INTRODUCCIÓN

El sobrepeso y la obesidad infantil son un importante problema de salud pública que se asocia a mayor probabilidad de muerte y discapacidad prematura en la edad adulta¹. El principal indicador de problemas relacionados con el peso es el Índice de Masa Corporal (IMC)². La definición de sobrepeso y obesidad según el IMC es clara en adultos pero en población infantil no existe un consenso establecido. Los dos criterios más utilizados a nivel internacional son los puntos de corte propuestos por la International Obesity Task Force (IOTF)³ y los z-scores establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁴. En España se han utilizado en la clínica las tablas de crecimiento de la Fundación Orbegozo⁵.

La European Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI) de la OMS, realizada en población infantil de 6 a 9 años en doce países europeos mostró que la prevalencia de exceso de peso (sobrepeso y obesidad) variaba entre el 19,3% y el 49,0% en niños y entre el 18,4% y el 42,5% en niñas según el país. La obesidad variaba entre el 6,0% y el 26,6% en niños y entre el 4,6% y el 17,3% en niñas. Las prevalencias más elevadas se encontraron en los países del sur de Europa, lo que muestra la existencia de un patrón norte-sur con mayor obesidad en los países europeos del sur⁶.

En España, el estudio enKid⁷ realizado en el año 2000, que utilizó como referencia las tablas de la Fundación Orbegozo⁵ encontró un 12,4% de sobrepeso y un 13,9% de obesidad en población entre 2 y 24 años. En 2012 Sánchez-Cruz y col.⁸ realizaron un estudio en el que calcularon la prevalencia de sobrepeso y obesidad siguiendo los criterios de la OMS, la IOTF y la Fundación Orbegozo. En este estudio se obtuvo una prevalencia del 8,9% para el sobrepeso y del 13,8% para la obesidad en población de 8 a 17 años, lo que muestra un ligero descenso del sobrepeso pero no de la obesidad.

La etiología del sobrepeso y la obesidad es multifactorial, siendo sus determinantes numerosos y complejos. Los principales factores sociales con evidencia son el nivel socioeconómico (NSE) desfavorable⁹, pertenecer a familia inmigrante¹⁰ y a familia monoparental¹¹. Los factores genéticos y familiares como el sobrepeso de la madre durante el embarazo¹¹ y la lactancia no materna tienen un papel importante en el desarrollo de la obesidad infantil¹², aunque a menudo están influenciados por factores ambientales y de estilos de vida. Asimismo, entre los determinantes relacionados con estos destacan los ligados a la conducta alimentaria y a la alimentación poco saludable¹³, una limitada actividad física (AF)^14,15, el excesivo visionado de pantallas que aumenta el sedentarismo¹⁶ o la disminución de las horas de sueño¹⁷. Por otro lado, cada vez tienen mayor peso los factores ambientales que determinan un ambiente obesogénico¹⁸.

Los estudios de prevalencia de la obesidad infantil con muestras representativas son escasos en nuestro entorno. Por ello se diseñó este estudio, en el contexto del Proyecto de Prevención de la Obesidad Infantil en Barcelona (POIBA).

El objetivo del estudio fue identificar la prevalencia de sobrepeso y obesidad y los determinantes sociales y de estilos de vida asociados en población escolar infantil de Barcelona.

SUJETOS Y MÉTODOS

Diseño y muestra del estudio. Se realizó un estudio transversal descriptivo con una muestra representativa de 3.262 alumnos de 8 a 9 años de 3º de Educación Primaria de 107 escuelas de Barcelona. Se estratificó según NSE del barrio de la escuela y su titularidad (pública, concertada/privada). Las escuelas se seleccionaron siguiendo su distribución para los escolares de la ciudad. El NSE se midió según la Renta Familiar Disponible (RFD)¹⁹, indicador ecológico que mide la capacidad adquisitiva media de las familias para cada barrio, siendo un NSE favorable mayor o igual a 85 y desfavorable inferior a 85.

El trabajo de campo se realizó entre abril y junio del 2011.

Fuentes de información y variables de estudio. Como instrumento de recogida de datos se utilizaron dos cuestionarios informatizados contestados por los escolares²⁰. POIBA-¿cómo comemos? consta de 74 preguntas, de las cuales 65 recogen información sobre conducta alimentaria y frecuencia alimentaria. POIBA-¿cómo nos movemos? está formado por 39 preguntas, de las que 14 son sobre práctica de AF y 4 sobre uso de nuevas tecnologías. Ambos cuestionarios recogieron información sociodemográfica.

Personal entrenado de la Agencia de Salud Pública de Barcelona realizó una exploración antropométrica a los alumnos cuyas familias autorizaron previamente su realización mediante la firma de un consentimiento informado. La exploración se llevó a cabo en los centros escolares. Se obtuvieron datos objetivos del peso y la talla, los cuales permitieron calcular el IMC mediante la división del peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros (kg/m²⁾. Para realizar la exploración se siguió un protocolo de medición establecido previamente. Se utilizó una báscula modelo Tefal(r) PP1015 B0 y un tallímetro modelo Leicester Tanita HR 001.

La variable resultado fue el IMC, calculada según edad y sexo, siguiendo las definiciones de los z-scores de la OMS⁴ que se basan en desviaciones estándar (DE). Se categorizó en normopeso, sobrepeso (IMC>1DE y <2DE) y obesidad (≥2DE). Los casos detectados de infrapeso fueron 47, representando el 1,8% del total de los escolares de la muestra. La media del IMC para estos casos de infrapeso fue de 12,94 kg/m², siendo todos muy próximos al normopeso, cuyo rango inferior fue de 13,22 kg/m². Por esta razón los casos de infrapeso fueron incluidos en la categoría de normopeso para el análisis.

Mediante los cuestionarios se recogieron las respuestas a las preguntas sobre variables sociodemográficas individuales (edad, sexo, situación familiar y país de procedencia) y ecológicas (titularidad del centro escolar y NSE del barrio de la escuela). El NSE del barrio de la escuela se calculó según el índice RFD¹⁹. Las variables sobre conducta alimentaria se definieron a partir de la información relativa a desayunar correctamente, comer en el colegio, cenar delante de la televisión, hacer alguna comida solo y frecuentar restaurantes de comida rápida. También se recogió información sobre la frecuencia alimentaria de los distintos grupos de alimentos. Asimismo, se obtuvo información sobre el número total de horas semanales de práctica de AF para observar el cumplimiento de la recomendación semanal (≥6 horas/semana)²¹, así como sobre el tipo de AF realizada (escolar, extraescolar y en tiempo libre). El cumplimiento de la recomendación sobre uso de nuevas tecnologías (<2 horas/día) se midió en días laborables (lunes a jueves) y fines de semana (viernes a domingo).

El proyecto fue autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Parc de Salut Mar (CEIC-Parc de Salut Mar). La información se protegió siguiendo los procedimientos de almacenamiento de datos y directrices nacionales e internacionales (código deontológico, Declaración de Helsinki) y la normativa legal sobre confidencialidad de los datos (Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de carácter personal)²².

Análisis Estadístico. Se realizó un análisis descriptivo y un análisis bivariado entre la variable dependiente (IMC) y las independientes. Se utilizaron contrastes de χ² de Pearson para observar relaciones entre las variables estudiadas, con nivel de significación al 5%. Se calcularon modelos bivariados de regresión logística entre la obesidad y los distintos determinantes sociales y de estilo de vida, obteniendo odds ratio bivaridas (ORbiv) y sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%). Posteriormente se calcularon modelos multivariados de regresión logística ajustados por el resto de variables (ORmulti y ORa) y sus IC95% tomándose como categoría de referencia el normopeso. Se tuvieron en cuenta las posibles interacciones que pudiera haber en el modelo. Todos los análisis se estratificaron por sexo. Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico STATA v.11.

RESULTADOS

De los 3.262 alumnos, se realizó la exploración corporal a 2.919 (89,5%). Del 10,5% que no participó el 5,7% fue por ausencia del alumno en el aula el día en que se realizó la exploración o por cambio de escuela y el 4,8% por falta de consentimiento familiar. Respecto a los cuestionarios, 2.746 (84,2%) escolares cumplimentaron el cuestionario POIBA-¿Cómo comemos? y 2.652 (81,3%) el cuestionario POIBA-¿Cómo nos movemos? El número de escolares que contestaron ambos cuestionarios fue de 2.558 (78,4%). El análisis del 21,6% de escolares que no contestaron los cuestionarios no mostró diferencias estadísticamente significativas en las variables estudiadas respecto a los que sí lo hicieron. La prevalencia de sobrepeso en los escolares fue de 24,0% y la de obesidad de 12,7%. Por sexo, la prevalencia de sobrepeso fue similar (23,4% en niños; 24,7% en niñas). Sin embargo, en el caso de la obesidad, ésta fue superior y la diferencia estadísticamente significativa entre los niños que entre las niñas (14,8% vs 10,8%).

La Tabla 1 describe las características generales de los escolares de los que se disponía de información tanto sobre la exploración corporal como de los dos cuestionarios, según IMC (2.558). El 51,6% eran niñas y la media de edad en ambos sexos fue de 9,0 años. En ambos sexos la prevalencia de obesidad fue superior y la diferencia fue estadísticamente significativa en los alumnos pertenecientes a familias monoparentales (18,6% y 16,7% respectivamente) y familias inmigrantes (19,4% y 15,4% respectivamente). En el caso de los niños también se encontró mayor prevalencia de obesidad y una diferencia estadísticamente significativa entre los que asistían a escuelas situadas en barrios de NSE desfavorable según RFD (21,3% vs 11,5%).

Tabla 1 Características sociodemográficas de la población estudiada 

Los valores de las variables de la conducta alimentaria relacionadas con el sobrepeso y la obesidad se muestran en la Tabla 2. En los niños, la obesidad se relacionó con no comer en el colegio (22,9%), cenar delante de la televisión (16,1%) y hacer alguna comida solo (22,8%). La frecuentación de restaurantes de comida rápida fue superior y estadísticamente significativa en los niños con sobrepeso (24,2%). En el caso de las niñas no se encontró ninguna relación entre estas conductas y el sobrepeso y la obesidad.

Tabla 2 Conducta alimentaria de los alumnos de 3º de Educación Primaria de Barcelona el curso 2010-2011 según sexo e Índice de Masa Corporal (n=2.558) 

Respecto a las recomendaciones sobre práctica de AF, en el caso de los niños la proporción de escolares con obesidad que no cumplía la recomendación de practicar deporte extraescolar un mínimo de 2 días a la semana fue superior a la de los que sí la cumplía (18,0% vs 13,3%), aunque la diferencia no era estadísticamente significativa. Por otro lado, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al porcentaje de niñas con obesidad que cumplía la recomendación de práctica de AF y el que no la cumplía, ni para la AF extraescolar (11,0% vs 12,2%) ni la semanal (11,0% vs 12,1%). En cuanto al uso de nuevas tecnologías, la proporción de escolares con normopeso que seguía la recomendación de no exceder las dos horas diarias en días laborables fue superior a la de los que no la seguían tanto en niños (64,1% vs 58,6%) como en niñas (66,7% vs 58,7%) aunque no fue estadísticamente significativa (Tabla 3).

Tabla 3 Cumplimiento de las recomendaciones sobre práctica de actividad física y uso de nuevas tecnologías de los alumnos de 3º de Educación Primaria de Barcelona el curso 2010-2011 según sexo e Índice de Masa Corporal (n=2558) 

La Tabla 4 muestra las asociaciones entre los principales determinantes sociales y estilos de vida con la obesidad mediante análisis de regresión multivariado. Las variables asociadas significativamente en los niños fueron: asistir a una escuela situada en un barrio de NSE desfavorable según RFD (ORa=1,88; IC95%:1,35-2,63), pertenecer a una familia inmigrante (ORa=1,57;IC95%:1,12-2,20), no comer en el colegio (ORa=1,76; IC95%:1,20-2,59) y hacer alguna comida solo (ORa=1,95; IC95%:1,27-3,00). En las niñas los factores asociados a la obesidad fueron pertenecer a una familia monoparental (ORa=1,58; IC95%:1,06-2,34) y a una familia inmigrante (ORa=1,53; IC95%:1,07-2,18). Los resultados relativos al modelo para el sobrepeso no se muestran ya que los datos no eran discriminantes.

Tabla 4 Análisis de regresión multivariado entre obesidad y determinantes sociales y de estilo de vida de los alumnos de 3º de Educación Primaria de Barcelona el curso 2010-2011 según sexo e Índice de Masa Corporal (n=2558) 

DISCUSIÓN

Este estudio muestra que 4 de cada 10 escolares presenta exceso de peso. La prevalencia de obesidad es superior en escolares de NSE desfavorable y familias monoparentales e inmigrantes. La obesidad es más prevalente en niños, en cuyo caso no comer en el colegio y hacer alguna comida solo se asocia a presentar obesidad. En las niñas no se encontró asociación entre la obesidad y la conducta alimentaria. Los factores del estilo de vida relacionados con la AF y el uso de nuevas tecnologías no mostraron asociación con la obesidad ni en niños ni en niñas.

Nuestros resultados indican que la prevalencia de obesidad infantil en la ciudad de Barcelona es inferior a la de la población catalana (16,8%) y la española (19,1%), según el estudio ALADINO (2012)²³. No obstante, si comparamos nuestros resultados con los obtenidos en el estudio de Sánchez-Cruz⁸que mostraba una prevalencia de sobrepeso del 26,0% y de obesidad del 12,6% cuando se aplicaban los criterios establecidos por la OMS, se observa que los datos encontrados por ambos estudios son muy similares.

Investigaciones previas relacionan el sobrepeso y la obesidad con el NSE individual y grupal, mostrándose una relación inversa entre NSE desfavorable y mayor prevalencia de obesidad^7,24,25. Nuestros resultados van en esta línea, relacionándose la obesidad y asistir a una escuela situada en un barrio de NSE desfavorable en el caso de los niños. Algunos autores indican que la diferencia encontrada en la evolución de la prevalencia de obesidad según NSE podría deberse en parte a las dificultades para comunicar mensajes de salud a familias de NSE desfavorable²⁶. Por otro lado, es conocido que los barrios de NSE desfavorable son más obesogénicos, tienen limitadas instalaciones para la práctica de actividad física y menor acceso a establecimientos de venta de fruta y verdura de alta calidad y asequible económicamente²⁷. Es posible que las características de estos barrios afecten en mayor medida a los niños, ya que suelen ser más proclives a practicar actividad física y a estar influenciados por un ambiente obesogénico.

La relación entre el sexo y la prevalencia de obesidad no presenta un patrón uniforme entre países, tal y como muestra el estudio realizado en 25 países de Europa, Canadá y Estados Unidos²⁸. Mientras en algunos países la prevalencia es superior entre las niñas²⁹, nuestro estudio halló una asociación significativa entre ser niño y obesidad, concordante con otros estudios europeos^6,30 y con los estudios ALADINO²³ y Enkid⁷.

Por otro lado, pertenecer a una familia inmigrante se asocia positivamente con mayor riesgo de obesidad, de acuerdo con algunos estudios europeos^10,31. Algunos indican que factores socioculturales, como la occidentalización de los hábitos alimentarios y la falta de AF pueden ser la causa¹⁰. Asimismo, pertenecer a familia monoparental también mostró asociación con presentar obesidad, resultado concordante con otros autores³². No obstante, esta relación solo se observó en el caso de las niñas. Hasta el momento son escasos los estudios realizados sobre este indicador familiar y es difícil establecer la importancia del género, aunque en algunos estudios previos también se observó la relación entre el sexo femenino y mayor obesidad en familias monoparentales³³. En ellos se establece que esto podría ser debido a que las familias monoparentales habitualmente disponen de menos recursos que las biparentales, lo que implica un menor acceso a alimentos saludables y a un entorno propicio para la práctica de AF, existiendo la falsa creencia de que es menos necesaria entre las niñas.

Respecto al estilo de vida, en nuestro estudio sólo se encontró asociación para algunos factores de la conducta alimentaria en el caso de los niños. Comer en el colegio parece ser un factor protector frente al exceso de peso, coincidiendo con el estudio ALADINO (2012)²³, aunque en este estudio no se aporta información según género. Posiblemente este hecho se asocie a que para una parte importante de la población infantil comer en el colegio es una forma de garantizar como mínimo una comida saludable y equilibrada al día, aunque hasta el momento es escaso el conocimiento sobre cuales pueden pueden ser las razones por las que pueda tener una mayor relevancia en el caso de los niños.

Por otro lado, los factores relacionados con práctica de AF y uso de nuevas tecnologías no mostraron asociación con la obesidad. Estos resultados difieren de las conclusiones a las que han llegado otros autores para AF²⁹ y uso de pantallas^16,30.

Entr las limitaciones de nuestro estudio está que se trata de un estudio transversal con información limitada del sentido de las asociaciones, pero el tamaño de la muestra aporta fortaleza a la magnitud de las asociaciones encontradas, lo que facilitará el diseño de estudios longitudinales posteriores. Se utilizaron cuestionarios autocontestados, expuestos a sesgos de información, pero ambos han sido validados obteniéndose resultados favorables que están en proceso de publicación. La dificultad asociada a la edad para interpretar algunas categorías de respuesta queda minimizada por la previa realización de entrevistas cognitivas a una submuestra de escolares. Respecto al sesgo de no participación, la tasa en nuestro estudio fue inferior a estudios similares. Por otro lado, algunos autores consideran la distribución de la grasa corporal como un indicador más sensible que el IMC para la determinación del exceso de peso en niños y adolescentes ya que, a diferencia de la población adulta, a estas edades no existen unos criterios de referencia claros. No obstante se utilizó el IMC como indicador de sobrepeso y obesidad con el fin de poder comparar nuestros datos con los de otros estudios realizados en España en los últimos años^7,8,23. Entre las fortalezas del estudio destaca que es el primero con datos de sobrepeso y obesidad infantil y sus principales determinantes en una muestra representativa de escolares de Barcelona.

La gran mayoría de los estudios realizados sobre factores asociados a la obesidad no aportan información sobre la posible existencia de diferencias según género. Por ello, con el propósito de incrementar el conocimiento sobre el tema, sería aconsejable incluir la perspectiva de género en futuras líneas de estudio. Asimismo, estos resultados muestran la necesidad de implementar intervenciones preventivas en estas edades que incluyan la perspectiva de NSE y que demuestren su eficacia en grupos socialmente más vulnerables, para reducir las desigualdades existentes. Además, la influencia de algunos aspectos del estilo de vida familiar, como la conducta alimentaria, parece ser mayor en estas edades que otros aspectos del estilo de vida como la práctica de AF o el uso de nuevas tecnologías.