoren su rendimiento, incurriendo en ocasiones en técnicas de dopaje. Actualmente, el dopaje es el resultado de una combinación de factores sociales, individuales, fisiológicos y culturales, que afecta no sólo a los deportistas profesionales, sino también a los deportistas aficionados. Para que su control y erradicación sea eficaz, es necesario un conocimiento del problema y de las sustancias más utilizadas, dentro de las cuales merecen especial atención las sustancias hormonales por su compleja detección y sus posibles repercusiones sobre la salud.

Sporting competition in our society has become the spectacle that mobilises and brings together the greatest number of people throughout the world, with the corresponding cultural and economic influence that this implies. As a result, the desire for athletic prowess has led sportspersons to undergo intense training programs and to consume substances that improve their performance, at times having recourse to doping techniques. At present, doping is the result of a combination of social, individual, physiological and cultural factors, which affect not only professional, but also amateur sportspeople. In order for the control and eradication of doping to be efficient, it is necessary to understand the problem and the substances that are most employed, amongst which special mention is merited by hormonal substances due to the complexity of detecting them and their possible repercussions on health.

La incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria, entendida como cualquier pérdida involuntaria de orina, constituye un problema médico y social importante. Puede clasificarse en incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria de urgencia e incontinencia urinaria mixta, principalmente. Las proporciones de estos tres tipos principales de incontinencia urinaria son difíciles de establecer y varían notablemente según las fuentes, pero, podrían estar en torno a 40, 33 y 20%, respectivamente. Su diagnóstico requiere una correcta historia clínica y exploración física, junto con algunas exploraciones complementarias. El primer escalón terapéutico lo constituyen las medidas higiénico-dietéticas y las técnicas de modificación de la conducta. El tratamiento farmacológico es específico para cada tipo de incontinencia urinaria, utilizándose anticolinérgicos e inhibidores de la recaptación de serotonina. Por último, las diferentes técnicas quirúrgicas tienen su papel ante el fracaso de los tratamientos conservadores o frente a incontinencia urinaria severa.

Urinary incontinence, understood as any involuntary loss of urine, constitutes an important medical and social problem. It can be classified as stress urinary incontinence, urgent urinary incontinence or mixed urinary incontinence. The proportions of these three types of urinary incontinence are difficult to establish and vary notably between sources, but they might be about 40, 33 and 20% respectively. Its diagnosis requires a correct clinical history and physical exploration, together with some complementary explorations. The first therapeutic step consists of hygienic-dietary measures and behaviour modification techniques. Pharmacological treatment is specific for each type of urinary incontinence, using anticholinergics and inhibitors of serotonin reuptake. Finally, different surgical techniques have a role in cases where conservative treatments fail or when dealing with severe urinary incontinence.

Interacción entre fármacos y plantas medicinales

En los últimos años, el consumo de plantas medicinales ha experimentado un notable incremento en la sociedad española. Esto ha podido ser debido a que en algunos casos, se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de determinadas patologías y a la percepción, errónea, de la inocuidad de estos productos. Las plantas medicinales se comportan como verdaderos fármacos ya que las sustancias químicas que las componen pueden tener una actividad biológica en humanos. Por esta razón, la administración conjunta con "fármacos convencionales" puede producir variaciones en la magnitud de su efecto. Este tipo de interacciones, al igual que las producidas entre dos o más fármacos pueden producirse por mecanismos farmacocinéticos, si afectan a procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción o farmacodinámicos, si afectan al resultado de su acción farmacológica. En la literatura médica son escasos los artículos y notificaciones de casos sobre los efectos adversos e interacciones que afectan a las plantas medicinales, lo que probablemente refleja una infranotificación de estos fenómenos. Si a esto añadimos la falta de datos experimentales y de estudios controlados, la percepción de su prevalencia es difícil o casi imposible. Este trabajo expone, ordenados según se explica más adelante, los hallazgos de una exhaustiva revisión de la literatura médica con el fin de que el lector conozca su existencia, sin entrar en otras consideraciones, como por ejemplo el grado de evidencia, que serán sujeto de próximos trabajos.

In recent years there has been a notable increase in the consumption of medicinal plants in Spanish society. This might be due to the fact that in some cases they have shown themselves to be efficient in treating certain pathologies and to the erroneous perception that these products are innocuous. Medicinal plants behave as authentic medicines since the chemical substances of which they are formed can have a biological activity in humans. For this reason, their joint administration with "conventional medicines" can produce variations in the magnitude of the effect. This type of interaction, just like those produced between two or more medicines, can produce pharmacokinetic mechanisms if they affect the processes of absorption, distribution, metabolism and excretion, or pharmacodynamic mechanisms if they affect the result of the pharmacological action. In the medical literature there are few articles and notifications of cases concerning the adverse effects and interactions that affect medicinal plants, which probably reflects an under-notification of these phenomena. If we add to this the lack of experimental data and controlled studies, perception of their prevalence is difficult or nearly impossible. This article sets out, in an order that will be explained later, the findings of an exhaustive review of the medical literature with the aim of making its existence known to the reader, without going into other considerations, such as the degree of evidence for example, which will be the subject of forthcoming articles.

Juzgados y documentación clínica

Fundamento. Hasta el año 2004 las solicitudes de documentación clínica por parte de la Administración de Justicia sobre Asistencia Especializada de Pamplona se recibían en seis centros distintos, siendo tramitadas de manera independiente, con maneras de proceder diferentes e incluso con envío de documentación duplicada, con la consiguiente carga de trabajo. En el presente trabajo se describe el procedimiento para la tramitación de solicitudes de documentación remitidas desde los juzgados y analizar las solicitudes recibidas. Material y métodos. Se estableció un circuito para canalizar las solicitudes judiciales que llegaban a los centros de Asistencia Especializada de Pamplona y al Servicio de Régimen Jurídico del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea y se contrató un Técnico Superior en Documentación Sanitaria que las centralizara. Se elaboró un protocolo de actuación para unificar criterios y agilizar el proceso, y se diseñó una base de datos para registrar las actuaciones. Resultados. Durante el año 2004 se recibieron 210 solicitudes de documentación por exigencia legal. De éstas, 24 fueron por reclamaciones de responsabilidad patrimonial y 13 fueron solicitadas por abogados con autorización del paciente. El orden jurisdiccional más frecuente fue el penal (43,33%). El 93,15% de las solicitudes provenían de juzgados de la propia comunidad. El centro que mayor número de solicitudes recibió fue el Centro de Consultas "Príncipe de Viana" (33,73%). La documentación solicitada más frecuente fue la copia de informes (109) y la copia de historia completa (39). En dos ocasiones se requirió historia original. El tiempo medio de respuesta fue de 6,6 días. Conclusiones. La centralización de la gestión ha aportado mayor agilidad al proceso y homogeneidad en los criterios de actuación. Conlleva menos tiempo en la preparación y envío de la documentación, evita el envío de documentación duplicada, disminuye la carga de trabajo y evita la dispersión de la documentación, situación que garantiza una mayor intimidad para el paciente.

Background. Until 2004, requests for clinical documentation proceeding from the Judicial Administration on Specialist Care of Pamplona were received in six different centres and were processed independently, with different procedures, and documents were even sent in duplicate, with the resulting work load. This article describes the procedure for processing requests for documentation proceeding from the Law Courts and analyses the requests received. Methods. A circuit was set up to channel the judicial requests that arrived at the Specialist Health Care Centres of Pamplona and at the Juridical Regime Service of the Health System of Navarra-Osasunbidea, and a Higher Technician in Health Documentation was contracted to centralise these requests. A proceedings protocol was established to unify criteria and speed up the process, and a database was designed to register the proceedings. Results. In the course of 2004, 210 requests for documentation by legal requirement were received. Of these, 24 were claims of patrimonial responsibility and 13 were requested by lawyers with the patients authorisation. The most frequent jurisdictional order was penal (43.33%). Ninety-three point one five percent (93.15%) of the requests proceeded from law courts in the autonomous community of Navarra. The centre that received the greatest number of requests was the "Príncipe de Viana" Consultation Centre (33.73%).The most frequently requested documentation was a copy of reports (109) and a copy of the complete clinical record (39). On two occasions the original clinical record was required. The average time of response was 6.6 days. Conclusions. The centralisation of administration has brought greater agility to the process and homogeneity in the criteria of processing. Less time is involved in preparing and dispatching the documentation, the dispatch of duplicate documents is avoided, the work load has been reduced and the dispersal of documentation is avoided, a situation that guarantees greater privacy for the patient.

Luxación intra-articular de rótula

Presentamos el caso de una paciente de 73 años de edad que, tras una caída accidental en las escaleras, sufrió una luxación intra-articular aguda de rótula de la rodilla izquierda. Esta luxación excepcional presentaba incarceración del polo proximal rotuliano en el surco intercondíleo femoral. Se realizó reducción bajo anestesia general debido al dolor y contractura muscular en los intentos de reducción sin anestesia. Realizamos revision quirúrgica que descartó lesiones asociadas del aparato extensor, partes blandas, estructuras articulares y osteofitos. Presentaba artrosis avanzada, sobre todo fémoro-patelar. Tras dos semanas de inmovilización reinició movilidad. No ha presentado recidiva u otro tipo de complicaciones.

The case of a patient aged 73 years who, following an accidental fall on a staircase, suffered an acute intraarticular dislocation in the left knee-cap is presented. This exceptional dislocation presented incarceration of the proximal kneecap pole in the femoral intercondylar groove. A reduction was carried out under general anaesthetic due to pain and muscular contraction in the attempts at reduction without anaesthetic. We made a surgical check that ruled out associated lesions to the extensor apparatus, soft parts, joint structures and osteophytes. The patient presented advanced arthrosis, above all femoral-patellar. Following two weeks of immobilisation, the patient restarted mobility. There has been no relapse or other type of complication.

Edema pulmonar por presión negativa: a propósito de 3 casos

El edema agudo pulmonar por presión negativa es una complicación descrita desde 1977 tras la obstrucción de la vía aérea respiratoria, tanto en niños como en adultos. Aunque su etiopatogenia es multifactorial, destaca especialmente la excesiva presión intratorácica negativa causada por la inspiración forzada espontánea de un paciente con la glotis cerrada, que resulta en trasudación de líquido de los capilares pulmonares hacia el espacio alveolointersticial. El edema pulmonar resultante puede aparecer en pocos minutos tras la obstrucción de la vía aérea o de forma diferida al cabo de varias horas. Este cuadro clínico es potencialmente grave, pero habitualmente responde bien al tratamiento con oxigenoterapia, ventilación mecánica a presión positiva y diuréticos. Es importante el diagnóstico de sospecha para adecuar el tratamiento con presteza. Presentamos nuestra experiencia en 3 casos clínicos con edema agudo pulmonar por presión negativa.

Negative pressure pulmonary edema is a complication, described since 1977, caused by upper airway obstruction in both children and adults. Although its aetiopathogeny is multifactorial, especially outstanding is excessive negative intrathoracic pressure caused by the forced spontaneous inspiration of a patient against a closed glottis, that causes high arteriole and capillary fluid pressures that favor transudation into the alveolar space The resulting pulmonary edema can appear a few minutes after the obstruction of the airway or in a deferred way after several hours. The clinical manifestations are potentially serious, but normally respond well to treatment with supplemental oxygen, positive pressure mechanical ventilation and diuretics. Diagnostic suspicion is important for acting promptly. We report three clinical cases with acute negative pressure pulmonary edema.

Neumomediastino espontáneo

El neumomediastino espontáneo (definido por la presencia de aire libre en el mediastino) es una entidad infrecuente que se presenta en ausencia de enfermedades o factores precipitantes. Generalmente afecta a varones jóvenes y sanos. El dolor torácico, la disnea o ambos son los síntomas más frecuentes. Otros síntomas y signos son el enfisema subcutáneo y el signo de Hamman. La radiografía simple de tórax establece el diagnóstico en un alto porcentaje de pacientes. El tratamiento conservador está indicado en estos pacientes y tiene un pronóstico favorable. Las recidivas son infrecuentes.

Spontaneous pneumomediastinum (defined by the presence of free air in the mediastinum) is an infrequent entity that is presented in the absence of diseases or precipitating factors. It generally affects young and healthy males. Thoracic pain, dyspnea, or both, are the most frequent symptoms. Other signs and symptoms are subcutaneous emphysema and Hammans sign. Simple radiography of the thorax allows for the diagnosis in a high percentage of patients. Conservative treatment is indicated in these patients and has a favourable prognosis. Relapses are infrequent.

Resúmenes de trabajos científicos publicados en otras revistas

Comunicaciones presentadas a congresos

Resúmenes de proyectos de investigación concedidos por el Departamento de Salud