Revista Clínica de Medicina de Familia

La figura del Farmacéutico de Atención Primaria: nuevos retos

"Si llevas el Anillo conéctate a la Web": Análisis de las opiniones encontradas en foros de Internet sobre el uso del Anillo Anticonceptivo Vaginal

Objetivos. Conocer las opiniones acerca del uso del anillo anticonceptivo vaginal expresadas en foros de Internet. Diseño del estudio. Estudio cualitativo. Emplazamiento. Atención comunitaria. Participantes. Participantes en foros de Internet relacionados con el uso del anillo vaginal. Mediciones y Resultados. Por medio de una búsqueda en Google se identificaron foros en los que se hiciera referencia al uso del anillo vaginal. Se han revisado 85 foros, seleccionando opiniones de 246 participantes. Seguidamente se clasificó y sintetizó la información recogida. Como ventajas más relevantes se han destacado: comodidad de administración, no suele haber olvidos, regula el ciclo menstrual, no produce aumento de peso, su eficacia no se afecta por vómitos o diarreas, y se evita el primer paso de metabolismo hepático. Entre los inconvenientes habría que resaltar: sensación de que se va a salir, precio, algunas mujeres se quejan de irregularidad menstrual, irritación vaginal, sensibilidad mamaria, aumento de peso, cambios de humor, cefalea, menos flujo vaginal, náuseas, cansancio, e interacciones medicamentosas. Se subrayan también inconvenientes en relación con la aplicación del dispositivo, el modo de conservación o cuándo empieza a ser efectivo. Las opiniones sobre cómo afecta a las relaciones sexuales oscilan entre quienes consideran que aumenta la libido y quienes refieren una disminución del deseo sexual, o bien molestias en las relaciones, debido a que la pareja o las usuarias lo notan. Conclusiones. El anillo vaginal es un método anticonceptivo fácil de utilizar, cómodo de aplicar y seguro, sin embargo, presenta frecuentes efectos adversos sobre todo a nivel local.

Objectives. To learn the opinions on the use of the vaginal contraceptive ring expressed on Internet forums. Study design. Qualitative study. Setting. Community healthcare. Participants. Participants on internet forums related to the use of vaginal rings. Measurements and Results. A search on Google identified forums that referred to the use of the vaginal ring. A total of 85 forums were reviewed, and opinions from 246 participants were selected. The information was then classified and summarised. The most significant advantages pointed out were: easy to use, not easily forgotten, regulates menstrual cycle, doesnt cause weight gain, its efficacy is not affected by vomiting or diarrhoea, it avoids first pass hepatic metabolism. Amongst the disadvantages pointed out were: feeling that it is going to slip out, some women complained of irregular periods, vaginal irritation, breast tenderness, weight gain, nausea, mood swings, headache, vaginal dryness, nausea, tiredness and drug interactions. Other drawbacks related to the insertion of the ring, how to store it or when it becomes effective, were emphasised. Opinions on how it affected sexual relations ranged from increased libido to a decrease in sexual desire, or the user or users partner can feel it during sexual intercourse. Conclusions. The vaginal ring is an easy to use contraceptive method, easy to insert and safe. However there are frequent adverse effects especially local effects.

¿Qué cualidades valoran más los Pacientes de su Médico de Familia?

Objetivo. Conocer qué cualidades del Médico de Familia son más valoradas por los pacientes y en qué medida son cumplidas. Diseño. Estudio descriptivo transversal. Emplazamiento. Atención Primaria. Área de Toledo. Participantes. Mayores de 14 años del Área, seleccionados por muestreo aleatorio sistemático. Mediciones principales. Encuesta telefónica diseñada ad hoc con ítems sobre las características relevantes del médico y el cumplimiento de las mismas, en escala de 0 a 10. Se recogieron también variables sociodemográficas, enfermedades crónicas y utilización de consultas. Resultados. Fueron entrevistados 161 pacientes, con edad media de 42,6 años. El 55,7% mujeres. El 69,7% tenía alguna enfermedad crónica. El 38,6% de ellos había acudido a su médico en el último mes, mientras que el 90,4% lo había hecho en el último año. Las características más valoradas fueron la confiabilidad y el trato respetuoso; las menos valoradas fueron la participación en la toma de decisiones y la aceptación de pruebas demandadas por el paciente. Respecto al grado de cumplimiento de dichas cualidades, destacan el trato respetuoso y la confiabilidad. Conclusiones. La utilización de consulta es muy elevada en nuestro medio. Los pacientes valoran más cualidades de "índole personal" del médico que las de tipo técnico u organizativo. La participación en la toma de decisiones es de las menos valoradas. En general, los médicos del Área de Toledo cumplen en buena medida las expectativas planteadas en lo que a las cualidades personales se refiere.

Objective. To determine what qualities patients value most in a Family Doctor and to what extent their doctors meet these expectations. Design. Cross sectional, descriptive study. Setting. Primary care. Toledo. Participants. Patients over 14 years old, selected by a random sampling method. Main measurements. An ad hoc telephone survey with items on the characteristics of a doctor and compliance to them, measured on a scale of 1 to 10. Socio-demographic variables, chronic diseases and use of doctors surgeries were also recorded. Results. A total of 161 patients with a mean age of 42.5 years were interviewed. 55.7% were women. 69,7% had a chronic disease. 38,6% had visited their doctor in the last month, whilst 90.4% had done so in the last year. The most valued characteristics were reliability and respectful treatment; the least valued were "participation in making decisions" and "agreeing to tests requested by the patients". "Respectful treatment" and "reliability" were the characteristics that most met the patients expectations. Conclusions. The use of doctors surgeries is very high in our area. The patients valued qualities of a "personal nature" more than technical or organisational qualities. Participation in the decision making process was less valued. In general doctors in the Toledo health area met patients expectation as regards personal characteristics.

Aproximación a la Diabetes Mellitus Oculta en un Servicio de Urgencias Hospitalario

Objetivos. Determinar la prevalencia de diabetes oculta en los pacientes que presentan hiperglucemia en un servicio de urgencias. Diseño del estudio. Estudio descriptivo transversal (de prevalencia). Emplazamiento. El marco de atención sanitaria ha sido el servicio de urgencias hospitalario. Participantes. Pacientes mayores de 20 años que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital General de Ciudad Real durante 2007, y con valores de glucemia plasmática mayor o igual de 140 mg/dl. El número total de pacientes con glucemia mayor o igual a 140 fue de 4.559. Mediciones principales: Variables sociodemográficas y causas de hiperglucemia. Resultados. La edad media de los pacientes con glucemia mayor o igual a 140 mg/dl fue de 68,5 años ± 13,8 DE. El 50% fueron menores de 71 años. La moda en la muestra fue de 75 años. El 52,2% (2.381) eran hombres. Las causas de hiperglucemia fueron: diabetes mellitus ya conocida (75,1% de la muestra, 3.423 pacientes), diabetes mellitus oculta (5,3% de la muestra, 240 pacientes), hiperglucemia secundaria a otras causas (19,7% de la muestra, 896 pacientes). Por lo tanto, la prevalencia de diabetes oculta en nuestra población fue del 5,3% (IC 95%: 4,3 - 5,6%). De los diabéticos conocidos, el 10,3% eran del tipo 1 (351 pacientes) y el 89,7% del tipo 2 (3.072 pacientes). Entre las hiperglucemias secundarias, el 18% lo fueron por tratamiento con corticoides (165 personas), el 32% por tratamiento oncológico (238 pacientes), el 3% por algún problema biliar-pancreático (28 pacientes), el 32% por hiperglucemias aisladas en relación con el estrés del proceso actual (291 pacientes) y el 15% por intolerancia a la glucosa (131 pacientes). Conclusiones. La prevalencia de diabetes oculta es parecida a la encontrada en estudios similares. La diabetes oculta se confirma como un problema sanitario de peso epidemiológico (5,3% de nuestros pacientes) del que podrían derivarse importantes repercusiones sociosanitarias.

Objectives. To determine the prevalence of hidden diabetes in patients presenting with hyperglycaemia at a hospital emergency department. Study design. Cross-sectional descriptive study (prevalence) studio. Setting. Hospital emergency department. Participants. Patients over 20 years who attended the Emergency Department of the Hospital General de Ciudad Real during 2007 with plasma glucose levels over 140 mg/dl. The total number of patients with glucose levels higher than 140 mg/dl was 4,559. Main measurements. Socio-demographic variables and cause of hyperglycaemia. Results. The mean age of patients with glucose levels greater than or equal to 140 mg/dl was 68.5 years ± 13.8 SD, 50% were less than 71 years. The mean in the sample was 75 years and 52.2% (2.381) were men. The causes of hyperglycaemia were: known diabetes mellitus (75.1% of the sample, 3,423 patients), hidden diabetes mellitus (5.3% of the sample, 240 patients), hyperglycaemia secondary to other causes (19.7% of sample, 896 patients). Therefore, the prevalence of hidden diabetes in our population was 5.3% (95% CI: 4.3 - 5.6%). Of those patients with known diabetes, 10.3% had type 1 (351 patients) and 89.7% had type 2 (3,072 patients). In 18% of cases, hyperglycaemia was secondary to corticoid treatment (238 patients), in 3% to a biliar-pancreatic problem (28 patients), in 32% to isolated hyperglycaemia related to the stress of their current illness (291 patients) and in 15% to glucose intolerance (131 patients). Conclusions. The prevalence of hidden diabetes is comparable to that found in similar studies. Hidden diabetes is confirmed as being a healthcare problem of epidemiological weight (5.3% of our patients) which could have serious socio-healthcare repercussions.

La información al Paciente como pieza clave de la Calidad Asistencial

La información clínica que se proporciona al paciente o usuario de un servicio de salud puede contribuir al mejor desarrollo del proceso asistencial, mejorar la relación entre los sanitarios y aquél y, por tanto, influir en la calidad del servicio. El ordenamiento jurídico define la información clínica como parte de la lex artis que ha de cumplir todo profesional sanitario y fija unos caracteres que aparecen como mínimos de calidad. Esta información, que ha de ser proporcionada al paciente (salvo excepciones recogidas por la norma), incluye la finalidad de la intervención, los riesgos y su naturaleza. Además, ha de ser real, comprensible para el destinatario y adecuada a sus circunstancias personales y sociales. Todo profesional sanitario que interviene en el proceso asistencial tiene la obligación de informar dentro de sus funciones y competencias, aún existiendo la figura del médico responsable, figura que no siempre es fácil de establecer (como cuando intervienen distintos servicios en un mismo proceso asistencial). Igualmente importante es detenerse sobre el derecho del paciente a no ser informado, derecho limitado en casos como el interés de la salud del propio paciente, de terceros o de la colectividad. Cumplir con estos mínimos supone, por un lado, un cambio en el modo de trabajar de los propios profesionales y, por otro, que los poderes públicos lleven a cabo las actuaciones necesarias para que, de manera efectiva, se trasladen a la práctica estos estándares de calidad en la información.

The medical information provided to the patient or health service user may contribute to improving the development of the healthcare process, improving relationships between the healthcare professionals and the patient, and therefore have an affect on the quality of the service. Statutory law defines medical information as part of the lex artis that all healthcare professionals must comply with and establishes some minimum quality norms. This information which must be provided to the patient (except for certain exceptions covered by regulation), includes the aim of the intervention, the risks and its nature. Furthermore, it has to be true, understandable for the patients and appropriate to their personal and social circumstances. All healthcare professionals who intervene in a healthcare process are required to inform the patient, within their area of competence, even though a doctor responsible for the process exists, which is not always easy to establish (when different services intervene in the same healthcare process). Equally important is to reflect on the right of the patient not to be informed. This right is limited in those cases that are in the interest of the health of the patient him/herself of a third party or a group. Complying with these minimum requirements implies a change in the way healthcare professionals work and that public authorities carry out the necessary actions so that these quality information standards are effectively implemented.

¿Necesitamos nuevos instrumentos para la evaluación de los residentes de Medicina de Familia?

La tutorización de residentes debe incluir una evaluación de la adquisición de competencias a lo largo de su formación. El actual programa de la especialidad establece un sistema de evaluación formativa con el fin de monitorizar la consecución de los objetivos docentes, para la que se proponen instrumentos como la autovaloración de objetivos y actividades realizadas, análisis de registros clínicos, análisis de casos clínicos, demostraciones de técnicas diagnósticas y terapéuticas, análisis de los registros anotados en el Libro de especialista en formación, análisis de otros tipos de registros referentes a actividades teórico-prácticas, vídeo-grabaciones, evaluación clínica objetiva y estructurada, no descartando otros sistemas de valoración de objetivos docentes. Por otra parte, para la evaluación sumativa, además de los anteriores instrumentos, se proponen el registro de cumplimiento de actividades, el registro de asistencia a actividades programadas, evaluaciones escritas multitest y otros que puedan ser propuestos por la Comisión de Evaluación. Proponemos el uso de un nuevo instrumento: el Test de Concordancia de Scripts, basado en una teoría cognitiva del desarrollo de la pericia clínica ("teoría de los scripts"). Este test sitúa a los examinados ante situaciones clínicas escritas, pero auténticas, en la que tienen que interpretar datos para tomar decisiones. Pertenece al tipo de simulaciones escritas, pudiendo ser realizada con papel u ordenador, y puede ser usado en no graduados, graduados o en educación médica continuada. El test está diseñado para probar si la organización del conocimiento clínico permite decisiones clínicas adecuadas, ya sean diagnósticas, de investigación o terapéuticas.

The education of house physicians should include an evaluation of the competence they have acquired during their training. The current programme for this speciality establishes a training evaluation system whose aim is to monitor the achievement of teaching objectives. For this purpose tools such as self-assessment of objectives and activities performed, analysis of clinical records, analysis of case studies, demonstrations of diagnostic and treatment techniques, analysis of records in the Specialist in Training Book, analysis of other records concerning theoretical-practical activities, video recordings, objective, structured clinical evaluation, as well as other systems for the evaluation of teaching objectives. Furthermore for the total evaluation, in addition to the above mentioned tools, the following are proposed: a record of the compliance to the activities, a record of attendance to the programmed activities, written multi-test assessments and others that the Evaluation Committee may propose. We propose the use of a new tool: the Script Concordance Test, based on a cognitive theory of the development of clinical expertise ("the scripts theory"). This test places examinees in written, but authentic, clinical situations in which they must interpret data to make decisions. It is a written simulation test and can be either paper- or computer-based and can be used in undergraduate, postgraduate, or continuing medical education. It is designed to probe whether the clinical knowledge of examinees is efficiently organized for making appropriate clinical decisions, whether these are related to diagnosis, investigation or treatment.

Evaluación de Resultados de Salud: Panorama sobre el uso de medidas de Resultados de Salud basadas en el paciente en la práctica clínica

La evaluación de la calidad asistencial ha adquirido gran relevancia en los últimos años con la finalidad de mejorar las prácticas sanitarias, actualizar los conocimientos de los profesionales y alcanzar los mejores resultados en salud. La finalidad del presente estudio es realizar una descripción del panorama sobre el uso de medidas de resultados de salud basadas en el paciente en la práctica clínica. Los cuestionarios validados SF-36 y NHP son los más utilizados en los estudios analizados para medir el impacto de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en distintas poblaciones de pacientes. Las medidas subjetivas de valoración de la CVRS empleadas en la práctica clínica constituyen un criterio complementario en la atención de los pacientes con enfermedades en las que los indicadores de morbimortalidad no expresan completamente el impacto de la enfermedad en el individuo y la sociedad. A pesar de lo anterior, existen dimensiones no recogidas en los cuestionarios existentes, por lo que se deben perfeccionar y completar en el futuro.

Assessment of healthcare quality has become very important in the last few years. The aim is to improve healthcare practices, update healthcare professionals knowledge and achieve the best health outcomes. The aim of this study is to provide an overview of the use of patient-based health outcome measures in clinical practice. In the studies analysed, the most commonly used questionnaires to measure the impact of Health-related Quality of Life (HRQoL) in different patient populations are the SF-36 and NHP. The subjective assessment measures of HRQoL used in clinical practice constitute a complementary criterion in the healthcare of patients with diseases in which the morbidity-mortality indicators do not fully express the impact of the disease on the individual and on society. In spite of this, the current questionnaires do not take into account certain dimensions and need to be perfected and extended in the future.

Manejo del Niño Inmigrante: Calendario Vacunal

En Castilla-La Mancha la población extranjera se ha multiplicado en el último quinquenio. La progresión de la incorporación de inmigrantes ha sido muy rápida en los últimos años, con incremento más acusado a partir del año 2001. Los inmigrantes proceden a menudo de comunidades socioeconómicas deprimidas, siendo la población infantil la más vulnerable. Existe una alta probabilidad de que estos niños estén incorrectamente vacunados y, por lo tanto, expuestos a agentes infecciosos a los que la población autóctona es inmune. En estas situaciones, debemos realizar una valoración médica inicial y una adecuada supervisión del estado vacunal, para administrar las vacunas mediante pautas aceleradas y conseguir una actualización de su carnet de vacunación de acuerdo con el calendario de inmunizaciones de nuestra comunidad autónoma. Para elaborar este trabajo se han consultado guías de atención al inmigrante de varias comunidades autónomas de nuestro país, las recomendaciones americanas del comité de inmunizaciones y, sobre todo, se han tenido en cuenta las recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) de 2008.

The immigrant population in Castilla-La Mancha, Spain has multiplied in the last five years. The incorporation of immigrants has progressed very rapidly in the last few years with the greatest increase being in 2001. The immigrants often come from depressed socio-economic communities and the child population is the most vulnerable. There is a high probability that these children have not been adequately vaccinated and, therefore, are exposed to infectious agents to which the indigenous population is immune. For these children, we should perform an initial medical assessment and a review of their vaccine status in order to administer vaccines in an accelerated regimen. Thus bringing their vaccination record card up to date with the immunization calendar in our autonomous community. In order to carry out this work we have consulted guidelines on immigrant care in several autonomous communities in Spain, the American recommendations of the immunization committee and, in particular, the 2008 recommendations of the Vaccine Assessment Committee (CAV) and the Spanish Paediatric Society (AEP) have been taken into account.

Xerostomía: Diagnóstico y Manejo Clínico

La xerostomía es la sensación subjetiva que el paciente autopercibe ante la escasez o carencia absoluta de saliva en la cavidad oral. También denominada asialorrea o boca seca, en ningún caso constituye una entidad clínica por sí misma, sino más bien una manifestación de la disfunción de su aparato glandular. Son múltiples las causas que en la actualidad conocemos como originantes de este síntoma. Entre ellas encontramos la diabetes mellitus, el síndrome de Sjögren primario secundario con origen autoinmune, uso de ciertos fármacos entre los que destaca el grupo de los quimioterápicos, así como el empleo de tratamientos basados en la aplicación de radiaciones ionizantes. Por lo general, y a pesar del gran disconfort que origina en el paciente que la padece, la xerostomía no ha ocupado un puesto demasiado importante en la investigación dada su consideración de efecto o síntoma secundario. Sin embargo, el aumento en la supervivencia hace que muchos pacientes, entre ellos los enfermos de cáncer, vean en este síntoma un potencial enemigo que merma a diario su calidad de vida. Nuestro objetivo en esta revisión es ofrecer una actualización sobre los aspectos fisiopatológicos de la misma, así como de los diferentes procedimientos existentes en la actualidad para su diagnóstico y abordaje clínico.

Xerostomia is a condition in which the patient perceives a scarcity or total lack of saliva in his/her mouth. Also called dry mouth, it is not a disease in itself, but rather a direct manifestation of glandular dysfunction. As such, it may have a wide range of causes. For example, xerostomia may be a symptom of an underlying disease such as diabetes mellitus or primary and secondary Sjögren syndrome, which affects the auto-immune system. It can also be caused by certain medications, especially chemotherapy drugs or treatments which apply ionizing radiations (radiation therapy). Generally speaking, and despite the obvious discomfort suffered by the patient, xerostomia has not been the focus of much research because it has always been regarded as a secondary symptom or effect. However, due to increased survival rates, many patients (especially cancer survivors) perceive it as a potential enemy that significantly lowers their quality of life. The aim of this review is to provide an update of the physiopathological aspects of this condition as well as the different procedures presently used for its diagnosis and clinical management.

Achalasia: un trastorno de la motilidad esofágica, no tan raro

La Achalasia es un raro trastorno de la motilidad esofágica distal, de etiología desconocida. La destrucción irreversible de las neuronas del plexo mientérico esofágico, causa aperistalsis y fallo en la relajación del esfínter esofágico inferior durante la deglución. Consecuentemente, el bolo alimenticio se detiene a nivel del cardias, produciendo disfagia y otros síntomas subsecuentes como regurgitación, dolor torácico, pirosis y pérdida de peso. Una historia clínica cuidadosa, la endoscopia digestiva alta o el estudio esófagogastroduodenal con papilla de bario pueden sospecharla y ser confirmada mediante manometría esofágica. Otras enfermedades, especialmente malignas, pueden imitar los síntomas clínicos. La dilatación neumática con balón es la terapia de primera elección en la acalasia, aunque la miotomía de Heller está emergiendo en muchos centros como tratamiento de elección, porque ha reducido significativamente la invasividad y el coste del procedimiento. Especialmente en pacientes jóvenes, debe ofertarse esta técnica junto a funduplicatura como procedimiento antirreflujo, cuando la terapia dilatadora falla. Presento dos casos de achalasia, mostrando que, aunque la incidencia es aproximadamente de 1 por 100.000 personas/año, no es tan infrecuente en la práctica clínica como pudiéramos pensar.

Achalasia is a rare motility disorder of the distal esophagus, of unknown etiology. The irreversible destruction of esophageal myenteric plexus neurons is causes aperistalsis and the failure of lower esophageal sphincter to relaxduring deglutition. Consequently, the food bolus stops at the level of the cardia producing disphagia and others symptoms such as regurgitation, chest pain, heartburn and weight loss. With a thorough medical history, upper GI endoscopy and barium swallow X-ray a diagnosis of achalasia can be suspected and later confirmed by esophagueal manometry. Others diseases, especially malignant diseases, can imitate the clinical symptoms. Pneumatic balloon dilatation is the first choice treatment for achalasia, but Heller myiotomy is now becoming the treatment of choice in many hospitals because it is significantly less invasive and costly. Heller myotomy together with laparoscopic fundoplication in order to prevent reflux should be offered when dilatation therapy fails, especially in younger patients. I present two cases of achalasia, demonstrating that, although the incidence is approximately 1 per 100,.000 people per year, it is not so infrequent in clinical practice as one would think.

Fenómeno de Raynaud

El fenómeno de Raynaud se caracteriza por una disminución de la circulación sanguínea, fundamentalmente en los dedos de las manos y de los pies, con dolor y cambios de coloración en la piel de una forma secuencial: blanco, azul y rojo. Es más frecuente en las mujeres, en la 2ª y 3ª décadas de la vida. Se desconoce cuál es su causa, pero guarda relación con el consumo de tabaco, alcohol, y fundamentalmente con los cambios de temperatura y alteraciones emocionales. Se asocia a enfermedades del tejido conectivo, entre las que Esclerodermia y Lupus son las más frecuentes. El Nifedipino es el fármaco de primera elección.

Raynaud's phenomenon is characterized by a decrease in blood circulation mainly in the fingers and toes, with pain and changes in skin colour which follow a characteristic pattern white, blue and red. It is more common in women, in the 2nd and 3rd decade of life. The cause is unknown, but is related to smoking and alcohol consumption, and fundamentally particularly body temperature changes and emotional stress. It is associated with connective tissue diseases amongst which scleroderma and lupus are the most frequent. Nifedipine is the treatment of choice.

Molluscum Contagiosum

El Molluscum contagiosum es una infección viral benigna, causada por un poxvirus, que afecta habitualmente a niños entre 2 y 5 años con tasas de incidencia de entre el 5 y el 8%. Afecta también a individuos adultos sexualmente activos y los pacientes con infección por VIH presentan especial predisposición a esta infección. Generalmente las lesiones son autolimitadas y, aunque se han empleado numerosos tratamientos, no se ha demostrado que ninguna intervención sea más eficaz, por lo que se plantea el debate sobre si las lesiones del molusco contagioso deben ser tratadas o dejar que se resuelvan espontáneamente. Presentamos el caso de un adulto de 21 años con lesiones características y describimos brevemente el diagnóstico y tratamiento de esta infección.

The Molluscum contagiosum is a benign viral infection. It is caused by a poxvirus and usually affects children from 2 to 5 years. The incidence rate is 5-8%. Also affects sexually active adults. Patients with HIV infection presents special predisposition to this infection. Skin lesions are usually self-limited. Although many treatments have been used, no treatment has been proved be more effective than the other. It is unknown whether the skin lesions should be treated or not. We present the case of an adult of 21 years old with characteristic lesions and we briefly describe the diagnosis and treatment of this infection.

X Congreso de Atención Primaria de Castilla-La Mancha