"Mide lo que se pueda medir; y lo que no, hazlo medible."
Galileo Galilei (1564-1642)
La preocupación por la medición de los resultados de salud en condiciones reales y desde la perspectiva del paciente se ha incorporado desde hace años en el abordaje de muchas y muy diversas enfermedades, independientemente de la existencia o no de una base orgánica conocida y/o de marcadores objetivos relacionados con el curso evolutivo y la respuesta a los tratamientos. Este enfoque responde, en parte, a la incorporación del paciente en las decisiones que afectan a su salud, y también a la definición de la "salud" propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un estado de completo bienestar físico, mental y social, más allá de la mera ausencia de enfermedad o discapacidad. En este contexto surgen las medidas PRO (Patient Reported Outcomes) como resultados directamente valorados por el paciente, mediante variables que incluyen síntomas, autopercepción de estados de salud, grados de satisfacción con respecto a los tratamientos, o la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), entendida como la repercusión de la enfermedad sobre el estado de salud según la percepción personal del individuo y su influencia negativa sobre aspectos físicos, psíquicos y sociales 1) (2) (3. Este enfoque tiene especial relevancia en el área de la Neurogastroenterología, donde muchos trastornos se caracterizan, desde un punto de vista patogénico, por complejas interacciones, todavía no bien entendidas, entre cerebro-intestino y su relación con diversas anomalías fisiopatológicas, factores psicosociales, etc., todo ello englobado bajo un modelo biopsicosocial de desarrollo de enfermedad que condiciona una enorme heterogeneidad clínica. Este escenario dificulta el desarrollo de parámetros objetivos adecuados para identificar grupos de pacientes homogéneos y para valorar el curso evolutivo y la respuesta a los tratamientos, por lo que, a menudo, las medidas PRO son las únicas en las que nos apoyamos para nuestras decisiones clínicas.
Ya en el año 1995, Talley y cols. mostraron el impacto de la dispepsia funcional (DF) sobre la CVRS 4, hecho que ha sido corroborado en estudios posteriores 5. El artículo publicado en este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas realizado por Orive y cols. 6 evalúa, en pacientes con dispepsia bajo tratamiento farmacológico con/sin intervención psicológica, las características psicométricas de los dos únicos cuestionarios de CVRS específicos que se encuentran traducidos al castellano y adaptados culturalmente a nuestro entorno: el Glasgow Dyspepsia Severity Score (GDSS) 7 y el Questionnaire of Dyspepsia-Related Health Scale (QoL-PEI) 8. A pesar de que fueron validados hace años, y de que sus bases conceptuales y su relevancia fueron argumentadas en una excelente revisión 9, llama la atención la escasez de estudios publicados que valoren su utilidad y, en cualquier caso, se desconoce su aplicación real en la práctica asistencial fuera del contexto de estudios de evaluación terapéutica. El uso de estos instrumentos puede verse limitado por la falta de tiempo, la dificultad en la interpretación de las medidas de resultado basadas en escalas, su mayor influencia por factores externos o una menor difusión de los cuestionarios específicos con respecto a los genéricos 2) (10. Por otra parte, las guías de práctica clínica, cuyo desarrollo implica una extraordinaria complejidad, todavía no han incluido recomendaciones explícitas en este sentido.
Un hecho relevante surge en la reciente definición de los criterios de Roma IV para el diagnóstico de DF (11). Si bien la clasificación de Roma III ya consideró la gravedad de los síntomas 12, la nueva clasificación supera este enfoque e incorpora en sus criterios diagnósticos, por primera vez, el impacto que ejercen los síntomas sobre las actividades cotidianas de los pacientes. Este hecho es fundamental porque justifica la medición de la CVRS. Asistimos, por tanto, a una nueva etapa en el manejo de esta entidad, en la que debemos detenernos para revisar estas herramientas y definir su papel en nuestra práctica clínica.
Tal y como se discute en el trabajo de Orive y cols., tanto el GDSS como el QoL-PEI muestran en este estudio aspectos que deben ser revisados (el primero, una consistencia interna subóptima, y el segundo, la necesidad de mejorar los ítems relacionados con la dimensión de la satisfacción reportada por el paciente). Las principales limitaciones de este estudio son la procedencia hospitalaria de los pacientes y la ausencia de evaluación de infección por Helicobacter pylori, factores que pueden modificar los resultados de la medición de la CVRS. Estos hechos guardan relación con la disparidad de datos disponibles sobre la prevalencia de la dispepsia: un 7-35% en el caso de la dispepsia no investigada (dependiendo de su definición, la distribución geográfica o el periodo de estudio) y un 11-29% en la DF. La dispepsia no investigada con predominio de dolor epigástrico presenta una prevalencia de entre un 7% y un 34%, que aumenta al 23-45% si se amplía a todo tipo de molestias en hemiabdomen superior 13) (14) (15. Aunque la mayor parte de los estudios diferencian la dispepsia no investigada de la DF, un porcentaje elevado de pacientes, sin síntomas de alarma, no presentarán alteraciones en la gastroscopia ni en otras exploraciones, por lo que ambas se podrían considerar equiparables 13. Además, su prevalencia real puede estar infraestimada porque hasta la mitad no llegan a consultar al médico 15. En este sentido, la nueva clasificación de Roma revisa estos aspectos y, además, establece una frecuencia mínima de presencia de síntomas en sus criterios diagnósticos 11, lo cual contribuirá a unificar estos datos de prevalencia.
La formulación de las dimensiones consideradas en la CVRS y los ítems incluidos en los cuestionarios es muy compleja, así como la elección del tipo de herramienta más adecuada para cada caso concreto. Deben tener una adecuada validez, fiabilidad o capacidad para medir lo mismo en repetidas ocasiones bajo las mismas condiciones (incluida la consistencia interna, evaluada mediante el coeficiente alfa de Cronbach), sensibilidad al cambio o responsiveness, y también debe considerarse su grado de generalización, de modo que no deberían usarse fuera del contexto para el que fueron diseñados 1) (16. Existen muchos aspectos controvertidos que deben ser sometidos a un análisis pormenorizado antes de establecer una recomendación sobre su uso generalizado. En primer lugar, la elección de un cuestionario genérico o uno específico. Los primeros (como el SF-36) permiten comparaciones con la población general, y algunos basados en índices (como el Euro-QoL) pueden ser utilizados en estudios económicos, mediante la medición de los años de vida ajustados por calidad (AVAC, QALY). Sin embargo, son menos adecuados para detectar cambios y tienen demasiados ítems para valorar enfermedades concretas, por lo que se ha recomendado su combinación con cuestionarios específicos 1) (2. En el caso concreto de la DF, debe también discutirse la conveniencia de usar cuestionarios que evalúen otros aspectos, dado el elevado porcentaje de solapamiento con otros trastornos funcionales gastrointestinales, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico o el síndrome de intestino irritable 13. De hecho, existen herramientas para evaluar la CVRS conjuntamente con estos trastornos (Quality of Life in Reflux and Dyspepsia [QOLRAD], Functional Digestive Disorders Quality of Lyfe questionnaire [FDDQL] y Digestive Health Status Instrument [DHSI]) 9, y otros que evalúan el impacto de la comorbilidad psicológica sobre la CVRS (presente en al menos 1/3 de pacientes con DF) 17, al igual que otras enfermedades muy prevalentes como, por ejemplo, la fibromialgia. La CVRS puede estar muy influenciada por todas estas asociaciones frecuentes, por lo que los cuestionarios genéricos o específicos podrían ser ineficaces para evaluar la respuesta a tratamientos, aunque mejoren los síntomas relacionados con la DF. En cualquier caso, no debemos olvidar que la aplicación de más de un cuestionario dificultaría aún más su uso en la práctica asistencial.
Al hilo de los nuevos criterios de Roma, otro aspecto que avalaría la necesidad de medir la CVRS en la práctica clínica es la actualización de los denominados "modificadores" mediante el "Multidimentional clinical profile", con el propósito de poder planificar un tratamiento individualizado según el perfil clínico de cada paciente, teniendo en cuenta la existencia de determinados factores clínicos, psicológicos y fisiopatológicos que podrán modificar, en mayor o menor grado, la presentación clínica, así como la gravedad autopercibida por el paciente (18). Este enfoque es muy interesante porque permitiría diseñar una estrategia terapéutica individualizada, teniendo como punto de partida los síntomas y su impacto en la CVRS, en dirección hacia los mecanismos que pudieran estar implicados en cada caso concreto y, en definitiva, abordando el modelo biopsicosocial.
En resumen, el artículo publicado por Orive y cols. en este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas contribuye a aumentar la poca evidencia que existe sobre los dos únicos cuestionarios de CVRS específicos de DF que se encuentran traducidos y adaptados culturalmente en nuestro entorno y a identificar áreas de mejora. El desarrollo de nuevos estudios en este sentido es muy importante porque el manejo de la DF en la práctica asistencial no puede ser entendido sin la medida de la CVRS, y existen muchos aspectos todavía pendientes de aclarar antes de generalizar su aplicación. Los nuevos criterios de Roma IV contribuirán, sin duda, a facilitar la investigación en este campo.