Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Urgencias y emergencias: al servicio del ciudadano

Complejidad de la asistencia urgente en la España del siglo XXI

Los autores desarrollan en este artículo los factores que a su juicio explican actualmente la complejidad de la asistencia urgente y emergente en España. Desde el inicio del siglo XXI, y a pesar de que la medicina de urgencias y emergencias en el mundo está viviendo un considerable progreso científico-técnico, la asistencia urgente en España está inmersa en una vorágine asistencial que actúa sobre un terreno poco abonado para que arraiguen y se desarrollen los avances tecnológicos que sucesivamente van emergiendo. Este problema es debido a la persistencia de múltiples obstáculos que impiden el progreso incidiendo, principalmente y de manera directa, la ausencia de especialidad y el corporativismo de las juntas directivas de algunas sociedades científicas. Por todo ello, los avances son propiciados frecuentemente más por la propia inercia o por el rebosamiento de información desde otras disciplinas, que por el propio empuje de los profesionales de la medicina de urgencias y emergencias en España. Asimismo, estos profesionales presentan una progresiva incidencia de transfuguismo hacia otras disciplinas o ámbitos de la asistencia que ofrecen mejores condiciones laborales o simplemente mayores expectativas profesionales.

In this article, the authors explore the factors that, in their opinion, currently explain the complexity of emergency care in Spain. Since the start of the XXI century, and in spite of the fact that accident and emergency medicine in the world is undergoing considerable scientific-technical progress, accident and emergency care in Spain is immersed in a care maelstrom acting on a terrain that is ill-prepared for the successive emergent technological advances to take root and develop. This problem is due to the persistence of numerous obstacles preventing progress, with the lack of specialisation and the corporative spirit of the management boards of some scientific societies playing a principal and direct role in this. Due to all of this, advances are frequently achieved more through inertia, or through the overflow of information from other disciplines, than due to the initiative of the professionals of emergency medicine in Spain. Similarly, there is a growing tendency amongst these professionals to move to other disciplines or fields of care that offer better working conditions or simply better professional expectations.

Los profesionales de urgencias y emergencias: perfil actual y posibilidades de desarrollo

Los servicios de urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, son dispositivos asistenciales que se han desarrollado, sobre todo, a raíz de la publicación de la Ley General de Sanidad en 1986. Tienen una alta frecuentación y gran sobrecarga asistencial, a la vez que dispensan una elevada calidad asistencial y son elementos estratégicos en el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, sus profesionales, elementos básicos y sustanciales en su funcionamiento han estado relegados en cuanto a la planificación estratégica y, sobre todo, sin una formación especializada reglada en Medicina de Urgencias y Emergencias que garantice que, desde el mismo momento en que asumen responsabilidades asistenciales, tienen todas las competencias, habilidades y actitudes que las necesidades de los enfermos les demandan. Esta carencia también impide un correcto desarrollo profesional y es la base de la viabilidad futura de los propios servicios de urgencias. Para solventar este dilema, además de buscar soluciones a los problemas laborales y organizativos de los distintos servicios, la creación de la Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias, en el marco de la troncalidad, es un requisito imprescindible. En ese sentido lo están abordando los países de nuestro entorno y así lo han reconocido, desde el Parlamento Español, hasta la mayoría de los sectores políticos, sociales y profesionales.

Emergency services, both hospital based and pre-hospital, are care mechanisms that have been developed above all as a result of the General Health Law of 1986. They are in high demand and have a care overload, while they provide high quality care and are strategic elements in the working of the National Health System. However, their professionals, basic and substantial elements in their tasks, have been relegated in strategic planning and, above all, do not receive regulated specialised training in Emergency Medicine. This would guarantee that from the very moment they take up their care duties they have all of the abilities, skills and attitudes demanded of them by the patients' needs. This lack also prevents correct professional development, which is the basis of the future viability of the emergency services themselves. To resolve this dilemma, besides seeking solutions to the work and organisational problems of the different services, the creation of the Speciality of Accident and Emergency Medicine, in the framework of core medical studies, is an essential requisite. This is how it is being dealt with by our nearby countries and this need has been recognised by the Spanish Parliament and by the majority of political, social and professional sectors.

Economía y equidad en urgencias y emergencias

La sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios públicos (SSP) está amenazada por el crecimiento poblacional, la mayor prevalencia de procesos crónicos y discapacidades, la inequidad residual en el acceso y utilización de los recursos, el coste nulo en la prestación y la crisis económica mundial. Los servicios de Urgencias y Emergencias (SUE) son uno de los más demandados -sin relación con el modelo de salud- porque la enfermedad asienta en áreas sociodemográficas menos favorecidas, se mantienen inequidad, hiperconsumo y capacidad de decisión más ligada al usuario. El producto sanitario de los SUE es múltiple y con líneas de producción diversas que dificultan su medición. En esta revisión se analiza la necesidad de implantar herramientas de medida en los SUE, donde existen altos costes directos -fundamentalmente estructurales- y otros variables relacionados con la actividad, donde el coste marginal es superior al medio y sin economía de escala en estas intervenciones. Se estudian, asimismo, los posibles mecanismos de coparticipación privada en la financiación de la oferta de los SUE, se muestran sus ventajas e inconvenientes y se concluye que no son recomendables -por su escasa capacidad recaudadora y disuasoria- por lo que son necesarios cambios estratégicos fundamentales en la gestión de estos recursos.

The financial sustainability of public health systems (PHS) is currently threatened by population growth, increased prevalence of chronic conditions and disabilities, inequality in access and use of resources, zero cost delivery and global economic crisis. The emergency department (ED) is one for which demand is highest - without relation to the health model - because disease becomes established in disadvantaged socio-demographic areas and inequalities, hyperconsumption and decision making more closely linked to the user are maintained. The medical device of ED is a multiple one and its diverse product lines make it difficult to measure. This review discusses the need to deploy measurement tools in ED, where there are high direct costs - primarily structural - and other variables related to the activity, where the marginal cost is higher than the average and there is no economy of scale in such interventions. The possible mechanisms of private copayment in financing the supply of EDs are also studied, showing their advantages and disadvantages, with the conclusion that they are not recommendable - due to their scarce fund raising and deterrent capacity, which is why fundamental strategic changes in the management of these resources are needed.

Papel de la dirección médica en el encaje de urgencias en el hospital

La reordenación funcional y estructural del servicio de urgencias es un objetivo prioritario de los órganos directivos de cualquier centro. La reordenación verdadera de la atención urgente debe basarse en tres líneas argumentales: 1. La demanda de atención urgente es previsible. 2. La gestión interna que el hospital ofrece es mejorable. 3. La responsabilidad de poner en marcha dispositivos de drenaje alternativos al ingreso convencional. Es fundamental el papel de la admisión del centro como verdadera unidad de gestión de pacientes, definiendo la normativa funcional y el manual de procedimientos de la unidad de admisiones e instaurando una reunión decisoria diaria de planificación con la participación activa de la dirección, admisiones y urgencias y elaborando el mapa diario de necesidades de hospitalización. Otras políticas facilitarán el más eficiente circuito de los pacientes desde su acceso al hospital hasta su ingreso: - Creación de la unidad de preingreso de urgencias de 24 horas. - Ejecución del sistema de priorización en la asignación de camas. - Adecuación de los ingresos urgentes y de los ingresos programados para estudios diagnósticos mediante la potenciación de circuitos de diagnóstico rápido ambulatorios y el uso de las alternativas a la hospitalización convencional como son las unidades de corta estancia, la hospitalización domiciliaria, unidades de convalecencia. - Ejecución de la política del centro hospitalario sobre circulación interna de pacientes desde su ingreso a su alta (traslados internos, prioridades de ubicación de pacientes, movimiento de altas, etc.).

The functional and structural reordering of the accident and emergency services is a priority for hospital management staffs. A true reordering must be based on the following questions: 1. Demand for accident and emergency care is predictable. 2. The way the hospital deals with this can be improved. 3. Hospitals have the responsibility of setting up patient control mechanisms as an alternative to conventional admission. The role of the centre's admissions unit in managing patients is basic in defining the functional regulations and procedures for managing admissions; in setting up a daily planning and decision making meeting with the active participation of the management, the admissions unit and the accident and emergency unit, as well as drawing up a daily map of hospitalisation needs. Other policies will facilitate a more efficient patient circuit from admission to discharge: - Setting up a 24 hour accident and emergency preadmission unit. - Implementing an effective system of bed assignment based on priorities. - Adapting urgent admissions and scheduled ones (for diagnostic tests, surgery) by implementing fast ambulatory diagnostic pathways and by implementing conventional hospital alternatives such as short stay units, home hospitalisation, preadmission units, convalescence units. - Implementing hospital policy on internal patient circulation. (internal movements, priorities in patients' location, discharges.)

Prevalencia de procesos y patologías atendidos por los servicios de emergencia médica extrahospitalaria en España

Este estudio se ha realizado contactando con 26 Servicios de Emergencia Médica (SEMEx), vía encuesta tabulada, obteniendo datos finales de 22. La población de cobertura atendida: 42.538.730 habitantes. El número total de llamadas: 7.656.768, con 711.228 intervenciones. El número de dispositivos operativos al día: unidad de vigilancia intensiva (UVI-móviles): 329, vehículos de intervención rápida (VIR) 20, ambulancias sanitarias 39 y helicópteros medicalizados 39 (5 de ellos 24 horas: Islas Canarias y Baleares, y Castilla-LaMancha) y 3 aviones. Intervenciones: UVI-móvil: 94,3%, helicópteros medicalizados: 1,4% y ambulancias sanitarias: 4,3%. El número de médicos de emergencias/día: 388, personal enfermería 427. Las patologías atendidas, agrupadas según clasificación CIE-9-MC: grupo V-psiquiatría: 3,7%, grupo VI-neurológico: 2,7%, grupo VII-cardiovascular: 9,3%, grupo VIII-respiratorio: 3,2%, grupo XVII-lesiones envenenamientos: 23,1%, grupo IX-digestivo: 1,3%, grupos X-XI-genito-urinario y gineco-obstetricia: 1,4%, grupo XVI-otros mal definidos: 40,1%. Los datos de los grupos específicos estudiados (de los SEMEx que los aportaron) fueron: dolor torácico-disnea: 3,7%, ictus/accidente cerebrovascular agudo: 0,9%, alteración conciencia: 7,7%, síncope-lipotimia: 2,5%, autolesiones: 2.654 (0,4%). Total grupos patológicos y sindrómicos: 59,9% y total de otros mal definidos: 40,1%. De las patologías consideradas de mayor relevancia en urgencias-emergencias: síndrome coronario agudo: 3,1%, arritmias: 3,2%, paro cardiaco: 1,7%, paro respiratorio: 0,16%, traumatismos totales: 34,9%, politraumatismos: 1,16%, traumatismo cráneo encefálico: 1,77%, intoxicaciones: 5,1%, agresiones: 6,9%, quemados: 0,26%.

This study was carried out by contacting 26 Medical Emergency Services (MES), through survey, with final data obtained from 22. Population covered: 42,538,730. Total number of calls: 7,656,768, with 711,228 interventions. Number of operational forces: intensive care units (mobile-ICUs): 329, rapid intervention vehicles (RIV) 20, health ambulances 39 and medical helicopters 39 (5 of them 24 hour: Canary and Balearic Islands and Castille-La Mancha) and 3 airplanes. Interventions: mobile-ICUs: 94.3%, medical helicopters: 1.4% and health ambulances: 4.3%. Number of AandE doctors/day: 388, nursing personnel 427. Pathologies dealt with, grouped according to ICE-9-MC: V-psychiatry group: 3.7%, VI-neurological group: 2.7%, VII-cardiovascular group: 9.3%, VIII-respiratory group: 3.2%, XVII-lesions poisonings group: 23.1%, IX-digestive group: 1.3%, X-XI-genital-urinary and gynaecology-obstetrics groups: 1.4%, XVI-group of other ill-defined pathologies: 40.1%. Specifically studied groups (from the MESs that provided them) were: thoracic pain- dyspnea: 3.7%, ictus/acute cerebrovascular accident: 0.9%, alteration in consciousness: 7.7%, syncope-blackout: 2.5%, self-inflicted lesions: 2,654 (0.4%). Total of pathological and syndrome groups: 59.9% and total of other ill-defined pathologies: 40.1%. Of the pathologies considered to be of greater relevance in AandE: acute coronary syndrome: 3.1%, arrhythmias: 3.2%, cardiac arrest: 1.7%, respiratory stoppage: 0.16%, total traumatisms: 34.9%, traumatisms: 1.16%, cranioencephalic traumatism: 1.77%, intoxications: 5.1%, aggressions: 6.9%, burns: 0.26%.

Prevalencia de procesos y patologías en la atención urgente hospitalaria

Objetivos. Estudiar las diferencias de comportamiento entre ingresos urgentes y programados en los procesos más prevalentes y el resto en la casuística hospitalaria española y su relación con la edad de los pacientes, comparando los años 2002 y 2007. Métodos. Diseño observacional y descriptivo durante esos años. Se clasifican los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) en alta prevalencia (25 más frecuentes) y resto, se confeccionan cuatro subgrupos según ésta (alta o baja) e ingreso (electivo o no). Se analiza estancia media, peso relativo, número de diagnósticos y procedimientos y mortalidad en función de la edad, por medio del test de Student y/o ANOVA, según proceda, para variables cuantitativas y el de χ² de Pearson para cualitativas, comparando ambas según análisis de datos ya tabulados. Se asume significación estadística para p<0,05. Resultados. El subgrupo de alta prevalencia e ingreso urgente presenta mayor edad, proporción de varones, estancia media, mortalidad, número de diagnósticos y procedimientos (todo con p<0,0001), tanto en 2002 como en 2007. La gravedad, complejidad y consumo de recursos -medidos con esas variables- alcanza su máximo en las cohortes de 65-69 y 70-74 años, respectivamente, con ingreso urgente. Conclusiones. Existen claras diferencias entre los procesos, según su prevalencia y acceso, y debe priorizarse el conocimiento y la información de los más frecuentes y urgentes para mejorar la efectividad, la eficiencia y la calidad.

Objectives. To study the behavioural differences between scheduled and emergency admissions in the processes most prevalent in Spanish hospitals and their relationship with the age of patients, comparing 2002 and 2007. Methods. Observational and descriptive design for those years. Diagnostic related groups (DRGs) were classified into high prevalence (the 25 most frequent) and the rest; four subgroups were prepared according to this (high or low) and admission (elective or not). Mean length of stay was analyzed, together with relative weight, number of diagnoses and procedures and mortality by age, using the Student and/or ANOVA tests for quantitative variables and Pearson's χ² qualitative comparison of means and proportions for tabular data, assuming statistical significance at p<0.05. Results. The high prevalence and emergency admission subgroup has higher age, ratio of males, mean length of stay, mortality, number of diagnoses and procedures (all p<0.0001), in both 2002 and 2007. The complexity and resource consumption measured by such variables peaks in the 65-69 and 70-74 cohorts respectively, with emergency admission. Conclusions. There are clear differences between the processes according to their prevalence and accessibility; priority must be given to knowledge and information on the most frequent and urgent admissions to improve the effectiveness, efficiency and quality.

El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias

El triaje es un proceso que permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. Actualmente se utilizan sistemas de triaje estructurado con cinco niveles de prioridad que se asignan asumiendo el concepto de que lo urgente no siempre es grave y lo grave no es siempre urgente y hacen posible clasificar a los pacientes a partir del «grado de urgencia», de tal modo que los pacientes más urgentes serán asistidos primero y el resto serán reevaluados hasta ser vistos por el médico. El sistema español de triaje (SET) y el sistema de triaje Manchester (MTS) son los dos sistemas normalizados de mayor implantación en nuestro país, pero analizamos también el sistema de triaje elaborado en Navarra que se integra en la historia clínica informatizada (HCI) y que se utiliza en toda la red pública hospitalaria de Navarra. Todos son sistemas multidisciplinares basados en motivos y en la urgencia de la consulta pero no en diagnósticos y son llevados a cabo por enfermería con apoyo médico puntual. También todos incorporan elementos de monitorización de la calidad del propio servicio de urgencias y cuentan con proyección para poder ser aplicados en el ámbito extrahospitalario.

«Triage» is a process that enables us to manage clinical risk in order to safely and suitably handle patient flows when demand and clinical needs exceed resources. At present, triage systems that are employed are structured according to five levels of priority. Levels are allocated according to the concept that what is urgent is not always serious and that what is serious is not always urgent. This makes it possible to classify patients according to «degree of urgency», so that the more urgent patients will be attended to first and the rest will be re-evaluated until they are seen by the doctor. The Spanish triage system (SET) and the Manchester triage system (MTS) are the two standardised systems most implemented in our country. We also discuss the system of triage devised in Navarre - integrated in the computerised clinical history- and used in the hospital network of Navarre. All are multidisciplinary systems based on the reasons and urgency of consultation, but not on diagnoses, and are carried out by nursing staff with medical support when required. In addition, they all include monitoring of the quality of the accident and emergency service itself, and can be applied in the outpatient field.

La informatización en urgencias y emergencias

Los servicios sanitarios están sufriendo una importante transformación de la mano de las tecnologías de la información y comunicación (TIC). La historia clínica informatizada en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) está mejorando la asistencia en este ámbito de la medicina, incrementando la seguridad de la información, el acceso a la misma y favoreciendo la implantación de la gestión clínica. En este aspecto, los SUH presentan algunas características distintivas propias como la gestión de los tiempos asistenciales, la gestión segura de las áreas asistenciales y la adquisición rápida de información relevante del paciente. Aunque existe unanimidad sobre las ventajas de la incorporación de la historia electrónica a los SUH, también la hay sobre las dificultades de implantación de estos sistemas. El factor humano es uno de los más relevantes a la hora de manejar la gestión del cambio hacia la informatización. Para minimizar el impacto debe existir apoyo a los profesionales y las aplicaciones que se desarrollen deben integrarse con el historial clínico electrónico del paciente y ofrecer funcionalidades útiles para los usuarios y los pacientes. La automatización de tareas repetitivas, la utilización de formularios y protocolos, la implementación de mensajes que ayuden en la toma de decisiones y los sistemas de seguridad clínica deben estar muy presentes en los aplicativos informáticos. La estructura y ordenación de la información debe adecuarse a la estructura y necesidades de los SUH. Los aplicativos informáticos tienen que adaptarse a la estructura funcional de los SUH actuales dando información en tiempo real de la situación asistencial y recogiendo información para generar los indicadores que permitirán evaluar y mejorar las diferentes áreas de trabajo: triaje, boxes, salas de observación, unidades de críticos. La gestión de la información, que nos proporcionan estos sistemas, va a permitir conocer y comparar casuística o casemix de los SUH. En definitiva, para que un aplicativo informático sea capaz de abordar la complejidad de un SUH debe contemplar tres puntos de vista: las operaciones dentro y fuera del servicio, aplicar interfaces de usuario intuitivas y multiusuario y poder realizar una buena gestión de datos tanto a nivel macro, meso y micro.

The health services are undergoing a significant transformation due to information and communications technologies (ICT). Computerized clinical history in hospital emergency department (ED) is improving care in this area of medicine, increasing the security of the information, access to it and favoring the implementation of clinical management. In this aspect, the EDs present certain distinctive characteristics, such as management of care times, secure management of care areas and rapid acquisition of relevant information on the patient. While there is unanimity on the advantages of incorporating the electronic history into the EDs, there is also unanimity on the difficulties involved in implementing these systems. Human factor is one of the most relevant when it comes to handling the management of the changeover to computerization. To minimize the impact there must be support for the professionals and the applications developed must be integrated into the electronic clinical history of the patient and offer useful functional applications for users and patients. The automatization of repetitive tasks, the use of forms and protocols, the implementation of messages that help in decision making and the system of clinical security are essential in computer applications. The structure and planning of information must be adjusted to the structure and needs of the EDs. The computer applications must be adapted to the functional structure of today's EDs, providing information in real time about the care situation and gathering information to generate indicators that will make it possible to evaluate and improve the different areas of work: triage, boxes, observation rooms, critical units. Management of information, which these systems provide us with, will make it possible to determine and compare the casuistry and case mix of the EDs. In short, for a computer application to be capable of dealing with the complexity of an ED, it must incorporate three elements: operations inside and outside the service, apply intuitive and multiuser user interfaces, and be able to carry out an efficient management of data at the macro, meso and micro levels.

Códigos de activación en urgencias y emergencias: La utilidad de priorizar

Las patologías «tiempo-dependientes», entendiendo como tales aquéllas en las que el retraso diagnóstico o terapéutico influye negativamente en la evolución y el pronóstico del proceso, son consideradas críticas en las emergencias, ya que su morbimortalidad está directamente relacionada con la demora en iniciar el tratamiento. Ejemplos de este tipo de patología existen en la práctica clínica habitual, desde la actuación ante la parada cardiorrespiratoria, continuando con el paciente que sufre un accidente vascular cerebral, un politraumatismo, un síndrome coronario agudo o una sepsis. La creación de sistemas de coordinación entre niveles asistenciales de diferente complejidad ha posibilitado la implantación y, finalmente, la consolidación de unos procedimientos consensuados entre todos los profesionales sanitarios implicados en el proceso asistencial que, de forma espontánea y genérica, se han definido como «códigos de activación». La aparición de estos códigos aparentemente parece simple, pero se convierte en un reto. Al detectarse una emergencia, se procede al aviso del centro receptor adecuado para el paciente a través de un centro coordinador de emergencias y se traslada al paciente a dicho centro. Con los códigos se busca trabajar en equipo, de forma coordinada, basado en protocolos científicos reconocidos por los implicados en la asistencia y la comunidad científica y evitar duplicidad de acciones y retrasos innecesarios en las actuaciones con el paciente. En definitiva, tienen como una única finalidad trabajar conjuntamente para el beneficio del paciente.

«Time-dependent» pathologies, understood as those in which diagnostic or therapeutic delay negatively influences the evolution and prognosis of a case, are considered to be critical in emergencies, as their morbidity and mortality is directly related to delay in starting treatment. Examples of this type of pathology can be found in normal clinical practice, i.e. cardiac arrest, stroke, trauma, acute coronary syndrome or sepsis. The creation of systems of coordination between care levels involving different levels of complexity has made possible the implementation and, finally, the consolidation of certain procedures agreed upon amongst all health professionals involved in the care process. These procedures, in a spontaneous and generic way, have been defined as «activation codes». The appearance of these codes apparently seems simple, but represents a challenge. On an emergency being detected, the receiving centre appropriate for the patient is warned through an emergency coordinating centre and the patient is taken to that centre. What is sought with the codes is coordinated team work, based on scientific protocols recognised by those involved in care and the scientific community, and avoidance of duplicated actions and unnecessary delays in actions with the patient. In short, their single aim is joint work in the patient's benefit.

Áreas organizativas específicas y circuitos preferentes para patologías prevalentes en urgencias

El incremento de la demanda y las habituales situaciones de colapso de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) obliga a continuos cambios organizativos en busca de un óptimo funcionamiento y una asistencia de mayor calidad. Los principales cambios se han basado en la implantación de diferentes sistemas de triaje, a fin de estructurar la atención en función de la urgencia, y el cambio adaptativo en la asistencia médica mediante diferentes fórmulas, como la derivación sin visita, las áreas de visita rápida (fast-track areas) y los circuitos asistenciales específicos, como las unidades de dolor torácico, de código ictus o de código sepsis, entre las más extendidas en los SUH. Por otro lado, los SUH se han visto obligados a buscar y utilizar métodos que favorezcan el flujo de salida de los pacientes desde los propios servicios, la mayor parte de las veces entorpecida por la mala gestión de camas hospitalarias por parte de las administraciones sanitarias. Para ello se utilizan diferentes alternativas a la hospitalización convencional como son: unidades de observación, unidades de estancia corta, hospitales de día y hospitalización domiciliaria.

The increase in demand and the normal situations of overload of the Hospital Emergency Department (HED) make continuous organisational changes compulsory in the search for optimum working and greater quality of care. The main changes have been based on the implementation of different triage systems, with the aim of structuring care according to urgency, and adaptive change in the medical service through different formulae, such as referrals without consultation, fast-track areas and specific care circuits, such as units for thoracic pain, stoke code or sepsis code, amongst the most widespread in HED. On the other hand, HEDs have been forced to seek and use methods that favour the discharge of patients, often hindered by poor management of hospital beds by the health administrations. Hence, different alternatives to hospitalisation are suggested, such as: observation units, short stay units, day hospitals and hospitalisation at home.

La unidad de corta estancia de urgencias y la hospitalización a domicilio como alternativas a la hospitalización convencional

La unidad de corta estancia de urgencias (UCEU) es una unidad de soporte del servicio de urgencias y una alternativa clara a la hospitalización convencional de pacientes con requerimiento de atención urgente y que están afectados de algunas enfermedades crónicas reagudizadas (estacionales o no) o de patologías de gravedad leve-moderada de corta evolución. La hospitalización a domicilio (HaD) es una alternativa asistencial que permite realizar en el domicilio del enfermo los cuidados y tratamientos propios del hospital, con mayor comodidad e intimidad para éste, y el origen del paciente puede ser tanto la hospitalización convencional, como el servicio de urgencias o la UCEU. En ambas alternativas a la hospitalización convencional, es clave la selección adecuada de los pacientes, mediante criterios estrictos tanto clínicos como sociofamiliares. Su correcto uso asegura un significativo ahorro de estancias en las unidades de hospitalización convencional, una reducción de la estancia media en los servicios médicos y quirúrgicos hospitalarios y una menor presión de urgencias, ya que aumenta la disponibilidad de camas tanto para el ingreso programado como para el ingreso urgente en hospitalización convencional y mejora, por tanto, el drenaje del servicio de urgencias.

The emergency short stay unit (ESSU) is a support unit for the accident and emergency services and a clear alternative to the conventional hospitalisation of patients needing urgent care, who are affected by the re-aggravation of certain chronic diseases (whether seasonal o not) or by moderate short-evolution pathologies. Hospitalisation at home is one alternative making it possible to undertake the care and treatment characteristic of a hospital in the home of the patient, with greater comfort and intimacy. The origin of the patient might be the conventional hospital, the emergency service or ESSU. A suitable selection of patients is essential in both alternatives to conventional hospitalisation, using strict criteria that are both clinical and socio-family in nature. Their correct use assures a significant saving in stays in conventional hospital units, a reduction of the average stay in hospital medical and surgical services and less pressure on the accident and emergency service, since they increase the availability of beds both for programmed admission and for urgent admission in conventional hospitalisation and thus improve patient outflow in the accident and emergency service.

Gestión de calidad del Servicio de Emergencias SAMUR-Protección Civil

Como en cualquier sector, el enfoque de los servicios sanitarios debe dirigirse al paciente-cliente, girando la organización en torno a sus necesidades. Así, aquella debe tener información objetiva y continua tanto de las necesidades de sus clientes como de sus resultados, con parámetros cuantitativos y cualitativos. En el ámbito de los sistemas de emergencias extrahospitalarios, la aplicación de esas medidas es complicada, pues a la variabilidad intrínseca de la urgencia se une, además, la dispersión geográfica, la dificultad del control de calidad directo de las asistencias y el hecho de que nuestro proceso de asistencia acabe en organizaciones diferentes. Éste es el reto que hace cinco años se acometió en SAMUR, persiguiendo realizar un análisis continuo de los procesos y resultados del servicio. En este artículo se ofrece una visión global de nuestro sistema de calidad, que constituye una base de gestión sustentada fundamentalmente por los siguientes pilares: certificaciones de gestión de calidad, procedimentación de los procesos, valoración del desempeño, gestión basada en indicadores y productividad basada en objetivos.

As in any sector, the focus of the health services must be directed towards the patient-client as the centre of the system, whit organisation revolving around patient-client needs. Hence, the former must have objective and continuous information on both its clients' needs and their results, with quantitative and qualitative parameters. The application of these measures is complex in the field of pre-hospital emergency systems, since to their intrinsic variability is added geographic dispersion, the difficulty in controlling the direct quality of care and the fact that our care process ends up in different organisations. That is the challenge that was taken up five years ago in SAMUR with the aim of carry out a continuous analysis of the processes and results of the service. This article offers an overall vision of our quality system, which forms a basis of management essentially supported on the following pillars: certifications of quality management, process, performance evaluation, management based on indicators and productivity based on aims.

Calidad y acreditación de los servicios de urgencias

El concepto de calidad está ligado al mundo sanitario desde muy antiguo y es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone abordajes diversos dado que entraña significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. En los últimos años se están introduciendo, de forma progresiva, sistemas formales de gestión de calidad, como son la certificación según las Normas ISO-9000, el sistema de acreditación de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y el modelo europeo de excelencia (EFQM). La gestión por procesos es otra herramienta encaminada a conseguir los objetivos de calidad total en el proceso asistencial y abordar los problemas de salud desde una visión centrada en el paciente. Una asistencia sanitaria de calidad es aquella que se proporciona con una práctica clínica basada en pruebas, conforme a los conocimientos científicos actuales, siguiendo guías clínicas elaboradas con criterios de medicina basada en la evidencia, con el menor riesgo para los pacientes y los familiares, con la mayor eficiencia y con la mayor satisfacción para usuarios y el personal sanitario. La acreditación de centros y servicios sanitarios es, sin duda, el método de garantía de calidad más aceptado. Podemos definirlo como el proceso de evaluación externa al que se somete una organización sanitaria, basado en la revisión de unos criterios o estándares consensuados, cuyo cumplimiento manifiesta que ese centro desarrolla su funciones con parámetros de calidad, al menos, cercanos a la excelencia.

The concept of quality has been linked to the health care world since the remote past and is one of the strategic elements on which the transformation and improvement of modern health systems is based. Study of quality in health care involves different approaches given that it holds different meanings for patients, professionals and managers. In recent years formal systems of quality management have been progressively introduced, such as certification according to the ISO-9000 Norms, the system of accreditation of the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) and the European Model of Excellence (EFQM). Management by processes is another tool directed towards achieving the aims of total quality in the care process and tackling health problems centred on the patient. Quality health care involves evidence based clinical practice; based on current scientific knowledge, following clinical practice guidelines based on evidence, with the least risk for patients and relatives, involving greater efficiency and greater satisfaction for users and health personnel. The accreditation of health care centres and services is, without doubt, the most widely accepted method for guaranteeing quality. It can be defined as the process of external evaluation to which a health organisation is subjected, based on a review of certain accepted criteria and standards, whose fulfilment demonstrates that that centre is developing its functions within parameters of quality that at least approach excellence.

La seguridad del paciente en urgencias y emergencias

La seguridad del paciente es una dimensión de la calidad imprescindible en los servicios de urgencias (SU). La incidencia de aparición de eventos adversos (EA) en dichos servicios se estima entre un 1,6 y un 14% según diferentes estudios y metodologías. Las estrategias para conseguir una práctica clínica segura en los SU pasan por políticas dirigidas a mejorar la seguridad en el empleo de la medicación con especial énfasis en la administración y en la conciliación de la medicación, así como en el empleo de fármacos de alto riesgo; en prevenir la infección nosocomial debida a la atención urgente, con especial importancia a la higiene de manos; en mejorar la identificación de pacientes, en la mejora de la comunicación e información, especialmente durante las transferencias del paciente, en la prevención de riesgos específicos y sobre todo, en crear un clima y una cultura en seguridad del paciente en el SU. Se disponen de diferentes herramientas proactivas y reactivas para valorar la seguridad del paciente en los SU y destaca la necesidad de promulgar los sistemas de notificación de eventos para facilitar su análisis y el posterior desarrollo de acciones de mejora en los SU.

Patient safety is an essential dimension of quality in Emergency Departments (EDs). The incidence of appearance of adverse events in these departments is estimated at between 1.6 and 14% according to different studies and methodologies. The strategies for achieving a safe clinical practice in EDs involve policies aimed at improving safety in the use of medication with special emphasis on the administration and on the reconciliation of the medication, as well as on the employment of high risk drugs; on preventing nosocomial infection due to emergency care, with special importance manual hygiene; on improving patient identification; on improving communication and information, especially during patient transfers; on the prevention of specific risks; and, above all, on creating a climate and culture of patient safety in EDs. Different proactive and reactive tools are available for evaluating patient safety in EDs. There is an outstanding need to publish the system of event notification to facilitate analysis of such events and the subsequent development of improvement actions in EDs.

La atención a la diversidad en urgencias

La población inmigrante en general utiliza con menor frecuencia que la autóctona la mayoría de los servicios sanitarios. En la frecuentación de las urgencias generales no se encuentran diferencias significativas entre autóctonos e inmigrantes. Sin embargo la percepción de los profesionales que atienden las urgencias es la mayor utilización de este servicio por la población inmigrante. Quizás esto sea debido a la dificultad idiomática y de compresión cultural puede requerir más esfuerzo y más tiempo en la atención al paciente inmigrante. El médico que atiende a población inmigrante, así como a turistas y cooperantes españoles, debe familiarizarse con una serie de patologías, algunas de las cuales pueden resultar excepcionales entre la población autóctona, pero que son endémicas en algunos de los países de procedencia de la población inmigrante, frecuentemente debido a su menor desarrollo socioeconómico. Algunos aspectos a tener en cuenta en la atención al paciente inmigrante pueden ser entre ellos el evitar el riesgo de minimizar las quejas psíquicas y achacarlas todas al desarraigo, o si se ha de prescribir una dieta o algunos fármacos, tener en cuenta el tipo de alimentación del país del paciente y las creencias religiosas. El nivel de respeto y la capacidad de detección de las diferencias religiosas o culturales en relación con el cuidado de la salud, es una tarea fundamental que los profesionales sanitarios deben asumir con el mayor compromiso para lograr una atención culturalmente apropiada ante la diversidad.

The immigrant population in general uses the health services less frequently than the native population. No significant differences are found between immigrants and natives in the use of emergency services. However, the perception of professionals who attend to the emergency services is that there is a greater use of these services by the immigrant population. Perhaps this is because difficulties of language and cultural understanding might require more effort and time in the care given to the immigrant patient. The doctor, who treats the immigrant population, as well as tourists and Spanish overseas voluntary workers, must become familiar with a series of pathologies, some of which might be exceptional among the native Spanish population, but which are endemic on some of the countries of origin of the immigrant population, frequently due to their lower socio-economic development. Some aspects to bear in mind in treating the immigrant patient might be as follows: avoiding the risk of minimising psychic complaints and explaining them away to uprootedness; if a diet or medicine is to be prescribed, the type of food and religious beliefs of the patient's country should be taken into account. The level of respect and the capacity to detect religious and cultural differences in relation to health care are fundamental tasks that the health professionals must assume with the greatest commitment in order to achieve care that is culturally appropriate in the face of diversity.

El paciente geriátrico en urgencias

La demanda en la atención urgente ha ido creciendo progresivamente en los últimos años y este incremento es más acusado en la población anciana. Teniendo en consideración que el paciente anciano requiere evaluaciones más complejas con una mayor realización de pruebas complementarias y consultas a otros especialistas, estancias más prolongadas en urgencias y mayor porcentaje de ingresos, el progresivo envejecimiento poblacional puede llegar a repercutir seriamente en la presión asistencial de los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). El paciente anciano de alto riesgo es vital detectarlo antes de asignarle una ubicación definitiva. Para ello, es importante instaurar un cribado entre los pacientes ancianos que acuden a urgencias con el fin de seleccionar a los que se van a beneficiar de una valoración geriátrica integral y así poder diseñar un plan específico de cuidados. La intervención urgente en el paciente geriátrico no debe afrontarse exclusivamente como un problema médico sino que debe tenerse en cuenta aspectos funcionales, mentales o sociales. Representa un reto para los SUH. En el presente artículo vamos a desarrollar diversos aspectos como la detección y la valoración del paciente geriátrico así como a establecer ciertas recomendaciones para el entorno de urgencias.

Demand in emergency care has been growing progressively in recent years and this increase is more pronounced in the elderly population. Taking into account that the elderly patient requires more complex evaluations with a greater requirement for complementary tests and consultations with other specialists, longer stays in the emergency ward and a greater percentage of admissions, the progressive ageing of the population might come to have a serious repercussion on hospital emergency departments. It is vital to detect high risk elderly patients before assigning them a definitive placement. For this purpose it is important to install a sieving process amongst elderly patients who attend the emergency department in order to select those that will benefit from a comprehensive geriatric assessment and thus be able to design a specific care plan. Emergency intervention in elderly patients should not be faced exclusively as a medical problem, but functional, mental or social aspects should be taken into account. This represents a challenge for emergency care. This article considers different aspects such as the detection and assessment of the geriatric patient, as well as establishing certain recommendations for emergency setting.

Asistencia al paciente agónico que va a fallecer en urgencias

La finalidad de este documento es aportar a los profesionales de los servicios de urgencias hospitalarios las herramientas suficientes para afrontar, según la organización y las posibilidades de cada hospital, la llegada de los pacientes en situación de últimos días. Es primordial proporcionar un entorno profesional, técnico y humano basado en conceptos, actitudes y habilidades que permitan afrontar las demandas de confort y los requerimientos emocionales y psicosociales que generan estas situaciones.

The aim of this article is to provide professionals in the hospital emergency departments with sufficient tools to face, according to the organisation and possibilities of each hospital, the admission of patients in the final days of life. It is primordial to provide a professional, technical and human environment based on concepts, attitudes and skills that make it possible to deal with the demands of comfort and the emotional and psycho-social requirements generated by these situations.

El profesional en urgencias y emergencias: agresividad y burnout

La violencia contra profesionales y el síndrome de burnout, o desgaste profesional del personal sanitario, ha adquirido una enorme importancia en los últimos años, especialmente en los servicios de urgencias. Sólo una pequeña proporción de las agresiones al personal sanitario sale a la luz, pero hay un gran volumen de incidentes violentos sumergidos que no constan en ninguna parte. Se han creado protocolos y registros de agresiones en diversas comunidades para contar con datos precisos y poder tomar las decisiones más adecuadas y oportunas. Las agresiones sufridas por los trabajadores se encuentran dentro del amplio abanico de riesgos que afectan a la seguridad y salud de los trabajadores sanitarios, ya de por sí sometidos a factores de estrés laboral elevados que conducen a altos niveles de desgaste profesional (burnout). Por otra parte, los «profesionales quemados» incrementan, con sus actitudes en el trabajo, el riesgo de agresiones contra sí mismos y contra sus compañeros. Las autoridades sanitarias tienen entre sus prioridades no sólo ofrecer un servicio de calidad a todas las personas usuarias del sistema sanitario, sino también que todo profesional sanitario pueda trabajar en las mejores condiciones laborales y con unos niveles de satisfacción, motivación y seguridad adecuados.

Violence against professionals and the syndrome of burnout, or the professional exhaustion of health personnel, has acquired enormous significance in recent years, especially in emergency care. Only a small proportion of the aggressions against the health personnel come to light, but there is a great volume of submerged violent incidents that are not recorded anywhere. Protocols and registers of aggressions have been created in different autonomous communities to make precise data available so that more suitable and opportune decisions can be taken. The aggressions suffered by the workers fall within a wide range of risks that affect the safety and health of health workers, who are already subjected to high stress that lead to high levels of professional exhaustion (burnout). On the other hand, «burnt-out professionals», with their attitudes at work, increase the risk of aggressions against themselves and against their colleagues. The priorities of the health authorities include not only offering a quality service to all the users of the health system, but also ensuring that every health professional can work in optimum working conditions, with suitable levels of satisfaction, motivation and safety.

Docencia en medicina de urgencias y emergencias

El manejo adecuado de los pacientes en los servicios de urgencias y emergencias puede llegar a ser lo suficientemente complejo como para requerir una sólida formación que debiera estar sustentada en una especialidad médica, como ocurre en la mayoría de países de nuestro entorno. En la actualidad, en España no existe una formación reglada y homogénea en medicina de urgencias y emergencias (MUE) ni durante el período de formación de pregrado (en forma de asignatura obligatoria de forma universal en las facultades de medicina) ni durante el período de posgrado (en forma de especialidad médica). En este sentido, actualmente se está pendiente de la aprobación definitiva de esta especialidad en MUE en el marco de una reforma del programa de residencia que evolucionará hacia un programa formativo troncal de especialidades. A la espera de ello, la realidad es que en España los profesionales que desarrollan su labor en este ámbito asistencial poseen una formación heterogénea. Fruto de todo este vacío y de las necesidades formativas de estos profesionales, se ha desarrollado con los años un amplio abanico de propuestas formativas específicas para optimizar las habilidades y destrezas de los profesionales que prestan la primera asistencia urgente a los pacientes. Una nueva generación de cursos se ha puesto en marcha utilizando las nuevas metodologías didácticas de formación, en las que se incorporan herramientas didácticas de e-learning y simulación robótica.

The appropriate care of patients in emergency services can reach a level of complexity as to make a sound training necessary, which should be based on a medical speciality, as happens in the majority of the countries in our context. In Spain at present there is no regulated and homogeneous training in urgency and emergency medicine (UEM), either during the period of undergraduate training (in the form of a universally compulsory subject in the faculties of medicine) or during the postgraduate period (in the form of a medical speciality). In this respect, the definitive approval of the speciality in UEM is currently pending within the framework of a reform of the residence program that will evolve towards a core training program of specialities. Until thus occurs, the reality in Spain is that professionals who work in this care setting possess a heterogeneous training. As a result of this vacuum and the training needs of these professionals, a wide range of specific training proposals has been developed over the years in order to optimise the skills and abilities of the professionals who provide initial emergency care to the patient. A new generation of courses has been set underway using the new didactic methodologies of training, into which didactic tools of e-learning and robotic simulation have been incorporated.

La investigación en medicina de urgencias y emergencias

La investigación sanitaria es consustancial a la excelencia clínica, hecho inherente también a la Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE). Además, las características específicas del sistema sanitario público español y la organización de las urgencias hospitalarias y los sistemas de emergencias ofrecen un escenario probablemente único, que brinda oportunidades únicas para su análisis y estudio científico. Aunque tradicionalmente los índices de producción científica española en MUE se encontraban por debajo de los registrados por investigadores de otras especialidades médicas, así como por los urgenciólogos de otros países, desde 1995 se constata una dinámica de crecimiento continuado: es el mayor respecto a los primeros y el segundo entre nuestros colegas europeos. Además, existe mucha actividad científica de bajo nivel (comunicaciones a congresos). Para incrementar la producción científica en MUE es preciso resolver algunos aspectos que dificultan este avance, tales como la falta de cultura científica sin duda unida al hecho de no tener especialidad reconocida (y por tanto residentes propios), la escasa formación en metodología de la investigación, la falta de reconocimiento explícito del trabajo científico, las escasas infraestructuras científicas, la dedicación prácticamente del 100% del trabajo a labores asistenciales, la poca participación en convocatorias nacionales de proyectos de investigación y la ausencia en España de una revista indexada especializada en medicina de urgencias y emergencias. Creemos además que es necesario potenciar e interrelacionar los grupos de investigación de los diferentes hospitales y sistemas de emergencias médicas, tanto localmente como entre las distintas comunidades autónomas, para que trabajen de forma coordinada y obtener así la masa crítica necesaria que permita formar una red temática de investigación cooperativa.

Health research is consubstantial with clinical excellence, a fact that is also inherent in urgency and emergency medicine (UEM). Besides, the specific characteristics of the Spanish health CARE system and the organisation of hospital emergency CARE offer a probably unique scenario, offering unique opportunities for their scientific analysis and study. Although the indices of Spanish scientific production in UEM were traditionally below those registered for researchers of other medical specialities, as well for UEM researchers of other countries, there has been a dynamic of continuous growth since 1995: it is the highest with respect to the former and second amongst our European colleagues. Besides, there is a great deal of low level scientific activity (papers presented to conferences). To increase scientific production in UEM there is a need to solve some aspects that hinder this task, such as: the lack of a scientific culture, doubtless united to the lack of a recognised speciality; the limited training in research methodology; the lack of explicit recognition of scientific work; the limited scientific infrastructure; the practically 100% dedication to the work of care tasks; the scarce participation in national grants for research projects; and the absence in Spain of an indexed journal specialising in UEM. Besides, we believe that it is necessary to promote and interrelate the research groups of different hospitals and emergency medical systems, both locally and amongst the different autonomous communities, so that they work in a coordinated way and thus obtain the necessary critical mass that will enable the formation of a thematic network of cooperative research.

¿Hacia dónde caminamos?: Urgencias 2030

En este artículo se realiza un ejercicio de anticipación de lo que la medicina de urgencias y emergencias puede depararnos estas próximas décadas. Se trata de una disquisición en un plano genérico y que se estructura en torno a 10 conceptos básicos que probablemente marcarán el devenir en la práctica médica de esta especialidad. Estos conceptos son: 1. El triunfo de la diversidad. 2. La limitación del consumismo en salud. 3. La claudicación ante la tiranía de lo urgente. 4. La disminución en la asimetría de los conocimientos. 5. El camino hacia la integración de servicios y profesionales. 6. El acercamiento a una planificación suficiente. 7. La consecución de la formación reglada. 8. La consolidación de una medicina de urgencias y emergencias resolutiva y eficiente. 9. La cotidianidad de la transferencia de la información como un signo del nuevo milenio. 10. La profesión de urgenciólogo como motivo de orgullo.

This article offers an exercise in anticipating what emergency medicine might provide us with in coming decades. It is a disquisition on a generic level and is structured around 10 basic concepts that will probably mark the future in the practice of this speciality. These concepts are: 1. The triumph of diversity. 2. The limitation of consumerism in health. 3. The surrender to the tyranny of what is urgent. 4. The decrease in the asymmetry of knowledge. 5. The path towards integration of services and professionals. 6. The approach to an adequate platform. 7. The attainment of regulated training. 8. The consolidation of an efficient and analytical accident and emergency medical practice. 9. The everyday character of information transfer as a sign of the new millennium. 10. The profession of emergency as a cause for pride.