INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y diversas sociedades científicas, las gestantes figuran como grupo de riesgo prioritario para la vacunación antigripal (VAG)1,2,3. Se trata de una vacuna segura y eficaz4, siendo beneficiosa para la gestante y extendiendo incluso dicho beneficio para su lactante hasta los seis meses de edad5, A pesar de ello la cobertura de VAG en gestantes en Cataluña es muy baja, osciló del 3,7% al 5,6% de la temporada 2008/2009 a la 2012/2013 y alcanzando un máximo puntual del 8,3% en la temporada pandémica 2009/20106,7. Uno de los factores asociados con la no vacunación es el hecho de no disponer de cartilla vacunal o registro de vacunaciones y decidir conforme a los antecedentes que expresa el usuario, dando lugar a una sobreestimación de la cobertura vacunal8,9 y por ende, a una pérdida de oportunidades de vacunación10,11.
Los ASSIR son centros públicos de atención sexual y reproductiva en los que se atienden gestantes. Estos centros realizan acciones preventivas entre las que se incluye la vacunación de las gestantes. La matrona es el profesional sanitario que más recomienda la VAG (28,9%) en este colectivo6.
El acto vacunal es un proceso dentro del cual se incluye la historia previa sobre antecedentes vacunales del paciente para decidir sobre la administración de la vacuna en cuestión. En ocasiones y cuando no se dispone de un registro, esta decisión se fundamenta en los antecedentes referidos por la gestante. Los objetivos de este estudio fueron: conocer la cobertura de VAG en gestantes tanto referida como registrada en la historia clínica, determinar la concordancia entre ambas fuentes de información y cuantificar las oportunidades perdidas de VAG debidas a los errores en la verbalización.
SUJETOS Y MÉTODOS
Entre los meses de junio y septiembre posteriores a las campañas de VAG 2013/2014 y 2014/2015 se aplicó una encuesta transversal a las gestantes que realizaron el seguimiento y control de la gestación exclusivamente en los ASSIR de las Regiones Sanitarias de Barcelona Sur, Camp de Tarragona, Terres de l’Ebre y Lleida. Se excluyeron aquellas con dificultades idiomáticas no resueltas por un proxi (familiar o amigo/a), aquellas que finalizaron la gestación con un mal resultado obstétrico (aborto o óbito fetal) y aquellas que tenían contraindicada la VAG. Para el cálculo del tamaño muestral se partió los siguientes supuestos: un nivel de confianza del 95%, una cobertura vacunal del 5% y una precisión deseada de ±2,0%, requiriéndose para ello 657 gestantes. Además se tuvo en cuenta un nivel de respuesta esperado del 50% y un 10% de gestantes con criterios de exclusión. La muestra se obtuvo por muestreo aleatorio proporcional a la población adscrita a los ASSIR a partir de las gestantes registradas en dichos centros.
Se recogió el hecho de haber recibido la VAG durante el embarazo (sí/no) en dos variables, una según refiere la gestante y otra por revisión del registro de vacunaciones en la historia clínica informatizada. Las variables sociodemográficas fueron: edad, país de origen de renta alta o baja (según la clasificación del Banco Mundial12 y la OCDE13), inmigrante, tiempo de permanencia en nuestro país y clase social según Modelo REI14, que incluye nivel de estudios, renta familiar per cápita e índice de hacinamiento. Como antecedentes obstétricos se recogió el número de abortos, partos pre-término y a término y el número de hijos previos nacidos vivos. En cuanto a la VAG se obtuvieron los antecedentes personales de vacunación, si vacunaba a los hijos previos y si tenía intención de vacunar al neonato respecto a las vacunas sistemáticas. Respecto a los conocimientos sobre la gripe y la VAG durante el embarazo, se preguntó sobre la severidad de la gripe durante el embarazo y la seguridad y beneficios de la VAG. Finalmente se preguntó si el/la matrón/a le había recomendado la VAG. La información la recogió por entrevista telefónica (tres intentos) una matrona debidamente entrenada. Se realizó una prueba piloto con 51 gestantes. Se obtuvo la aprobación del proyecto por parte del Comité Ético de Investigación Clínica del Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol i Gurina (IDIAP).
Las variables cualitativas fueron descritas a través de porcentajes y las cuantitativas a través de la media aritmética y la desviación estándar (Media±DE) y el rango. La cobertura vacunal (referida o registrada) se definió como el número de gestantes vacunadas dividido por el total de gestantes, expresada en porcentajes y acompañada por el intervalo de confianza de 95% (IC 95%). La concordancia entre la verbalización del estado vacunal y su constatación en el registro se midió a través del índice Kappa. Además se calculó la proporción de gestantes que referían haber recibido la VAG y que en el registro constara lo contrario. Este indicador se acompañó del correspondiente IC 95%. Finalmente este indicador se analizó según las distintas variables del estudio comparándose con la globalidad a través de la prueba de Ji cuadrado. El nivel significación estadística aceptado fue de p< 0,05.
RESULTADOS
Se partió de una muestra de 1593 gestantes, 176 de las cuales fueron excluidas (11,0%). De las 1417 restantes aceptaron participar 657 (46,4%), la descripción de éstas se presenta en la tabla 1.
Características | Media±DE / % (n) | Rango |
---|---|---|
Edad (años) | 31,8±4,9 | (18-47) |
Hijos previos nacidos vivos | 0,5±0,7 | (0-3) |
Inmigrante | 32,9 (216) | np |
Tiempo de permanencia en España (años) | 9,5±4,3 | (1-25) |
Inmigrante de país de renta baja | 30,4 (200) | np |
Estudios completos hasta secundaria | 63,9 (420) | np |
Clase social IV y V | 13,9 (64) | np |
Hasta máximo dos personas/dormitorio (hacinamiento) | 82,2 (526) | np |
Conocen el riesgo de complicaciones por gripe | 71,7 ( 471) | np |
Conocen la seguridad de la vacuna antigripal | 62,6 (411) | np |
Se han vacunado previamente contra la gripe | 7,9 (52) | np |
El/la matrón/a no le ha recomendado la vacunación antigripal | 39,1 (338/609) | np |
DE: desviación estándar; np: no procede
Casi una tercera parte eran inmigrantes, básicamente de países de renta baja, dos terceras partes poseían conocimientos esenciales sobre la gripe y la VAG y menos de una décima parte manifestaba haber sido vacunada previamente contra la gripe.
La cobertura vacunal referida según los datos referidos por las gestantes fue del 22,2% (IC 95%: 19,0%-25,4%) y del 15,4% (IC 95%: 12,6%-18,2%) según la constatada en el registro de vacunaciones del Institut Català de la Salut (p=0,0019).
Se constató la VAG en el registro en 97 de las 146 gestantes que habían referido haber recibido dicha vacuna (66,4%) y de las 511 que refirieron lo contrario, 4 constaban como vacunadas en el registro (0,8%) con un índice Kappa de 0,738. La concordancia analizada según las diferentes variables obtuvo mayoritariamente un índice Kappa entre 0,600 y 0,799 (buena concordancia). Obtuvieron un índice Kappa igual o por encima de 0,8 (muy buena concordancia) las mujeres menores de 25 años (Kappa = 0.874) o mayores de 34 (Kappa = 0,827), con una renta familiar per cápita igual o menor a 240 euros mensuales (Kappa = 0,844), con estudios primarios incompletos (Kappa = 0,821), con más de dos personas por dormitorio (Kappa = 0,879), con clase social IV (Kappa = 0,824) y haber tenido dos partos previos a término (Kappa = 0,808). Por el contrario, obtuvieron un índice Kappa igual o por debajo de 0,6 (concordancia moderada) las mujeres con una renta familiar per cápita de 241 a 370 euros mensuales (Kappa = 0,592), las que se habían vacunado contra la gripe previamente (Kappa = 0,497), las que se habían vacunado previamente por ser sanitarias (Kappa = 0,303), las que no conocen la seguridad de la VAG (Kappa = 0,519) y aquellas gestantes a las que el/la matrón/a no les recomendó la VAG (Kappa = 0,545).
En cuanto a las oportunidades de vacunación potencialmente perdidas, del total de gestantes un 7,5% (49) con un IC 95% (5,5%-9,5%) respondían afirmativamente haber recibido la VAG cuando, por el contrario, en el registro constaba no haberla recibido. En la tabla 2 se presentan los subgrupos de gestantes en que dichas oportunidades perdidas fueron superiores al 7,5%, entre ellas se observaron como estadísticamente superiores a este porcentaje global aquellas en que la mujer no había vacunado a los hijos previos, no pensaba vacunar al neonato, se había vacunado en embarazos previos, cuando el motivo de la vacunación previa era ser profesional sanitaria y cuando el/la matrón/a no le había recomendado la VAG.
DISCUSIÓN
En este estudio se triplican las coberturas de VAG en gestantes, en comparación a las obtenidas en los últimos 14 años6,7, atendiendo a la información de los registros de vacunación, y se cuadruplican atendiendo a la información verbalizada por ellas. Aun así, la cobertura de VAG en gestantes es manifiestamente insuficiente.
A pesar de la buena concordancia entre aquello que recuerdan y lo que consta en los registros, una de cada tres gestantes no vacunadas cree que lo está y puede, por tanto, perder la oportunidad de ser vacunada. Globalmente, este dato correspondería a una de cada 13 gestantes. La verbalización sobredimensionaría en un 44,2% el estado vacunal correcto, hecho que se constata en otros estudiós8,9. En este sentido y para reducir las oportunidades perdidas de vacunación, diversas instituciones y sociedades científicas (la Task Force y el Comité Nacional Asesor en Vacunas del CDC -Centers for Disease Control and Prevention) hicieron una serie de recomendaciones basadas en la evidencia científica entre las que figura el hecho de registrar correctamente las vacunas administradas y consultar los registros y documentos vacunales previamente a la vacunación15,16.
La pérdida de oportunidades de vacunación y la menor concordancia se produjo esencialmente en los estratos sociales más altos y a edades intermedias, lo cual podría relacionarse con la mayor incorporación e implicación de estas gestantes al mercado laboral, dejando menos tiempo a estas mujeres para el propio cuidado. De todas maneras, la encuesta sobre conocimientos, competencias y habilidades en materia sanitaria señala a las mujeres de 35 a 49 años como el grupo más interesado por el autocuidado de la salud17. Por todo ello, sería oportuno profundizar en la investigación de los aspectos sociales y económicos de este colectivo.
Los conocimientos y experiencias previas en relación a la VAG podrían dar lugar a una actitud negativa frente a esta vacuna. Así el hecho de ser sanitaria, la vacunación previa y el convencimiento “a priori” de no vacunar al neonato o no haber vacunado a los hijos previos, dan lugar también a oportunidades perdidas de vacunación por una falta de interés de la embarazada por esta vacuna. En este sentido algunos autores insisten en analizar estas creencias y en diseñar estrategias para cambiar la actitud de los sanitarios18,19. Por otra parte, también perdieron más oportunidades aquellas gestantes a las que el/la matrón/a no les recomendó la VAG y cuando hubo una falta de información sobre la seguridad de la vacuna, lo cual podría resaltar las habilidades de estos profesionales para recabar información sobre los antecedentes vacunales y dar información sobre la VAG tal como se evidencia en otros estudios6.
El estudio se realizó en dos temporadas de VAG entre las cuales no hubo cambios en las estrategias de VAG ni del resto de vacunas indicadas durante la gestación. El hecho de que el estudio se realizara en los ASSIR podría representar un sesgo de infrarrepresentación de las gestantes atendidas en otros centros públicos como los hospitales y aquellas que acuden a centros privados. La realización de la entrevista de manera telefónica, aun siendo realizada por una matrona formada y entrenada, podría no conseguir el mismo nivel de atención en relación al que se hubiera obtenido de manera presencial en la consulta, pudiendo dar lugar a un error presumiblemente aleatorio. Además, el hecho de haber realizado las entrevistas pocos meses después del periodo de vacunación haría más fácil el hecho de recordar si se habían vacunado y qué vacunas habían recibido. Por otra parte, no se puede asegurar la validez de los registros vacunales, especialmente cuando una vacuna consta como no administrada, hecho que podría sobreestimar los hallazgos de este estudio.
En conclusión, sistematizar la revisión de los registros vacunales dentro del acto vacunal en gestantes sería una manera no despreciable de contribuir a la mejora de las bajas coberturas vacunales en este colectivo.