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Nutrición Hospitalaria
versión On-line ISSN 1699-5198versión impresa ISSN 0212-1611
Nutr. Hosp. vol.18 no.1 Madrid ene./feb. 2003
Original
Evaluación del estado nutricional de los pacientes mayores
atendidos en una unidad de hospitalización a domicilio
C. Mías, P. Jürschik, T. Massoni*, M. Sadurní*, J. J. Aguilà*, R. Solá***, C. Nuin** y J. Torres**
* Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD). Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. España.
** Departamento de Enfermería. Universidad de Lleida. España.
*** Servicio de Cirugía. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. España.
| Resumen Objetivos: Establecer el estado nutricional de nuestros pacientes mayores, valorar la utilidad de los distintos parámetros antropométricos y bioquímicos como marcadores de desnutrición y determinar qué variables estudiadas tienen mayor correlación con la malnutrición. Nutr. Hosp. (2003) XVIII (1) 6-14. Palabras clave: Estado nutricional. Malnutrición. Pacientes mayores. Sangre. Tiempo de estancia hospitalaria. UHD. | ASSESSMENT OF THE NUTRITIONAL STATUS OF ELDERLY PATIENTS TREATED AT A HOME-HOSPITAL UNIT Abstract Goals. To establish the nutritional status of our elderly patients, assess the usefulness of the various anthropometric and biochemical parameters as markers of malnutrition and to determine which of the variables studied have the greatest correlation with malnutrition. Nutr. Hosp. (2003) XVIII (1) 6-14. Keywords: Elderly patients. Home-Hospital Unit. Length of hospital stay. Malnutrition. Nutritional status. |
Correspondencia: Dra. Carmen Mías Carballal
Hospital Universitario Arnau de Vilanova
Rovira Roure, 80
25198 Lleida
Fax: 973 24 87 54
Correo electrónico: cmias@arnau.scs.es
Profesora Pilar Jürschik Giménez
Departamento de Enfermería. Universidad de Lleida
Rovira Roure, 44
25198 Lleida
Fax: 973 70 24 48
Correo electrónico: pilar.jurschik@infermeria.udl.es
Recibido: 18-XII-2001.
Aceptado: 15-IV-2002.
Introducción y objetivos
La prevalencia de malnutrición energético proteica (MEP) es relativamente baja en las personas de edad avanzada que viven en su domicilio (5-10%) y aumenta de forma considerable (30-60%) en los ancianos hospitalizados1-2. La prevalencia de malnutrición evaluada en poblaciones de adultos mayores de 65 años ingresados en unidades de hospitalización utilizando parámetros antropométricos y biológicos oscila entre 32-48% según distintos autores3-4. Esta situación generalmente es poco reconocida5-6 a pesar de que la malnutrición está asociada con el incremento de morbimortalidad7-9, el incremento de la susceptibilidad a infecciones10, la reducción de la calidad de vida11, la hospitalización prolongada y los reingresos8-9. Es por esta razón la extraordinaria importancia que tiene el detectar precozmente a los ancianos malnutridos.
Las unidades de hospitalización a domicilio (UHD) son una alternativa a la hospitalización convencional que permiten disminuir los días de ingreso en el hospital de los pacientes, disminuyendo algunos de los grandes riesgos, especialmente las infecciones nosocomiales12- 17. La UHD nos permite realizar un muestreo de cómo han superado la fase aguda de la estancia hospitalaria los pacientes mayores que se encuentran todavía en fase de resolución, lo que permitirá saber su estado nutricional en un periodo precoz de su enfermedad o intervención quirúrgica, permitiendo, además, instaurar métodos para la mejora nutricional.
En los pacientes quirúrgicos, existen varios factores implicados en la malnutrición como son la disminución de la ingesta calórico-proteica, las pérdidas de proteínas durante la intervención y el incremento del catabolismo relacionado con la misma.
La pérdida de peso, de la masa muscular y de las proteínas viscerales, serán eventos que conducirán al paciente a una situación de muy alto riesgo en pocos días, a pesar de que el tratamiento farmacológico se haya realizado correctamente. La evaluación del estado nutricional es importante para poder intervenir en la dieta o en la nutrición.
En cuanto a la metodología para el diagnóstico de la MEP, es importante valorar los tres compartimentos nutricionales (graso, muscular y visceral) utilizando cualquiera de los parámetros reconocidos como representativos de los mismos. La importancia en determinar unos valores que cuantifiquen las reservas de tejido adiposo, proteico-muscular y proteico-visceral se hace patente cuando un paciente no ingiere, no digiere o no absorbe lo suficiente18.
El objetivo de nuestro trabajo es establecer el estado nutricional de los pacientes mayores en nuestra UHD, valorar la utilidad de los distintos parámetros antropométricos y bioquímicos como marcadores de desnutrición y finalmente determinar qué variables estudiadas tienen mayor correlación con la malnutrición en estos pacientes.
Con los datos obtenidos tendremos un marco de referencia para el posterior seguimiento de nuestros pacientes.
Pacientes y métodos
Pacientes
Realizamos un estudio nutricional en los pacientes de la UHD del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida.
El número total de pacientes mayores de 60 años incluidos en nuestro estudio fue de 57 (29 mujeres y 28 hombres). Todos ellos estaban ingresados en nuestra Unidad dedicada al control del postoperatorio o de la patología quirúrgica de los pacientes hasta su alta definitiva.
La edad media de los pacientes de la serie es de 72,7 años con un rango comprendido entre los 60 y los 93 años. La distribución por intervalos de edad fue: 28 (50%) entre 60-70 años, 22 (38%) entre 71-80 años, y 7 (12%) mayores de 80 años.
En cuanto al sexo, según del servicio del que procedían, la distribución fue la siguiente: del servicio de cirugía general (80,7%), 24 eran hombres y 22 mujeres, del servicio de cirugía vascular (14,3%), 4 eran hombres y 4 mujeres y del servicio de ginecología (3,5%) 2 mujeres.
Todos los pacientes se clasificaron en tres grupos diferenciados, según la complejidad de los cuidados que precisaban en la UHD, distinguiéndose:
o Grupo l: en el que se incluían todos aquellos pacientes que habían sufrido alguna de las siguientes intervenciones quirúrgicas: herniorrafias/plastias, eventrorrafias/ plastias 72 horas antes de su ingreso en la UHD y no habían sufrido ninguna complicación en el postoperatorio inmediato.
o Grupo II se introdujeron todos aquellos pacientes que habían tenido alguna complicación en su postoperatorio, y por lo tanto precisaban seguir tratamiento y control por la UHD en su domicilio hasta su alta definitiva.
Destacan en este grupo pacientes que presentaban infecciones de pared, curas de lechos de amputación, fiebre postoperatoria con foco conocido, o mala tolerancia a la dieta oral.
o Y grupo III o prequirúrgicos en el que se consideraron todos aquellos pacientes no operados, pero que precisaban algún tipo de tratamiento médico antes de una futura intervención. Por lo tanto, se trata de pacientes con patologías médicas tratadas inicialmente con tratamiento médico conservador, como las colecistitis agudas litiásicas con pancreatitis aguda o no, o pendientes de pruebas complementarias como las ictericias obstructivas, y que precisaran monitorización analítica y clínica, isquemias arteriales que precisaran perfusión endovenosa de prostaglandinas, o incluso procesos neoformativos que precisaran durante su ingreso en la UHD soporte nutricional controlado.
Material y métodos
A todos los pacientes del estudio se les practicaba el registro de las medidas antropométricas una vez se encontraban en su domicilio y una analítica general al dia siguiente de su ingreso. Se excluyeron aquellos pacientes que ingresaban el viernes o el sábado por no poder programar la analítica.
Los datos se anotaron en una hoja de recogida de datos, especialmente diseñada para el estudio, y en la que se agrupaban de la siguiente manera:
1. Datos generales
Incluían edad, sexo, grupo en el que se les clasificaba en relación a la complejidad de las curas, patología asociada, diagnóstico, motivo de ingreso, estancia hospitalaria, intervención quirúrgica practicada y complicaciones durante su estancia en la UHD.
2. Datos nutricionales
a) Antropométricos
Incluían peso (P) en kg, talla (T) en cm, pliegue cutáneo del tríceps (PCT) en mm y la circunferencia del brazo (CB) en cm. Con estos datos calculamos el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia muscular del brazo (CMB) según las siguientes fórmulas:
o IMC en kg/m2 = peso/talla2
o CMB en cm = CB - (0,314 x PCT).
La medición del PCT se realizó con un medidor de panículo adiposo Trimeter en el brazo, estando el paciente en posición sentada con la extremidad relajada y paralela al cuerpo. Se eligió el punto medio entre la distancia entre el acromión clavicular y el olécranon. En este mismo punto, se midió el CB con una cinta métrica de sastre.
Los resultados se contrastaron con los valores medios de referencia de la población geriátrica representados en las tablas de Esquius y colaboradores19 expresando los valores mediante percentiles y su porcentaje con respecto al valor percentil 50 para la edad y el sexo (100 x valor parámetro real/valor del percentil 50).
b) Datos hematológicos y bioquímicos
Los datos hematológicos y bioquímicos fueron: hemograma, urea, glucosa, sodio, potasio, transferrina, ferritina, proteínas totales y proteinograma. Para la valoración nutricional hemos utilizado las proteínas totales, la albúmina, la hemoglobina, la transferrina y el número total de linfocitos calculados según la siguiente fórmula:
o Número total de linfocitos (RTL) = % linfocitos x leucocitos/ml/100
Hemos considerado factores de malnutrición:
o Albúmina < 35 g/dl
o Número total de linfocitos < 1.500
o Hemoglobina: hombres: < 13
mujeres < 12,6
El PCT lo hemos utilizado como indicador de la masa grasa del organismo. La valoración proteica muscular se ha basado en la CB y la CMB como indicadores de la masa magra. La valoración proteica visceral la hemos realizado mediante las proteínas totales, la albúmina y la transferrina sérica. Asimismo hemos realizado el recuento total de linfocitos como indicador indirecto del estado nutricional relacionado con la función inmunitaria y la concentración de hemoglobina como indicador de anemia. También se ha utilizado el IMC para establecer la constitución de nuestros pacientes y la presencia de delgadez u obesidad.
Diagnóstico de malnutrición basándose en parámetros antropométricos y bioquímicos
Con los valores de PCT, CMB, proteínas totales, albúmina y linfocitos totales se determinaron los grados de malnutrición, según queda reflejado en la tabla siguiente:
3. Estancia en el hospital y en la UHD
Se calcularon los días de estancia hospitalaria (EH), que representaba la diferencia entre la fecha de alta del hospital o ingreso en la UHD y la fecha de ingreso en el hospital, días de estancia en la UHD (EUHD), que se calculaba por la diferencia entre la fecha de alta de la UHD y la fecha de ingreso en la UHD, días de postoperatorio (EP), calculado como la diferencia entre la fecha de ingreso en la UHD y la fecha de intervención, y la estancia preoperatoria (EPR) que se calcula como la diferencia entre la fecha de la intervención y la fecha de ingreso en el hospital.
Análisis estadístico
Se establecieron los promedios, desviaciones estándar y porcentajes. Se realizaron diferencias de promedios, varianzas y proporciones mediante los test de "t" de Student, χ2 y análisis de la varianza. Se realizaron análisis de correlación de Pearson. Se aceptó un error alfa de 5%. Los análisis se efectuaron mediante el programa estadístico SPSS.10 para Windows.
Resultados
1. Datos generales
En total se estudiaron 57 individuos adultos mayores de 60 años distribuidos de la siguiente forma: 22 pacientes del grupo I (38,6%), 19 pacientes del grupo 11 (33,3%), 16 pacientes del grupo lll (28,1%).
Según el diagnóstico agrupamos a los pacientes en grandes grupos de patologías (fig. 1).
El motivo de ingreso en la unidad fue de 18 casos para el control del postoperatorio tras un alta precoz del hospital, en 17 casos para control evolutivo (administración de medicación parenteral, educación sanitaria, etc.), en 9 casos para curas vasculares, en otros 7 casos para curas de heridas infectadas, en 5 casos para el control inicial y educación sanitaria de la administración de nutrición enteral total y en 2 para tratamiento médico.
En cuanto a la patología asociada destacamos que sólo 7 pacientes presentaban un proceso neoformativo, que se localizó en 3 casos en la mama, 2 en estómago y otros 2 en colon. Las otras patologías asociadas más frecuentes que se registraron fueron hipertensión (40,4%) diabetes (29,8%), cardiopatía (15,2%) EPOC (8,8%) y otras (12,9%).
Los tiempos de estancia hospitalaria fueron los siguientes:
o Media de estancia en el hospital: 12,6 días
o Media de estancia en UDH: 12,1 días
o Media de estancia hospital + UDH: 24,7 días
2. Evaluación nutricional
2.1. Estudio comparativo de las variables
En la tabla I, II y III se muestran los valores promedio y las desviaciones estándar de las variables estudiadas, por sexo, por edad y por grupo según la complejidad de las curas.
o Evaluación según sexo (tabla I)
El valor de la talla (T) y el peso (P), como ya era de esperar, son significativamente mayores en hombres que en mujeres (p < 0,01 y p < 0,04 respectivamente).
Todos los valores de los datos antropométricos son superiores en la mujer que en el hombre, demostrándose una diferencia significativa en los valores de CB (p < 0,01) y PCT (p < 0,0001).
La hemoglobina y el hematocrito son menores en las mujeres que en los hombres y el valor de la seroalbúmina es ligeramente más alto en las mujeres sin significado estadístico.
El tiempo de estancia hospitalaria es similar entre el grupo de mujeres y de hombres.
El tiempo de estancia hospitalaria es similar entre el grupo de mujeres y de hombres.
o Evaluación según edad (tabla II)
Si dividimos la muestra según la edad de los sujetos en mayores y menores de 75 años, vemos que el grupo de los pacientes de "más edad" presentan significativamente una tasa de seroalbúmina (p < 0,005) de proteínas totales (p < 0,001), de transferrina (p < 0,03) y de RTL (p < 0,04) menor, que los pacientes "más jóvenes".
Los sujetos mayores de 75 años tuvieron una estancia hospitalaria mayor que los menores de 75 años, sin significación estadística.
o Evaluación según grupos (tabla III)
Si comparamos los tres grupos según la complejidad de las curas, vemos que los pacientes incluidos en el grupo del postoperatorio complicado presentan todos, aunque de una manera no significativa, los parámetros nutricionales descendidos en comparación con los otros dos grupos. Los parámetros más descendidos corresponden a la hemoglobina y la albúmina sérica en los del grupo de postoperatorios complicados (p < 0,02 y p < 0,04 respectivamente). Asimismo, son estos mismos pacientes los que están más tiempo hospitalizados (p < 0,001).
2.2. Comparación entre los pacientes según datos bioquímicos
El 74,1% de los pacientes presentan hipoalbuminemia.
Estos pacientes eran más mayores (p < 0,02), presentaban un PCT y RTL menor (p < 0,02) y una estancia hospitalaria mayor (p < 0,01) que los que tenían cifras normales de albúmina.
La prevalencia de anemia fue muy alta, ya que el 60% de los hombres y el 66,7% de las mujeres de nuestra muestra eran anémicos. Estos pacientes eran mayores (p < 0,02), tenían un RTL menor (p < 0,01) y presentaron una estancia hospitalaria mayor que los pacientes sin anemia.
2.3. Ana|isis de correlación entre las variables
a) Correlación entre los parámetros nutricionales (tabla IV)
Con el fin de establecer si los indicadores antropométricos utilizados son intercambiables o complementarios en la valoración nutricional de los pacientes mayores ingresados en nuestra unidad, se calcularon los coeficientes de correlación lineal de Pearson (p < 0,05).
Encontramos buena correlación entre todos ellos siendo la CB el índice con mayor carga estadística y el PCT el de menor correlación. Asimismo, hemos encontrado también una correlación entre los parámetros bioquímicos, siendo las proteínas totales, la albúmina y la transferrina sérica los de más alta carga estadística y la hemoglobina y el número de linfocitos los más bajos.
b) Correlación entre parámetros nutricionales y otras variables estudiadas (tabla V)
Las proteínas totales (r = - 0,56, p < 0,0001), la albúmina (r = - 0,38, p < 0,004), la transferrina (r = -0,40, p < 0,003), y RTL (r = - 0,39, p < 0,005), tienen una correlación negativa con la edad.
La albúmina (r = - 0,43, p < 0,001), la hemoglobina (r = - 0,37, p < 0,006), y el RTL (r = - 0,56, p < 0,0001), tienen una correlación negativa con la estancia hospitalaria.
2.4. Prevalencia de las alteraciones nutricionales
Atendiendo a la clasificación de malnutrición en leve, moderada y severa (tabla Vl) apreciamos que la mayoría de los pacientes de nuestro estudio tienen alguna alteración en los parámetros nutricionales, siendo los más afectados el PCT y la albúmina.
En cuanto a la malnutrición global (fig. 2) tan sólo el 11% de los pacientes presentan estado nutricional normal, mientras que el 38% presentan datos de desnutrición leve, el 33% desnutrición moderada y el 18% desnutrición severa. Este grado de malnutrición global es similar en hombres que en mujeres, siendo más severa en mayores de 75 años (p < 0,001) y en los individuos del grupo II sobre los otros dos grupos (p < 0,04).
Discusión
En los ancianos hospitalizados es muy frecuente una malnutrición proteico-energética muchas veces asociada a un síndrome inflamatorio biológico que se traduce en una reacción hipermetabólica. Los parámetros antropométricos como indicadores de la composición corporal de una forma rápida, válida y sencilla, aportan los suficientes datos si se valoran conjuntamente con los parámetros bioquímicos para definir el estado de nutrición18, 20, 21.
En nuestro trabajo, la incidencia de malnutrición es elevada, presentando el 89% de los pacientes estudiados de la unidad de hospitalización a domicilio, datos de malnutrición en distinto grado. Dentro de ellos es importante destacar que el 57% del total de esta malnutrición es moderada-severa y el 43% es leve. Apreciamos que la mayoría de los pacientes presentan alguna alteración en los parámetros antropométricos y bioquímicos, siendo los más alterados el PCT que representa la desnutrición calórica, la albúmina sérica que representa a la desnutrición proteica visceral y el recuento total de linfocitos que representa la malnutrición de origen inmunológico.
Los parámetros nutricionales antropométricos muestran que los pacientes mayores de nuestra UHD mantienen con pocas alteraciones su IMC, y aunque los porcentajes medios de CB y CMB son similares a los valores medios de otros estudios de sujetos ancianos19, 20, 22, 23, como ya hemos señalado anteriormente, el PCT es menor en nuestra población geriátrica que en los estudios antes mencionados. Este parámetro se encuentra descendido en un 54% de estos pacientes.
Si comparamos las cifras de albúmina de la población estudiada con las habituales en personas de edad sanas23, en nuestro estudio son bastante más bajas. La definición de malnutrición exige que la seroalbúmina se encuentre por debajo de 35 g/dl24. Vemos que un 72% de individuos no superan la cifra de 30-35 g/dl, por debajo de la cual se considera que existe riesgo de malnutrición asociado con una mayor mortalidad y morbilidad25. Además, existe una correlación altamente negativa entre albúmina sérica y la edad, es decir, que a medida que el paciente va haciéndose mayor, el riesgo aumenta.
La transferrina es una glucoproteína transportadora de hierro y accesoriamente del cobre y del zinc. La transferrina varía con la edad, ya que se aumenta en los déficit de hierro y disminuye en las infecciones e inflamaciones, nefropatías, uremia, enteropatía, pierde proteínas, etc., además de tener una vida media muy corta. Por esta razón pensábamos que esta proteína varía demasiado para utilizarla como marcador nutricional. Sin embargo, nuestro trabajo muestra que esta glicoproteína tiene muy buena correlación con el resto de parámetros bioquímicos, con lo cual podemos afirmar que es un buen marcador del estado nutricional para nuestros pacientes. Podríamos decir que la transferrina es peor como índice de valoración del estado nutricional que la albúmina pero es mejor como índice de seguimiento.
En el anciano, la deficiencia de hierro es la causa más común de anemias de etiología alimentaria. La frecuencia de esta anemia es bastante más elevada en la población mayor que en otros segmentos de la población más jóvenes. Si a esto le añadimos que la mayoría de los pacientes mayores de nuestro estudio son postoperados, la cifra de anemia se ve aumentada. Es por esta razón que la prevalencia es muy elevada (63,3%) en comparación con otros estudios similares cuya población son individuos mayores sanos23-26.
Todos los parámetros antropométricos se correlacionan en más o menos medida entre sí siendo el que tiene más carga estadística el CB, pudiéndolo utilizar como único parámetro para la valoración nutricional ya que, además, es el más fácil de evaluar y de interpretar. La medición del pliegue tricipital es delicada y necesita personal entrenado, mientras que la medición de la circunferencia del brazo es un método, a nuestro entender, mucho más sencillo.
Del mismo modo, la correlación entre los parámetros bioquímicos es buena, siendo los de más carga estadística la albúmina y la transferrina.
Un estudio de D'Erasmo27 mostró que la hospitalización prolongada era la única variable que tenía conexión con el estado nutricional. Nuestro estudio muestra, al igual que otros autores consultados, que un estado nutricional deficiente está relacionado también con un tiempo mayor de hospitalización28-29.
Fig. 2.- Grado de desnutrición global.
Conclusiones
Según los resultados obtenidos en nuestro estudio sobre el estado nutricional de los pacientes mayores de 60 años de nuestra unidad de hospitalización a domicilio, podríamos concluir que:
1. El índice de malnutrición es elevada a expensas del compartimiento graso y del compartimiento proteico-visceral.
2. El grupo con un postoperatorio complicado está peor nutrido, más anémico y la estancia hospitalaria es mayor que en el resto de grupos.
3. La estancia hospitalaria se incrementa progresivamente con la edad y con el deterioro del estado nutricional y la anemia.
4. La albúmina es significativamente menor en los pacientes con desnutrición calórica e inmunodeprimidos.
5. La anemia es significativamente más frecuente en los pacientes más mayores e inmunodeprimidos.
6. La circunferencia braquial (CB) y la albúmina son los parámetros con mayor aplicación para valorar el estado nutricional de nuestros pacientes mayores y la transferrina mejor parámetro como índice de seguimiento.
La principal meta en posteriores investigaciones sobre el estado nutricional de nuestros pacientes mayores, será definir más criterios estandarizados y validados en orden de poder realizar comparaciones de prevalencia y tener resultados más significativos. No debemos olvidar que la malnutrición está asociada a un aumento de morbilidad y mortalidad así como a una pobre calidad de vida. Es importante una correcta detección temprana del deterioro del estado nutricional ya que permite corregir a tiempo el mismo y evitar así las múltiples complicaciones que ello conlleva.
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