Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Epidemiology of tuberculosis

La tuberculosis, "vieja conocida de la Neumología", constituye todavía una enfermedad con una alta morbimortalidad en el mundo lo que hace que, pese a estar en el siglo XXI, continúe recabando nuestra atención, se planteen grandes retos como el control de la misma y surgan nuevos problemas como la emergencia de la tuberculosis multirresistente. Así pues, constituye para la Organización Mundial de la Salud una enfermedad de gran interés que le ha llevado a desarrollar un programa específico y ambicioso que pretende su erradicación para el año 2050. En este capítulo detallamos algunos de los aspectos más interesantes de la epidemiología de esta enfermedad, con una atención especial para el problema de la tuberculosis multirresistente y se exponen datos actualizados de la morbimortalidad tuberculosa en el mundo.

Tuberculosis, that "old acquaintance of Pneumology", is still a disease with a high morbidity and mortality in the world. This is why, in spite of our having entered the XXI century, it continues to demand our attention, great challenges continue to be faced, such as bringing it under control, and new problems continue to arise, such as the emergence of multiresistant tuberculosis. Thus, for the World Health Organisation, it represents a disease of great importance that has led this body to develop a specific and ambitious program that aims at its eradication by the year 2050. In this article we detail some of the most interesting aspects of the epidemiology of this disease, with special attention paid to the problem of multiresistant tuberculosis, and we present up to date data on the morbidity and mortality of tuberculosis in the world.

Epidemiology of tuberculosis in Navarre

Fundamento. Describir la tendencia y características epidemiológicas de la tuberculosis y estimar la prevalencia de infección tuberculosa en Navarra. Métodos. Se analizaron los casos de tuberculosis declarados en el periodo 1993-2006, completados con información microbiológica y de otros registros sanitarios. Resultados. La incidencia de tuberculosis en Navarra pasó de 24,0 casos por 100.000 habitantes en 1993 a 13,7 por 100.000 en 2006. Entre 2000 y 2006 la incidencia de tuberculosis descendió un 6,5% anual en los nacidos en España y un 9,3% anual en nacidos en otros países. En el periodo 2004-2006 los diagnósticos de tuberculosis fueron más frecuentes en varones (60%), entre edades de 25 a 34 años (26,1%) y a partir de 65 años (24,1%), y en personas nacidas en España (69,0%). El 4,3% de los casos estaban coinfectados por VIH. Un 6,6% habían tenido tratamiento antituberculoso previo, el 5,4% presentaban resistencia a algún antituberculoso y el 2,3% a más de uno. Predominaron las formas pulmonares (68,9%) y el 37% del total tuvo baciloscopia de esputo positiva. En el 6,2% de los casos se produjo el fallecimiento antes de finalizar el tratamiento. Entre 2004 y 2006 se detectaron 15 agregaciones de casos, 11 entre convivientes. El 93% de los casos secundarios se produjeron a partir de casos índice nacidos en España. La prevalencia estimada de infección tuberculosa es inferior al 3% en niños, alcanza el 7,7% a los 14 años y el 40% en adultos. Conclusión. Se ha avanzado notablemente en el control de la tuberculosis, tanto en población autóctona como de otros países, aunque queda margen de mejora.

Background. To describe the tendency and epidemiological characteristics of tuberculosis and estimate the prevalence of tuberculosis infection in Navarre. Methods. An analysis was made of the cases of tuberculosis reported in the 1993-2006 period, completed with microbiological information and data from other registries. Results. The incidence of tuberculosis in Navarre declined from 24.0 cases per 100,000 inhabitants in 1993 to 13.7 per 100,000 in 2006. Between 2000 and 2006 the incidence of tuberculosis fell by an annual 6.5% in those born in Spain and by an annual 9.3% in those born in other countries. In the 2004-2006 period, the diagnoses of tuberculosis were more frequent in males (60%), between the ages of 25 and 34 years (26.1%), and over 65 years of age (24.1%), and in persons born in Spain (69.0%). Four point three percent of the cases were coinfected with HIV. Six point six percent had had prior antituberculosis treatment, 5.4% showed resistance to some antituberculosis drug, and 2.3% resistance to more than one. There was a predominance of pulmonary forms (68.9%) and 37% of the total had positive sputum bacilloscopy. Death occurred in 6.2% of the cases before treatment was finalised. Between 2004 and 2006 15 clusters of cases were detected, 11 amongst cohabitants. Ninety-three percent of the secondary cases occurred from index cases born in Spain. Conclusion. There has been a notable advance in the control of tuberculosis, both in the native population and in that from other countries, although there is still room for improvement.

Clinical manifestations and radiology of thoracic tuberculosis

La clínica de la tuberculosis torácica es muy variada e inespecífica, superponible a la de cualquier otra infección bacteriana que afecte a los mismos órganos, llamando especialmente la atención la alta frecuencia con la que pasa desapercibida la infección primaria y la persistencia de la sintomatología en la secundaria. En la presente revisión se analizan los signos y síntomas más comunes y su frecuencia de presentación. La tuberculosis torácica tiene una serie de patrones de presentación y de curación que aunque igualmente variados y no patognomónicos son en ocasiones muy característicos, permitiendo su hallazgo concebir una alta sospecha diagnóstica. Se describen todos los patrones de presentación de la tuberculosis primaria y post-primaria clásicamente admitidos y su frecuencia así como las características radiológicas de las complicaciones y secuelas más relevantes.

The clinical manifestations of thoracic tuberculosis are highly varied and unspecific, and can be superimposed on that of any other bacterial infection that affects the same organs. What is especially notable is the high frequency with which the primary infection goes unnoticed and the persistence of the symptomology in the secondary infection. This review analyses the most common signs and symptoms and the frequency of their presentation. Thoracic tuberculosis has a series of patterns of presentation and cure that, although equally varied and non-pathognomonic, are on occasion highly characteristic, with their discovery making possible a high level of diagnostic suspicion. We describe all the patterns of presentation of all the classically accepted primary and post-primary tuberculosis and their frequency, as well as the radiological characteristics of the most relevant complications and sequels.

Diagnosis of tuberculosis infection

La prevalencia de infección tuberculosa varía de unos países a otros, siendo la estimada en adultos en España del 25%. La técnica habitual para su diagnóstico, pese a su antigüedad, es la tuberculina. Todavía hoy, esta prueba continúa estando vigente en la mayoría de los países. En los últimos años se han desarrollado dos métodos de inmunodiagnóstico que, a través de la cuantificación in vitro del interferón-γ liberado por los linfocitos T sensibilizados, nos permiten diagnosticar en un laboratorio la infección obviando todos los problemas derivados de la administración de la tuberculina. En los estudios de contactos realizados se ha visto que estas técnicas se correlacionan mejor con el grado y duración de la exposición a Mycobacterium tuberculosis y que la vacunación previa con BCG no interfiere en sus resultados lo que sin duda alguna redundará en una reducción del número de quimioprofilaxis innecesarias.

The prevalence of tuberculosis infection varies between countries, with an estimate in adults in Spain of 25%. The technique for its diagnosis, in spite of its antiquity, is tuberculin. Even today, this test continues to be in use in the majority of countries. In recent years two methods of immunodiagnosis based on detection of IFN-γ released by T cells in response to M. tuberculosis-specific antigens, enables us to diagnose the infection in a laboratory without all of the problems deriving from the administration of tuberculin. From the contact studies made it has been shown that these techniques correlate better with the degree and duration of exposure to Mycobacterium tuberculosis and that prior vaccination with BCG does not interfere with their results, which without doubt will result in a reduction in the number of unnecessary chemoprofilaxis.

Microbiology of tuberculosis

Durante un siglo, el diagnóstico microbiológico de la tuberculosis, basado en la baciloscopia y en el aislamiento e identificación de Mycobacterium tuberculosis en los cultivos, ha sido poco sensible y lento lo que obligaba en ocasiones a iniciar de forma empírica tratamiento con tuberculostáticos. La incorporación rutinaria de medios de cultivo líquidos y técnicas de genética molecular, en la última década del siglo XX, ha supuesto un avance importante al aumentar claramente la sensibilidad, precisión y rapidez en el diagnóstico. La actual eclosión de las técnicas moleculares está permitiendo un mejor conocimiento de la epidemiología de la enfermedad, de los factores de virulencia y de los mecanismos de resistencia lo que dará lugar, en un futuro inmediato, a nuevas estrategias de prevención y tratamiento de la enfermedad.

For a century, the diagnosis of tuberculosis, based on bacilloscopy and the isolation and identification of Mycobacterium tuberculosis in cultures, has been slow and not very sensitive. This has made it necessary on occasions to initiate treatment with tuberculostatics in an empirical way. The routine incorporation of liquid mediums and molecular genetic techniques in the final decade of the XX century brought an important advance by clearly increasing the sensitivity, precision and rapidity of diagnosis. The present blossoming of molecular techniques is making possible a better understanding of the diseases epidemiology, the factors of virulence and the mechanisms of resistance, which in the near future will give rise to new strategies of prevention and for treating the disease.

Dealing with tuberculosis in primary care. Contact tracing procedures

Aunque el número de casos de tuberculosis en Navarra ha descendido en los últimos años, resulta necesario adaptar los programas de control a la nueva situación. Las claves para avanzar en su prevención y control son: conseguir un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo de los enfermos y detectar y tratar a las personas con infección latente. En ambas actividades la atención primaria juega un importante papel. La mitad de los casos de tuberculosis activa que se diagnostican han sido contactos de enfermos bacilíferos o bien tenían una elevada predisposición personal de desarrollar la enfermedad. Por ello la detección y tratamiento de la infección latente en nuestro medio se debe realizar: 1. Mediante cribado en personas con alto riesgo de infectarse y desarrollar enfermedad, y 2. Fundamentalmente en el estudio sistemático de contactos de los casos con enfermedad. En el tratamiento, tanto de la tuberculosis activa como de la infección latente, es imprescindible conseguir un buen cumplimiento del paciente.

Although the number of cases of tuberculosis in Navarre has fallen in recent years, it is necessary to adapt the control programs to the new situation. The keys to advancing in its prevention and control are: obtaining an early diagnosis and an effective treatment of patients and detecting and treating people with a latent infection. Primary care plays an important role in both activities. Half of the cases of active tuberculosis that are diagnosed have been contacts by bacilliferous TB patients or else have had a high personal predisposition to developing the disease. That is why detection and treatment of the latent infection in our setting must be carried out: 1) through screening persons at high risk of becoming infected and developing the disease, and 2) trough a systematic study of contacts of persons with the disease. In the treatment of both active tuberculosis and latent infection it is essential to obtain good patient adherence.

Treatment of pulmonary tuberculosis

El tratamiento de la tuberculosis es importante tanto para preservar la salud del paciente como para prevenir la propagación de la enfermedad entre la población. Sus bases bacteriológicas estriban en el elevado número de bacilos que existen en la mayor parte de lesiones humanas de la TB y en la capacidad de mutar que tiene el M. tuberculosis cuando alcanza un número elevado de divisiones; ello hace imprescindible la asociación de fármacos que eviten la selección de mutantes resistentes. En nuestro medio la terapia farmacológica que se ha demostrado más eficaz consiste en la asociación durante dos meses de isoniacida, rifampicina y piracinamida seguida durante cuatro meses más con los dos primeros fármacos. En general los tuberculostáticos de primera elección son bien tolerados, pero pueden producir efectos secundarios potencialmente graves que conviene conocer y saber manejar. En el presente trabajo describimos también cómo se debe actuar desde el punto de vista terapéutico ante determinadas situaciones especiales y cuando los tratamientos iniciales se han abandonado o han fracasado. En los últimos cinco años en Navarra, se ha incrementado de forma importante la presencia de inmigrantes procedentes de países en vías de desarrollo con altas tasas de tuberculosis y de resistencias primarias. Este colectivo genera con frecuencia, como consecuencia de sus particulares condiciones socioeconómicas y su idiosincrasia cultural, dificultades respecto al cumplimiento del tratamiento, así como en los seguimientos y controles. El tratamiento de la tuberculosis siempre debe ser realizado por médicos expertos en el tema.

The treatment of tuberculosis is important both to preserve the health of the patient and to prevent the spread of the disease amongst the population. Its bacteriological bases are found in the high number of bacillae existing in the majority of human TB lesions and the capacity to mutate of Mycobacterium tuberculosis when it achieves a high number of divisions; this makes it essential to associate drugs that avoid the selection of resistant mutants. In our setting the pharmacological therapy that has shown greatest efficacy consists in the association during two months of isoniacide, rifampicine and pyrazinamide followed by four additional months with the first two drugs. In general the first choice tuberculostatic drugs are well tolerated, but they can produce potentially serious secondary effects that it is necessary to understand and know how to manage. This article also describes how to act from the therapeutic point of view facing certain special situations and when the initial treatments have been abandoned or have failed. In the last five years in Navarre, there has been a significant increase in the presence of immigrants proceeding from developing countries with high rates of tuberculosis and primary resistances. Because of its specific socio-economic conditions and its cultural idiosyncrasy, this group frequently generates difficulties with respect to complying with the treatment, as well in follow-up and control. The treatment of tuberculosis must always be carried out by expert doctors.

Clinical characteristics of tuberculosis in childhood

La tuberculosis es un problema grave de salud mundial, con un incremento de los casos en los últimos años. Los niños son más vulnerables a la infección, con mayor riesgo de progresión a enfermedad y mayor frecuencia de formas graves de la misma. A pesar de ello es excepcional que sean bacilíferos, no teniendo su tratamiento un gran papel en el control epidemiológico de la enfermedad. Sin embargo, el tratamiento de la infección tuberculosa latente en los niños evita su progresión a enfermedad y el estudio familiar de contactos puede permitir el diagnóstico, tratamiento y control del adulto contagioso. En este trabajo se repasa la tuberculosis en la infancia, haciendo énfasis en algunas de sus peculiaridades. Se analizan la infección y la enfermedad tuberculosa, la conducta ante el hijo de madre con infección o enfermedad tuberculosa y aspectos de la prevención por medio de la quimio e inmunoprofilaxis.

Tuberculosis is a serious disease for world health and there has been an increase in the number of cases in recent years. Children are the most vulnerable to infection, with a greater risk of developing the disease and with a greater frequency of its serious forms. In spite of that, it is exceptional for them to develop bacilliferous TB, with its treatment not playing a great role in the epidemiological control of the disease. However, the treatment of latent tuberculosis infection in children avoids development of the disease and the study of familial contacts can help the diagnosis, treatment and control of the contagious adult. This paper reviews tuberculosis in childhood, with emphasis on some of its peculiarities. We analyse TB infection and disease, the behaviour towards the child by the infected or diseased mother, and aspects of prevention through chemo and immunoprofilaxis.

Tuberculosis in patients with HIV infection

La tuberculosis es un claro ejemplo de infección que requiere la inmunidad celular para su control. La extensión en todo el mundo de la epidemia por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) permitió que su interacción con la tuberculosis modificase la curva de descenso de esta última enfermedad en algunos países desarrollados y que, en otros con pocos recursos económicos y sanitarios que ya sufrían una elevada endemia tuberculosa, dicho problema se agravase. El VIH incrementa el riesgo de reactivación de infección tuberculosa latente y acelera la progresión después de la infección o de la reinfección; por otra parte, la enfermedad tuberculosa agrava el pronóstico de los pacientes infectados por VIH. En este trabajo se exponen los aspectos diferenciales existentes en la clínica de la tuberculosis entre poblaciones infectadas por el VIH y no infectadas; también se comentan algunas características especiales respecto al tratamiento de la tuberculosis en pacientes VIH. Con excepción de las infecciones cutáneas primarias producidas por inoculación accidental y las linfadenitis infantiles, la mayoría de los casos de enfermedad por micobacterias no tuberculosas (MNT) afectan a pacientes con ciertos factores predisponentes. En el caso concreto de los pacientes con sida, el profundo trastorno inmunológico provocado por el VIH comporta una particular susceptibilidad a padecer enfermedad invasiva por determinadas MNT, principalmente M. avium complex y M. kansasii.

Tuberculosis is a clear example of infection that requires cellular immunity for its control. The spread throughout the world of the Human Immunodeficiency Virus (HIV) resulted in its interaction with tuberculosis altering the descending curve of the latter disease in some developed countries, and brought an aggravation of the problem in other countries with few economic and health resources and where tuberculosis was endemic. HIV increases the risk of reactivation of latent tuberculosis infection and accelerates progression after infection or reinfection; on the other hand, TB aggravates the prognosis of patients infected with HIV. This article sets out the differential aspects in the clinical manifestations of TB amongst populations with and without HIV infection; we also comment on some special characteristics in the treatment of tuberculosis in HIV patients. With the exception of primary cutaneous infections produced by accidental inoculation and infantile lymphadenitis, the majority of the cases of disease due to non-tuberculosis mycobacteria (NTM) affect patients with certain predisposing factors. In the case of patients with AIDS, the deep immunological disorder provoked by HIV brings a particular susceptibility to suffering invasive disease due to certain NTM, principally M. avium complex and M. kansasii.

Extrapulmonary tuberculosis

A pesar de que el pulmón es el órgano diana por excelencia de la tuberculosis, cualquier otro órgano y sistema puede verse afectado. En este trabajo se revisan las formas de tuberculosis extrapulmonar a excepción de la pleural que requieren del facultativo, en ocasiones, su más valiosa pericia diagnóstica. Desde la temida meningitis tuberculosa, pasando por la afectación insidiosa de la espondilodiscitis, la llamativa afectación ganglionar, la afectación genitourinaria, la pericarditis, para terminar las formas menos frecuentes como la ocular o la cutánea. En cada apartado indicaremos lo más característico con la finalidad de que pueda servir de orientación diagnóstica y terapéutica.

In spite of the lung being the target organ par excellence of tuberculosis, any other organ and system can be affected. In this article we review the forms of extrapulmonary tuberculosis, with the exception of the pleural form that requires the use of good diagnostic skills. From the dreaded tuberculous meningitis, by way of the insidious affectation of the spondylodiscitis, the so-called ganglionary affectation , the genitourinary affectation, pericarditis, and ending with less frequent forms such as ocular and cutaneous tuberculosis. In each section we will indicate what is most characteristic with the aim of providing a diagnostic and therapeutic orientation.

The old battle between the human species and Kochs bacillae: Can one dream of eradicating tuberculosis?

El presente trabajo trata de analizar la complejidad de la vieja batalla que lleva librando, desde hace millones de años, la especie humana contra Mycobacterium tuberculosis, intentando realizar un repaso de todos los conocimientos que se tienen sobre esta enfermedad y de lo más importante de lo que puede acontecer en el futuro, con el fin de llegar a la conclusión de si es posible acabar soñando con erradicar esta enfermedad que tanto daño ha causado a la humanidad. A pesar de que la especie humana tiene suficientes conocimientos para vencer la batalla a M. tuberculosis, importantes condicionantes, sobre todo sociales (pobreza, inmigración, VIH, MDR), están favoreciendo la guerra del lado del bacilo. Y que, incluso aplicando adecuadamente todos los buenos conocimientos adquiridos para el control de la TB (detección y curación de casos, quimioprofilaxis, vacunación BCG, etc.), se tardaría aún varios siglos en poder conseguir la erradicación. Sólo la posibilidad de descubrir una vacuna 100% eficaz, o el descubrimiento de nuevas asociaciones antimicrobianas que pudiesen curar la enfermedad en un plazo no superior a 15 días, podría acelerar este ritmo hacia la erradicación. Pero, lamentablemente, no existen fundamentos que permitan soñar con que cualquiera de estas dos posibilidades pueda cumplirse en los próximos 10-20 años. Por lo tanto, el sueño de erradicar la TB es un sueño muy antiguo, pero, lamentablemente, aún muy lejano.

This article analyses the complexity of the age-old battle that the human species has been waging for millions of years against Mycobacterium tuberculosis. We review all of the knowledge available about this disease, and the most important future developments, in order to reach the conclusion that it is indeed possible to dream of eradicating this disease that has caused such harm to humanity. In spite of the human species possessing sufficient knowledge to win the battle against Mycobacterium tuberculosis, important conditioning factors, above all social in character (poverty, immigration, HIV, MDR), are favouring the bacteria in this war. And, in spite of suitably applying all of the positive knowledge acquired for the control of TB (detection and cure of cases, chemoprofilaxis, BCG vaccination, etc.), it will still take several centuries to achieve its eradication. Only by discovering a vaccine that is 100% efficient, or the discovery of new anti-microbial associations that could cure the disease in no longer than 15 days, could accelerate this advance towards its eradication. But, unfortunately, there are no reasons allowing us to dream that either of these two possibilities can be fulfilled in the next 10 to 20 years. Therefore, the dream of eradicating TB is a very old dream, but one that unfortunately remains very distant.