GARCIA GARCIA, M. et al. Resultados de un programa de coordinación y de información clínica compartida entre nefrología y atención primaria. []. , 31, 1, pp.84-90. ISSN 1989-2284.

^les^aIntroducción: La elevada prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) en la población general ha creado la necesidad de desarrollar una coordinación entre la atención especializada nefrológica y la atención primaria. Aunque diversos sistemas se han desarrollado para coordinar este proceso, la presentación de resultados es escasa y a veces contradictoria. Objetivo: Presentar los resultados de un programa de coordinación entre atención primaria y atención especializada nefrológica mediante consultorías y un sistema de información clínica compartida para facilitar la comunicación y mejorar los criterios de derivación de los pacientes. Métodos: Elaboración de un programa consensuado entre la dirección médica de atención primaria y nefrología basado en los criterios del «Documento de consenso entre la S.E.N. y la semFYC» y en un protocolo de estudio y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). Explicación e implantación en los equipos de atención primaria. Creación de un programa de agendas de consultorías en atención primaria tanto presenciales como vía correo electrónico de nefrólogos. Implantación de un programa de formación continuada en enfermedades renales y en HTA durante las consultorias presenciales. Progresivo desarrollo en un período de 3 años (2007-2010) en un área de 426.000 habitantes con 230 médicos de familia. Utilización de un sistema de información clínica compartida llamado «Salut en Xarxa» que permite el acceso a informes clínicos, diagnósticos, prescripciones, analíticas y curso clínico. Resultados: Mejora en los criterios de derivación entre atención primaria y nefrología. Mejoría en la priorización de las visitas. Progresivo incremento en el retorno de solicitudes de visitas a nefrología (28,5% en 2009), acompañados de un informe explicativo que incluye sugerencias sobre el tratamiento del paciente de la solicitud devuelta. Disminución de las primeras visitas procedentes de atención primaria en consultas externa de nefrología (15% en 2009). Satisfacción general de los médicos de familia por la mejora en la comunicación y en el programa de formación continuada. Las principales causas de retorno de solicitudes de visita fueron: enfermedad renal crónica (ERC) 3 en >70 años en el 44,15%, ERC 3 a en < 70 años en el 19,15%, albuminuria <500 mg/g de creatinina en el 12,23%, HTA esencial no resistente ni secundaria en el 11,17%. En la aplicación de este programa hubo un gran interés de los médicos de familia y no se registraron situaciones conflictivas. Conclusiones: El desarrollo de las consultorías mejora la adecuación y la priorización de las visitas a nefrología, permite mejorar la comunicación entre los niveles de los sistemas de salud y ofrece un sistema de formación continuada para mejorar el tratamiento de los pacientes nefrológicos. Este proceso conduce a una selección de los pacientes con un incremento de la complejidad de las visitas en las consultas externas de los servicios de nefrología.^len^aIntroduction: The high prevalence of chronic kidney disease (CKD) in the general population has created a need to coordinate specialised nephrology care and primary care. Although several systems have been developed to coordinate this process, published results are scarce and contradictory. Objective: To present the results of the application of a coordinated programme between nephrology care and primary care through consultations and a system of shared clinical information to facilitate communication and improve the criteria for referring patients. Methods: Elaboration of a coordinated care programme by the primary care management team and the nephrology department, based on the SEN-SEMFYC consensus document and a protocol for the study and management of arterial hypertension (AHT). Explanation and implementation in primary health care units. A directory of specialists' consultations was created, both in-person and via e-mail. A continuous training programme in kidney disease and arterial hypertension was implemented in the in-person consultation sessions. The programme was progressively implemented over a three-year period (2007-2010) in an area of 426,000 inhabitants with 230 general practitioners. Use of a clinical information system named "Salut en Xarxa" that allows access to clinical reports, diagnoses, prescriptions, test results and clinical progression. Results: Improved referral criteria between primary care and specialised nephrology service. Improved prioritisation of visits. Progressive increase in referrals denied by specialists (28.5% in 2009), accompanied by an explanatory report including suggestions for patient management. Decrease in first nephrology outpatient visits that have been referred from primary care (15% in 2009). Family doctors were generally satisfied with the improvement in communication and the continuous training programme. The main causes for denying referral requests were: patients >70 years with stage 3 CKD (44.15%); patients <70 years with stage 3 CKD (19.15%); albumin/creatinine ratio <500 mg/g (12.23%); non-secondary, non-refractory, essential AHT (11.17%). The general practitioners included in the programme showed great interest and no complaints were registered. Conclusions: The consultations improve adequacy and prioritisation of nephrology visits, allow for better communication between different levels of the health system, and offer systematic training for general practitioners to improve the management of nephrology patients. This process allows for referring nephrology patients with the most complex profiles to nephrology outpatient clinics.

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