Revista Clínica de Medicina de Familia

SARS-CoV-2 infection: reasonable doubts and certainties in the clinical management by the family physician

COVID 19, a new stage of lost leadership

Renal function monitoring and factors inﬂuencing its evolution in a cohort of persons aged 65-74

RESUMEN Objetivos: Estudiar la evolución de la función renal en el anciano joven en un periodo de cuatro años. Diseño: Observacional, descriptivo, longitudinal Emplazamiento: Centro de Salud urbano. Participantes: Población de entre 65 y 74 años asignado a un Centro de Salud. Mediciones Principales: Creatinina y filtrado glomerular según CKD-EPI. Ademas, variables sociodemográficas, factores de riesgo cardiovascular y número de enfermedades crónicas y fármacos. Resultados: La muestra inicial fueron 557 pacientes con un 13,1 % de pérdidas al final del estudio. Al inicio, edad media de 68,9 años, con un 55,1 % de mujeres. La creatinina media evolucionó desde 0,87 mg/dl (IC95% 0,83-0,91) a 0,94 (IC95% 0,87-0,99) (p<0,05). El filtrado glomerular medio desde 79,1 ml/min (IC 95% 77,9-80,4) a 74,65 (IC95% 73,3-76,0) (p<0,001), con una reducción media de 4,3 ml/min (IC 95% 3,4-5,2). En el corte inicial 10,2 % (IC95% 7,7- 12,7) presentaban IRC, pasando dicha cifra al 15,3 % (IC95% 12,1-18,5) al final, encuadrándose todo el aumento en el estadio 3. En el análisis bivariante se encontró asociación entre una mayor disminución de filtrado y la presencia de HTA (p<0,05), número de patologías (p<0,01) y el sexo femenino (p<0,05). Sin embargo, en el análisis multivariante sólo el sexo femenino se mantuvo con una asociación significativa (p<0,05) y la HTA casi significativa (p<0,1), pero con diferencias clínicamente irrelevantes. Conclusiones: En ancianos jóvenes, la función renal parece presentar una muy lenta reducción a lo largo del tiempo, ligeramente superior en mujeres. Podría plantearse el espaciamento de las determinaciones de dicha función renal en la población general de este grupo de edad.

ABSTRACT Objectives: To study the evolution of renal function in younger elderly persons over a period of four years. Design: Observational, descriptive, longitudinal study. Setting: Urban health centre Participants: Population between 65 and 74 years of age assigned to a health centre Main measures: Creatinine and glomerular filtration rate according to CKD-EPI. Also sociodemographic variables, cardiovascular risk factors, and number of chronic diseases and drugs Results: The initial sample included 557 patients, with 12.9 % loss at the end of the study. At the start, the average age was 68.9 years, with 55.1 % women. The mean creatinine evolved from 0.87 mg/dl (95% CI 0.83-0.91) to 0.94 (95%CI 0.87-0.99) (p<0.05). The mean glomerular filtration rate evolved from 79.1 ml/min (95% CI 77.9-80.4) to 74.65 (95% CI 73.3-76.0) (p<0.001), with an average decrease of 4.3 ml/min (95% CI 3.4-5.2). Initially, 10.2% of patients (95% CI 7.7-12.7) presented chronic kidney failure, which increased to 15.3 % (95% CI 12.1-18.5) at the end, being all the increase within stage 3. The bivariate analysis showed association between greater decline of filtration rate and presence of high blood pressure (p<0.05), number of diseases (p<0.01) and female sex (p<0.05). However, in the multivariate analysis only female sex kept a significant association (p<0.05), and high blood pressure had a nearly significant association (p<0.1), but with clinically irrelevant differences. Conclusions: Among younger elderly patients, the renal function seems to present a very slow decline over time, which is slightly greater in women. Spacing of renal function determinations could be considered in general population of this age group .

Epidemiological characteristics of hypothyroidism in an área in southern Spain (Seville)

RESUMEN Objetivo: Determinar la incidencia y prevalencia del hipotiroidismo, estratificándolas por sexo y edad; así como el coste por dosis diaria definida (cDDD) de levotiroxina. Diseño: Estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo. Emplazamiento: Área Sanitaria Aljarafe-Sevilla Norte. Participantes: Pacientes de cualquier edad y sexo residentes en este Área Sanitaria, que tuvieran prescrita levotiroxina en los años 2015-2017 y al menos dos analíticas consecutivas para el control tiroideo entre 2014-2017. Mediciones Principales: Se determinaron los valores de tirotropina, tiroxina y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea facilitados por la Unidad de Laboratorio del Hospital San Juan de Dios. También los datos de prescripción de levotiroxina y su coste por dosis diaria definida, aportados por la Unidad de Farmacia del Distrito Sanitario Sevilla-Norte. Se consideró el coste del valor medio por dosis diaria definida de levotiroxina. Resultados: Se analizaron 45.224 analíticas tiroideas. El 78,4 % pertenecían a mujeres. La edad media fue 49,04 (DE: 21,24) años. La prevalencia (2017) de hipotiroidismo fue del 5,54 % (IC 95 %: 5,45-5,62), la incidencia acumulada de hipotiroidismo clínico fue 2,67 casos/1.000 personas-año (IC 95 %: 2,67-2,68) y del subclínico 52,04 casos/1.000personas-año (IC 95 %: 52,01-52,06). El coste medio anual asociado al consumo de levotiroxina fue de 153.081,13 € (DE:12.662,03) (IC 95 %:152.964,43-153.197,83). Conclusiones: El presente estudio establece los primeros datos de incidencia acumulada de hipotiroidismo en un área de España y presenta una prevalencia mayor en comparación con la mayoría de estudios previos. Asimismo, muestra el coste por dosis diaria definida (cDDD) de levotiroxina, que tuvo una tendencia ascendente en el período 2015-2017.

ABSTRACT Objective: To determine the incidence and prevalence of hypothyroidism, stratifying by sex and age, as well as the cost per defined daily dose (cDDD) of levothyroxine. Design: Observational, descriptive, longitudinal, retrospective study. Setting: Aljarafe-Sevilla Norte Health Area. Participants: Patients of any age and either sex living in this Health Area, who were treated with levothyroxine in 2015-2017 and who had at least two consecutive blood tests for thyroid control between 2014-2017 Main measures: Levels of thyrotropin, thyroxine, and anti-thyroid peroxidase antibodies were determined, provided by the Laboratory Unit of the Hospital San Juan de Dios. Data on levothyroxine prescription and its cost per defined daily dose were also determined, provided by the Pharmacy Unit of the Distrito Sanitario Sevilla-Norte. We considered the cost of the mean value per defined daily dose of levothyroxine. Results: 45,224 thyroid tests were analysed. 78.4% belonged to women. The average age was 49.04 (SD: 21.24). The prevalence (2017) of hypothyroidism was 5.54% (95% CI: 5.45-5.62), the cumulative incidence of clinical hypothyroidism was 2.67 cases/1000 persons-year (95% CI: 2.67-2.68) and of subclinical hypothyroidism was 52.04 cases/1000 persons-year (95% CI: 52.01-52.06). The annual average cost associated with levothyroxine use was 153,081.13 € (SD: 12,662.03) (95% CI: 152,964.43-153,197.83). Conclusions: This study establishes the first data on cumulative incidence of hypothyroidism in a Spanish area and presents a higher prevalence compared to most of the previous studies. Likewise, it shows a cost per defined daily dose (cDDD) of levothyroxine which followed an upward trend in the period 2015-2017.

Patterns of in vitro antimicrobial susceptibility of Gram-negative bacteria isolated from urinary tract infections in outpatients of a clinic in southern Ciudad de México

RESUMEN Objetivo: Determinar los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de bacterias Gram negativas aisladas de cultivos de orina de pacientes ambulatorios, y asociarlos con variables como edad, sexo, infección urinaria previa y presencia de diabetes mellitus tipo 2. Material y métodos: Estudio descriptivo observacional y trasversal, con cepas aisladas de 278 pacientes con infección urinaria baja, que acudieron a consulta externa a la CMF Dr. Ignacio Chávez del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, del sur de la Ciudad de México, entre los meses de marzo de 2018 a febrero de 2019. Se utilizó el sistema Phoenix 100 de Becton Dickinson, tanto para identificación de cepas, como para determinación de susceptibilidad antimicrobiana. Se probaron 16 antimicrobianos. Se utilizó estadística descriptiva para determinar proporción de resistencias. Programa estadístico SPSS versión 22. Resultados: Se incluyeron 278 cepas: 231 Escherichia coli, 24 Klebsiella spp; 8 Enterobacter spp, 7 Proteus spp, 7 Citrobacter spp, 1 Serratia spp. La mayor resistencia fue para: ampicilina con 74,1 %, y la mayor sensibilidad para amikacina con 100 %. Del total de cepas, 140 (50,4 %) fueron Multi-Drogo-Resistentes, no hubo cepas Pan-Drogo-Resistentes. Al asociar las variables de estudio con la resistencia a cada antimicrobiano, sólo se obtuvo significancia estadística entre las cefalosporinas cefaxolina y cefoxitin, y el imipenem con el sexo de los pacientes, con mayor porcentaje en los hombres. Conclusiones: Se obtuvo una alta resistencia en prácticamente todos los grupos de antimicrobianos, lo que hace necesario estar al tanto de los patrones de susceptibilidad en cada zona o país.

ABSTRACT Objectives: To determine patterns of antimicrobial susceptibility of Gram-negative bacteria isolated from urine cultures of outpatients, and to associate them with variables such as age, sex, previous urinary infection, and presence of type-2 diabetes mellitus. Material and methods: Descriptive, observational, cross-sectional study, with strains isolated from 278 patients with low urinary infection, who had outpatient consultation in CMF Dr. Ignacio Chávez of the Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado, in southern Ciudad de México, between March 2018 and February 2019. The Becton-Dickinson Phoenix 100 system was used both for identifying strains, and for determining antimicrobial susceptibility. 16 antimicrobial agents were tested. Descriptive statistics was used for determining resistance proportion. Statistical programme SPSS version 22. Results: 278 strains were included: 231 Escherichia coli, 24 Klebsiella spp., 8 Enterobacter spp., 7 Proteus spp., 7 Citrobacter spp., 1 Serratia spp. The greatest resistance was for: ampicillin with 74.1% and the greatest sensitivity was for amikacin with 100%. Of all strains, 140 (50.4%) were multidrug resistant, and none was pandrug resistant. When the study variables were associated with resistance to each antimicrobial, there was statistical significance only between cephalosporins cefazolin and cefoxitin, as well as imipenem with patient sex, with higher percentage in men. Conclusions: High resistance was obtained in virtually all the groups of antimicrobials. This makes it necessary to be aware of susceptibility patterns in each area or country.

Busting Palliative Care myths

Tundra

RESUMEN Estas historias de la LIBRETA DE VIAJE DEL MÉDICO DE FAMILIA, que forman una biblioteca del médico caminante o viajero emocional, son hojas sueltas en las que se escribe sobre paisajes y emociones; son un atlas de geografía emocional. La evocación de un paisaje ante la asistencia a un paciente -montañas, ríos, valles, playas, mares, desiertos, mesetas, islas, pantanos, cascadas, dunas, bosques, salinas, lagos, etc.-, con las sensaciones sentidas por el médico, de calor, frescor, humedad, dificultad, agobio, serenidad, inmensidad, soledad, etc. No es un diario, sólo una libreta de apuntes con las vivencias del médico sobre los patrones y procesos de la consulta en un cierto caso clínico, que a su vez, puede ilustrar un prototipo de esa clase de casos.

ABSTRACT These stories of the THE FAMILY PHYSICIAN’S TRAVEL NOTEBOOK, which form a library of the walking doctor or emotional traveler, are loose-leaf pages with writings about landscapes and emotions; they are an atlas of emotional geography. The evocation of a landscape before attending a patient -mountains, rivers, valleys, beaches, seas, deserts, plateaus, islands, swamps, waterfalls, dunes, forests, salt marshes, lakes, etc.-, with the sensations felt by the doctor -heat, coolness, humidity, hardship, stress, serenity, vastness, loneliness, etc. It is not a diary, only a notebook with the doctor's experiences about the patterns and processes of consultation in a clinical case, which in turn may illustrate a prototype for this type of cases.

Doctor, should these spots have appeared

RESUMEN La púrpura pigmentosa de Schamberg (púrpura pigmentaria progresiva) es una dermatosis purpúrica pigmentaria. Suele localizarse en las extremidades inferiores bilateralmente. Es asintomática, aunque en ocasiones presentan prurito leve. El curso de la condición es típicamente crónico, con numerosas exacerbaciones y remisiones. También puede ocurrir una resolución espontánea. La biopsia es la prueba fundamental para su diagnóstico, mostrando capilaritis linfocítica.

ABSTRACT Schamberg’s purpura pigmentosa (progressive pigmentary purpura) is a pigmentary purpuric dermatosis. It usually occurs bilaterally on lower limbs. It is asymptomatic, though it occasionally presents slight itching. The course of the disease is typically chronic, with numerous exacerbations and remissions. Spontaneous resolution may also occur. Biopsy is the crucial test for diagnosis, which shows lymphocytic capillaritis.

Mucocutaneous lesions indicative of atypically triggered erythema multiforme

RESUMEN Presentamos un caso clínico de eritema multiforme. Se trata de una dermatosis aguda con lesiones muco-cutáneas polimorfas que suelen ser bilaterales y simétricas. Su curso suele ser benigno y autolimitado. Por esta razón el tratamiento es sintomático y responden a diversas causas. En raras ocasiones, la evolución tórpida hace de este proceso una enfermedad grave que requiere medidas de soporte extraordinarias como en el síndrome de Stevens-Johnson, por lo que un médico de familia ha de conocerlo y saber tratarlo.

ABSTRACT We present a clinical case of erythema multiforme. This is an acute dermatosis with polymorphous mucocutaneous lesions which are usually bilateral and symmetric. This usually has a benign and self-limited course. For this reason, treatment is symptomatic and resulting from different causes. Rarely, a torpid evolution makes this condition a serious disease that requires extraordinary support measures like in Stevens-Johnson syndrome. Therefore, family doctors should know it and know how to treat it.

Fever in the paediatric patient. The importance of repeated physical examination

RESUMEN Los cuadros clínicos consistentes en fiebre e inflamación sistémica con afectación mucocutánea pueden ser debidos a múltiples etiologías. El pronóstico de estos, en algunas ocasiones, depende del diagnóstico e instauración de tratamiento precoz. Se presenta el caso clínico de un niño atendido en el servicio de urgencias por fiebre, dolor abdominal y cervical. En su caso, los hallazgos de leucocitosis, neutrofilia, elevación de reactantes de fase aguda y transaminasas orientan inicialmente hacia una patología gastrointestinal. Sin embargo, la exploración física continuada junto a un alto índice de sospecha permitió establecer el diagnóstico correcto de enfermedad de Kawasaki mediante ecocardiografía en los primeros cinco días de evolución de la enfermedad. Se trató con gammaglobulina intravenosa, con evolución favorable y resolución completa del cuadro a los cuatro meses del diagnóstico.

ABSTRACT Clinical pictures consisting of fever and systemic inflammation with mucocutaneous involvement can be caused by multiple aetiologies. Prognosis, in some cases, depends on diagnosis and on early treatment. We present the clinical case of a boy seen in the emergency department with fever, and abdominal and cervical pain. In this case, findings of leucocytosis, neutrophilia, increased acute phase reactants and transaminases initially lead to gastrointestinal disease. However, continued physical examination and high degree of suspicion enabled to make the correct diagnosis of Kawasaki disease using echocardiogram within the first five days of the disease. The treatment was intravenous gamma globulin, with a favourable evolution and complete recovery four months after diagnosis.

Primary amyloidosis and multiple myeloma, a frequent association

RESUMEN La amiloidosis primaria (AL) es la forma más común de amiloidosis y se caracteriza por presentar una población clonal de células plasmáticas que producen una cadena ligera monoclonal de tipo lambda o kappa; en algunos sujetos dicha cadena se deposita en forma de amiloide en los órganos y tejidos, dando lugar a manifestaciones clínicas como proteinuria o síndrome nefrótico, miocardiopatía restrictiva y hepatomegalia. El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad neoplásica en la que hay proliferación de células plasmáticas en la médula ósea y una sobreproducción de inmunoglobulinas monoclonales completas. Representa el 13 % de los cánceres hematológicos y la edad media al diagnóstico son los 65 años. El dolor óseo, las fracturas patológicas y la hipercalcemia son las principales manifestaciones clínicas. La prevalencia de AL asociada a MM varía desde el 13 al 26 %. Presentamos el caso de una paciente con AL asociada a MM con particularidades únicas en su desarrollo.

ABSTRACT Primary amyloidosis (PA) is the most common form of amyloidosis and is characterised by a clonal population of plasma cells which produce a lambda or kappa monoclonal light chain. In some subjects, this chain is deposited in the form of amyloid on organs and tissues, causing clinical expressions such as proteinuria or nephrotic syndrome, restrictive cardiomyopathy, and hepatomegaly. Multiple myeloma (MM) is a neoplastic disease with plasma cell proliferation in the bone marrow and overproduction of complete monoclonal immunoglobulins. It represents 13 % of hematologic cancers and the average age at diagnosis is 65 years. Bone pain, pathological fractures, and hypercalcemia are the main clinical expressions. The prevalence of PA associated with MM ranges from 13 to 26 %. We present the case of a woman with PA associated with MM, with unique features during its course.

Bullous pemphigoid secondary to vildagliptin

RESUMEN El penfigoide ampolloso es una enfermedad autoinmune caracterizada por presencia de lesiones urticariformes o eccematosas muy pruriginosas sobre las que posteriormente pueden aparecer ampollas tensas de contenido seroso o hemorrágico. Planteamos un caso clínico de un paciente con penfigoide ampolloso secundario a vildagliptina. Aunque el diagnóstico definitivo se realiza mediante dos biopsias cutáneas, en nuestro caso, dada la alta sospecha clínica, comenzamos con tratamiento con corticoides y suspendimos la vidagliptina con resolución del cuadro en pocas semanas. Nos parece interesante no solo por el diagnóstico en sí, sino también para destacar la importancia del papel del médico de familia en este tipo de enfermedades tanto a nivel del diagnóstico como del seguimiento de la evolución y del tratamiento. Y por otra parte para resaltar la utilidad de las nuevas tecnologías, como la teledermatología.

ABSTRACT Bullous pemphigoid is an autoimmune disease characterised by presence of very pruritic hives-like or eczema-like lesions on top of which serum- or blood-containing tense blisters can later appear. We present the clinical case of a patient with bullous pemphigoid secondary to vildagliptin. Although the definitive diagnosis is made by two skin biopsies, in this case, given high clinical suspicion, we began treatment with corticosteroids and discontinued vildagliptin, with complete resolution in a few weeks. This case is interesting not only for its diagnosis, but also to highlight the importance of the role of the family doctor in this type of diseases, in diagnosis and in the follow-up and treatment. And also to emphasise the usefulness of new technologies, like teledermatology.

Dermatological manifestations of COVID-19 infection in paediatrics

RESUMEN Las manifestaciones clínicas de la COVID-19 son múltiples y variadas. Últimamente se han descrito lesiones cutáneas inespecíficas, más frecuentemente en niños y adolescentes, a veces como único síntoma clínico o en el contexto del cuadro típico de la infección. Presentamos el caso de un niño de 10 años con manifestaciones cutáneas como única clínica de infección por SARS-CoV-2 en el contexto epidemiológico y familiar propio de la enfermedad. Las situaciones de pandemia incrementan la relevancia de ampliar la sospecha diagnóstica ante cualquier tipo de síntomas e incluir aspectos epidemiológicos en el proceso diagnóstico. El pronóstico en niños sin comorbilidades, por lo general, es favorable, debiendo prestar especial atención a los signos inflamatorios y protrombóticos secundarios al SARS-CoV-2.

ABSTRACT Clinical manifestations of COVID-19 are multiple and varied. Non-specific skin lesions have been lately described, more frequently in children and adolescents, sometimes as the only clinical symptom or in the context of the typical picture of the infection. We present the case of a 10-year-old boy with skin manifestations as the only symptom of SARS-CoV-2 infection in the epidemiological and family context of the disease. Pandemic situations increase the relevance of extending diagnostic suspicion at any kind of symptom, and to include epidemiological aspects in the diagnostic process. Prognosis in children without comorbidities is usually favourable, but particular attention should be paid to inflammatory and prothrombotic signs secondary to SARS-CoV-2.

Prescripción inapropiada en adultos mayores: Una mirada desde la atención primaria