Nutrición Hospitalaria
ISSN 1699-5198 ISSN 0212-1611
https://dx.doi.org/10.3305/nh.2014.29.6.7486
ARTÍCULO ESPECIAL
Proceso INFORNUT®; mejora de la accesibilidad del paciente hospitalizado desnutrido a su diagnóstico y soporte nutritional; repercusión en indicadores de gestión; dos años de evaluación
INFORNUT® Process; improves accessibility to diagnosis and nutritional support for the malnourished hospitalized patient; impact on management indicators; two-year assessment
Juan Luis Villalobos Gámez1-3, Cristina González Pérez3, José Manuel García-Almeida1,2,4, Alfonso Martínez Reina5, José del Río Mata5, Efrén Márquez Fernández3, Rosalía Rioja Vázquez1,2,4, Joaquín Barranco Pérez6, Alfredo Enguix Armada2,7, Luis Miguel Rodríguez García2,8, Olga Bernal Losada4, Diego Osorio Fernández2,9, Alfredo Mínguez Mañanes2,10, Carlos Lara Ramos3, Laila Dani3, Antonio Vallejo Báez2,11, Jesús Martínez Martín12, José Manuel Fernández Ovies3, Francisco Javier Tinahones Madueño5 y Joaquín Fernández-Crehuet Navajas13
1Equipo de Soporte Nutricional.
2Comisión de Nutrición.
3Farmacia Hospitalaria / Sección de Nutrición.
4Endocrinología y Nutrición.
5Documentación Clínica.
6Sistemas de Información.
7Laboratorios.
8Medicina Interna.
9Cirugía General.
10Anestesiología/Reanimación.
11Medicina Intensiva.
12Control Financiero.
13Medicina Preventiva.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Complejo Hospitalario de Málaga. España.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción: La alta prevalencia de desnutrición hospitalaria relacionada con la enfermedad justifica la necesidad de herramientas de cribado y detección precoz de los pacientes en riesgo de desnutrición, seguido de una valoración encaminada a su diagnóstico y tratamiento. Existe asimismo una manifiesta infracodificación de los diagnósticos de desnutrición y los procedimientos para revertirla.
Objetivos: Describir el programa/proceso INFORNUT® y su desarrollo como sistema de información. Cuantificar el rendimiento en sus diferentes fases. Citar otras herramientas utilizadas como fuente de codificación. Calcular las tasas de codificación de diagnósticos de desnutrición y procedimientos relacionados. Mostrar su relación con Estancia Media, Tasas de Mortalidad y Reingreso urgente; así como cuantificar su impacto en el Índice de Complejidad hospitalario y su efecto en justificación de Costes de Hospitalización.
Material y métodos: El proceso INFORNUT® se basa en un programa de cribado automatizado de detección sistemática e identificación precoz de pacientes desnutridos al ingreso hospitalario, así como de su valoración, diagnóstico, documentación e informe. Sobre el total de ingresos con estancias mayores de tres días habidos en los años 2008 y 2010, se contabilizaron pacientes objeto de cribado analítico con alerta de riesgo medio o alto de desnutrición, así como el subgrupo de pacientes a los que se les pudo completar en su totalidad el proceso INFORNUT® llegando al informe por paciente. Se citan otras fuentes documentales de codificación. Del Conjunto Mínimo de la Base de Datos se analizaron los códigos definidos en consenso SENPE-SEDOM. Los datos se procesaron con el programa Alcor-GRD. Se calcularon las tasas en altas dadas para los años 2009 y 2010 de diagnósticos de desnutrición, procedimientos y diagnósticos asociados a procedimientos. Se compararon dichas tasas con las tasas medias de la comunidad andaluza. Se estimó la contribución de dichos códigos en el Indice de Complejidad y, a partir de los datos de contabilidad analítica, se estimó la fracción del coste de hospitalización que se ve justificada por esta actividad.
Resultados: Resumimos aquí un resultado para ambos años estudiados. En cuanto al rendimiento del proceso, más de 3.600 pacientes por año (30 de los ingresos con estancia > 3 días) fueron objeto de cribado analítico. La mitad de ellos resultaron de riesgo medio o alto, de los cuales al 55 se les completó una valoración nutricional mediante INFORNUT®, obteniéndose unos 1.000 informes/año. Nuestras tasas de codificación superaron a las tasas medias de Andalucía, siendo 3,5 veces superior en diagnósticos (35 ); 2,5 veces en procedimientos (50 ) y quintuplicando la tasa de diagnósticos asociados a procedimientos en el mismo paciente (25 ). La Estancia Media de los pacientes codificados al alta de desnutrición fue de 31,7 días, frente a los 9,5 de global hospitalaria. La Tasa de Mortalidad para los mismos (21,8 %) fue casi cinco veces superior a la media y la de Reingresos "urgentes" (5,5 %) resultó 1,9 veces superior. El impacto de dicha codificación en el Índice de Complejidad hospitalario fue de cuatro centésimas (de 2,08 a 2,12 en 2009 y de 2,15 a 2,19 en 2010). Esto se traduce en una justificación de costes de hospitalización por 2.000.000 €; cinco a seis veces el coste de la nutrición artificial.
Conclusiones: El proceso ha facilitado el acceso al diagnóstico de la desnutrición o al conocimiento del riesgo de padecerla, así como a la prescripción de los procedimientos y/o suplementos para remediarla. La coordinación interdisciplinar del equipo, lo participativo del proceso y las herramientas utilizadas mejoran las tasas de codificación hasta resultados muy por encima de la media andaluza. Estos resultados contribuyen a ajustar al alza el IC hospitalario, así como a la justificación de costes de hospitalización.
Palabras clave: Desnutrición relacionada con la enfermedad. Cribado nutricional. Costes hospitalarios. Grupo relacionado con el diagnóstico. Complejidad media o Indice de Complejidad.
ABSTRACT
Introduction: The high prevalence of disease-related hospital malnutrition justifies the need for screening tools and early detection in patients at risk for malnutrition, followed by an assessment targeted towards diagnosis and treatment. At the same time there is clear undercoding of malnutrition diagnoses and the procedures to correct it.
Objectives: To describe the INFORNUT program/ process and its development as an information system. To quantify performance in its different phases. To cite other tools used as a coding source. To calculate the coding rates for malnutrition diagnoses and related procedures. To show the relationship to Mean Stay, Mortality Rate and Urgent Readmission; as well as to quantify its impact on the hospital Complexity Index and its effect on the justification of Hospitalization Costs.
Material and methods: The INFORNUT® process is based on an automated screening program of systematic detection and early identification of malnourished patients on hospital admission, as well as their assessment, diagnoses, documentation and reporting. Of total readmissions with stays longer than three days incurred in 2008 and 2010, we recorded patients who underwent analytical screening with an alert for a medium or high risk of malnutrition, as well as the subgroup of patients in whom we were able to administer the complete INFORNUT® process, generating a report for each. Other documentary coding sources are cited. From the Minimum Basic Data Set, codes defined in the SEDOM-SENPE consensus were analyzed. The data were processed with the Alcor-DRG program. Rates in of discharges for 2009 and 2010 of diagnoses of malnutrition, procedure and procedures-related diagnoses were calculated. These rates were compared with the mean rates in Andalusia. The contribution of these codes to the Complexity Index was estimated and, from the cost accounting data, the fraction of the hospitalization cost seen as justified by this activity was estimated.
Results: Results are summarized for both study years. With respect to process performance, more than 3,600 patients per year (30 of admissions with a stay > 3 days) underwent analytical screening. Half of these patients were at medium or high risk and a nutritional assessment using INFORNUT® was completed for 55 of them, generating approximately 1,000 reports/year. Our coding rates exceeded the mean rates in Andalusia, being 3.5 times higher for diagnoses (35); 2.5 times higher for procedures (50) and five times the rate of procedure-related diagnoses in the same patient (25). The Mean Stay of patients coded with malnutrition at discharge was 31.7 days, compared to 9.5 for the overall hospital stay. The Mortality Rate for the same patients (21.8%) was almost five times higher than the mean and Urgent Readmissions (5.5%) were 1.9 times higher. The impact of this coding on the hospital Complexity Index was four hundredths (from 2.08 to 2.12 in 2009 and 2.15 to 2.19 in 2010). This translates into a hospitalization cost justification of 2,000,000€; five to six times the cost of artificial nutrition.
Conclusions: The process facilitated access to the diagnosis of malnutrition and to understanding the risk of developing it, as well as to the prescription of procedures and/or supplements to correct it. The interdisciplinary team coordination, the participatory process and the tools used improved coding rates to give results far above the Andalusian mean. These results help to upwardly adjust the hospital Complexity Index or Case Mix-, as well as to explain hospitalization costs.
Key words: Disease-related malnutrition. Nutritional screening. Hospital costs. Diagnostic-related group. Mean Complexity or Complexity Index.
Introducción
Sabemos que la desnutrición hospitalaria es un problema frecuente en los pacientes que ingresan en el hospital. De hecho, se aceptan valores que oscilan entre el 10% y el 85% en función tanto del tipo de pacientes analizados (ancianos, niños, pacientes médicos, quirúrgicos, oncológicos...) como de la categoría de hospital donde son admitidos, o de los marcadores de valoración nutricional empleados para su evaluación. Existe consenso en que la prevalencia de la desnutrición relacionada con la enfermedad se encuentra en un rango del 20 al 50%1-6. Cuando el estado nutricional es deficiente se retrasa la recuperación, se prolonga la estancia hospitalaria y se incrementa la tasa de reingresos, repercutiendo negativamente en los costes sanitarios7,8.
En los países desarrollados el problema de la desnutrición afecta especialmente al colectivo de las personas hospitalizadas. Ya en 1994 se puso de manifiesto la elevada prevalencia de desnutrición (40%) y la escasa documentación de información nutricional en las historias clínicas, no llegando al 50% de la codificación en pacientes desnutridos9.
Pérez de la Cruz y cols.10 encontraron una prevalencia de desnutrición del 0,3% atendiendo solo medidas antropométricas, y del 13,4% considerando el índice de masa corporal; al analizar los marcadores bioquímicos, se elevó al 65,7%. Se produjo un incremento de los costes correspondientes en relación con el tiempo de estancia hospitalaria (siendo el 68,04% mayor en desnutridos que en normonutridos). Los mismos autores estudiaron la relación de la desnutrición al ingreso con la estancia media (EM) y tasas de reingresos (TR) prematuros, encontrando un incremento de 2,7 días en EM11.
El estudio multicéntrico PREDyCES12 ha concluido recientemente que el 23,7% de los 1.597 pacientes evaluados presentaron desnutrición al ingreso hospitalario (elevándose al 37% en >70 años y al 47% si >85 años). Los pacientes con desnutrición (al ingreso o al alta) tuvieron una EM hospitalaria significativamente superior (11,5 días frente a 8,5 días, p<0,001, y 12,5 días frente a 8,3 días, p<0,001 respectivamente).
Dada la relevancia del problema de la desnutrición, tanto por su prevalencia, como por las consecuencias clínicas y económicas que conlleva, diversos organismos internacionales13,14 y sociedades científicas15-18 han remarcado la necesidad de un método de screening validado, fiable, reproducible, práctico y coordinado con protocolos específicos de actuación. Existen métodos de cribado clínico, automatizado y mixto. La mayoría de los métodos de cribado clínicos suelen incluir datos subjetivos y objetivos (peso, talla, cambios en el peso, cambios en la ingesta, comorbilidades...). Los métodos automatizados se basan fundamentalmente en datos analíticos, aunque también captan otros datos objetivos útiles para el cribado (diagnóstico, edad, duración y evolución del proceso, recursos aplicados, etc.), disponibles en las bases de datos del sistema informático del hospital16. En 2005, el II Foro de debate SENPE15 señala que, teniendo en cuenta el valor predictivo positivo de filtros como CONUT®19 y FILNUT®20, donde no sea posible pesar y tallar a todos los pacientes al ingreso, debe aplicarse este tipo de sistemas informáticos para detectar a aquellos que más se pueden beneficiar de una valoración nutricional completa.
Mediante la aplicación del filtro analítico de control nutricional CONUT®, Ulíbarri y col detectaron desnutrición al ingreso en más de una cuarta parte de los pacientes. Entre los elementos causales de la desnutrición que describen destaca la existencia de un desconocimiento generalizado sobre este problema. De manera que la desnutrición asociada a la enfermedad es frecuente, no es detectada y empeora durante las estancias hospitalarias, excepto para un pequeño grupo de pacientes (<10%), que sí reciben el adecuado soporte nutricional, de entre aquellos que lo hubieran requerido al haberse detectado por el método de filtro19,21,22.
El proceso INFORNUT® se basa en un programa de cribado automatizado de detección sistemática e identificación precoz de pacientes desnutridos al ingreso hospitalario, así como de su documentación e informe16. Consta de tres fases.
En su primera fase de filtro nutricional analítico, las condiciones aplicadas son: albúmina < 3,5 g/dL y/o proteínas totales < 5 g/dL y/o prealbúmina < 18 mg/dL con o sin linfocitos totales < 1.600 cel/ml y/o colesterol total < 180 mg/dL. Sobre los resultados positivos aplica la escala de valoración FILNUT-Escala23. Dichas condiciones han sido validadas como filtro analítico de riesgo por desnutrición, obteniendo un valor predictivo positivo del 94,1%, sensibilidad del 92,3% y especificidad del 91,2%20. La buena relación coste/beneficio de la implantación de un cribaje analítico al ingreso hospitalario, con un coste inferior a 0,60 €, parece clara, máxime cuando aumenta la eficiencia y precocidad de detección de los pacientes de riesgo24. Las fases segunda y tercera del proceso INFORNUT® se explican en el apartado de material y métodos de este trabajo.
La resolución sobre Alimentación y Cuidado Nutricional en los hospitales, promulgada por el Comité de Ministros del Consejo de Europa en 200313, considera que la falta de cooperación entre los diferentes grupos y niveles de profesionales que intervienen es uno de los factores que causan desnutrición hospitalaria, e insta a los distintos profesionales a trabajar en equipo para proporcionar atención nutricional25.
Sabemos que la codificación es un ejercicio clave en la gestión sanitaria que se rige por procedimientos bien establecidos. Una correcta codificación de la desnutrición hospitalaria, como diagnóstico principal o secundario, así como de los procedimientos terapéuticos empleados, contribuye a conocer la realidad de la actividad asistencial y el consumo de recursos de cada centro26. Conscientes de la importancia de estas medidas, la SENPE, conjuntamente con la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM), ha contribuido a la estrategia de la UE mediante el desarrollo del Documento de Consenso de Codificación de la Desnutrición SENPE-SEDOM27. Este documento ha permitido normalizar el proceso de codificación de esta patología con la asignación de códigos específicos a términos definitorios concretos y optimizar la información sobre la desnutrición, sus tipos y grados y los procedimientos empleados en los centros hospitalarios de nuestro Sistema Nacional de Salud para prevenirla o tratarla. En 2011, el "Consenso Multidisciplinar sobre el abordaje de la desnutrición hospitalaria en España"1 ratifica los criterios de desnutrición establecidos en el consenso SENPE-SEDOM a la hora de realizar algún método de cribado de desnutrición.
Villalobos Gámez y cols.28 midieron en 2004 el impacto de la codificación de la desnutrición y procedimientos de soporte nutricional que se cifraba en un aumento del Índice de Complejidad (IC) o Índice Case Mix de 1,84 a 1,89. Asimismo esto repercutía en una bajada del Índice de Utilización de Estancias de 1,05 a 1,03. Sobre un total de 21.121 altas dadas encontraron que dicha codificación hacía cambiar de Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD) a 721 pacientes (3,41% de las altas y 24,47% de los codificados). Concluían los autores que la actuación integrada de los equipos de soporte nutricional con los servicios de farmacia, de documentación clínica y de desarrollos de sistemas de información, mejora ampliamente los resultados de gestión. Álvarez Hernández y cols.29 evaluaron 10.451 altas, re-codificando una muestra de 134 pacientes con la información de la unidad de nutrición. El impacto encontrado fue que el IC se incrementó en 0,035.
También en 2004 se llevó a cabo un estudio en Singapur30 con 658 pacientes, a los que se les aplicó el screening SGA31. Los autores estimaron una prevalencia global de malnutrición del 15%. La codificación de la desnutrición demostró aumentar la complejidad en un 23% de los episodios, medida en términos de costes y tiempo de estancia esperado. Para los pacientes que aumentaron su complejidad gracias a la codificación de desnutrición se estimó un incremento de financiación del 59,7%. En el supuesto de que no se hubiera codificado ninguno de los casos de malnutrición, se estimó que el hospital hubiera dejado de percibir el equivalente a 16.617 dólares americanos.
Tras el precedente de estudios similares como los realizados en EEUU32, el grupo de Ockenga33 evaluó en 2005 el efecto de la identificación y codificación de la desnutrición en el sistema GRD adaptado a Alemania. Para ello, realizaron el screening SGA31 en 541 pacientes del área de gastroenterología de un hospital alemán. La tasa de malnutrición detectada se incrementó del 4 al 19%. Los pacientes malnutridos mostraron una estancia hospitalaria significativamente mayor. La codificación adicional de malnutrición aumentó el índice de case-mix de un 1,53 a un 1,65, teniendo en cuenta que sólo fue relevante en el 27% de los pacientes, debido a que en pacientes con comorbilidades ya de por sí complejas el efecto de la malnutrición puede no añadir diferencias en la severidad. No obstante, la codificación de la desnutrición dio lugar a un incremento de reembolso global de 360 € /paciente malnutrido. Los autores señalan que este reembolso adicional cubría aproximadamente el 75% de las intervenciones nutricionales necesarias.
En un estudio llevado a cabo en Portugal34, 469 pacientes de dos hospitales fueron evaluados con el Nutritional Risk Screening (NRS) 200235. De ellos, el 42% fueron clasificados como pacientes en riesgo nutricional. Se realizó un modelo multivariante, a través del cual se estimó que el coste de tratar a un paciente en riesgo nutritional es un 19% mayor que el promedio de la respectiva GRD. Además, los costes de hospitalización de los pacientes en riesgo nutricional fueron el doble de aquellos que no se encontraban en riesgo nutricional. A partir de la muestra analizada, y considerando el case-mix observado, puede representar un incremento de costes de entre 200 y 1.500€ con un 95% de intervalo de confianza. Dado el bajo coste de la mayoría de intervenciones nutricionales, sus resultados apoyan la necesidad de adoptar cribados nutricionales apropiados y tratamiento nutricional también desde un punto de vista económico.
Rowell36 publica en 2011 los resultados de un estudio llevado a cabo con 256.865 pacientes australianos ingresados entre 2003 y 2004. Estima los costes de hospitalización mediante una regresión por mínimos cuadrados que incluye como factores la codificación de la malnutrición, el tratamiento codificado de la malnutrición y la gravedad de la enfermedad. Aproximadamente 1,87% de los pacientes fueron codificados como desnutridos, pero hasta un 17,3% tenía documentado algún diagnóstico y/o tratamiento para la desnutrición. Ajustando su modelo estimaron que el coste de la desnutrición para su sistema sanitario era de 10,7 millones de dólares australianos.
Más recientemente, se evaluó la prevalencia de desnutrición y su impacto en los resultados y costes hospitalarios en 818 pacientes de un hospital de Singapur37. Mediante el SGA se detectaron 235 pacientes desnutridos (29%), de los cuales sólo 3 habían sido codificados como tales. El 45% de ellos tuvo una estancia hospitalaria más larga que la recomendada según su GRD frente al 21% de los normonutridos. Ajustando por edad, género, raza y GRD, se detectó una mayor eM (6,9 vs 4,6 días) y estancia mayor por GRD, TR a los 15 días del alta, Tasa de Mortalidad (TM) en el primer año y costes de hospitalización anuales por paciente, de manera estadísticamente significativa. Los autores consideran que el ajuste por GRD minimiza el efecto confusor de la enfermedad y su complejidad. Por lo tanto, afirman que la malnutrición es un predictor independiente de estancia hospitalaria, readmisión, mortalidad y costes hospitalarios.
En cuanto a costes por consumo de soporte nutricional, Villalobos y cols.38 estudiaron la diferencia entre los años 1996 y 1998, producida la aplicación de un protocolo de indicaciones. Se produjo un incremento de utilización de nutrición enteral y un ahorro en costes de parenteral aproximado de 99.000 €. El coste por ingreso bajó de 14,86 € a 12,63 € y el coste por estancia de 1,54 € a 1,42 € (original expresado en pesetas, considerados sólo los precios de adquisición de componentes).
Objetivos
Describir el programa/proceso INFORNUT® así como las tablas y algoritmos que utiliza: Escala de puntuación de riesgo analítico, escala de puntuación de riesgo nutricional, escala de valoración -para diagnóstico- de parámetros analíticos y antropométricos así como el algoritmo de orientación diagnóstica. Mostrar el modelo de INFOrme de Riesgo por desNUTrición individualizado que da nombre al proceso. Citar otras herramientas utilizadas como fuente de codificación.
Cuantificar el rendimiento en las diferentes fases del proceso, aplicado a los ingresos con estancia mayor a tres días, durante los años 2008 y 2010 en el H. U. Virgen de la Victoria.
Describir las tasas de codificación de diagnósticos de desnutrición y procedimientos terapéuticos relacionados -según CIE-9- en nuestro hospital durante 2009 y 2010. Compararlas con las descritas para Andalucía durante dicho periodo. Cuantificar el impacto de la desnutrición en el IC, EM, TM y TR del el hospital.
Estimar lajustificación de costes de hospitalización que supone la incidencia de la codificación en el IC del centro en 2009 y 2010. Comparar dicha cantidad con el coste por consumo de nutrición enteral y parenteral. Calcular los costes de soporte nutricional por alta dada y por estancia.
Mostrar, a través de sus resultados, que INFORNUT® es una herramienta al servicio de la integración para el trabajo en equipo, que mejora el acceso del paciente al diagnóstico precoz de la desnutrición, su tratamiento de soporte nutricional y la codificación al alta hospitalaria, con las consiguientes repercusiones en los indicadores de gestión.
Material y métodos
Herramientas de los Sistemas de Información Hospitalario
El proyecto integró la participación de varios servicios, entre ellos el de Sistemas de Información, el cual aportó un analista-desarrollador encargado de llevar a cabo las aplicaciones informáticas necesarias para cubrir las funcionalidades solicitadas por parte del Equipo de Soporte Nutricional para INFORNUT®. En una primera etapa de análisis se realizaron varias reuniones y se acordó afrontar los siguientes retos:
- Integración de la información de tres entornos que no estaban en ese momento interconectados:
• Laboratorio.
• Admisión / Hospitalización
• Equipo de Soporte Nutricional / Farmacia.
- Creación de las herramientas para la introducción, almacenaje y gestión de la información que permitan el trabajo interdisciplinar.
El sistema realiza un cribado analítico diario -de madrugada- a partir de los resultados de las analíticas de los pacientes hospitalizados, para valorar el nivel de riesgo de desnutrición de cada uno de ellos. Esta información se incorporará al resto de la información en la que se basa el algoritmo de filtrado nutricional. Para poder llevar a cabo esta integración de la información se utilizó la aplicación de software libre Talend Open Studio (TOS), un sistema ETL (Extract Transform Load) que básicamente permite la extracción de información desde un sistema, su tratamiento y carga en otro sistema. Todo esto sin coste de licencias por uso, lo cual influyó en su elección.
Pese a que tradicionalmente se ha empleado el protocolo de mensajería Health Language 7 (HL7) para la comunicación entre sistemas que manejan información de salud, a la hora de poner en marcha el proyecto, TOS no disponía de estos conectores HL7. Por este motivo, se dispuso de un espacio compartido en el que el Sistema de Información del laboratorio proporciona las determinaciones analíticas de los pacientes, desde el cual TOS extrae la información necesaria. Tras la determinación del grado de desnutrición en base al algoritmo de cálculo, TOS traslada los resultados al Sistema de Información Hospitalario.
Para la mejor comprensión de los resultados describiremos brevemente el proceso y programa INFORNUT®. En la primera fase o fase de filtro nutricional, ya comentada en la introducción, se efectúa una puntuación del barrido de analíticas según -FILNUT-Escala- (tabla I)39 activando una alarma visual de riesgo en el panel de control de enfermería de planta, así como en el del servicio médico responsable del paciente.
Le sigue una segunda fase de incorporación de datos clínicos a la aplicación informática (fig. 1) por parte de la enfermera, médico, farmacéutico nutricionista o responsable de cada paciente, a través de la realización de un test MUST40-42 cuya escala de puntuación se modificó para su aplicación en el proceso (MUST-Modificado) (tabla II)39.
En la misma pantalla se responde a la encuesta de ingesta por cuartiles de los cinco días precedentes, definida en NRS 200235, quedando un campo para anotar observaciones. Por otro lado, se desarrollaron las funcionalidades dentro del sistema de información hospitalario que permitieron que el personal asistencial pudiera visualizar las alarmas de riesgo nutricional e introducir los datos antropométricos para el cálculo del MUST-Modificado. Las soluciones transversales requieren un mayor esfuerzo inicial de análisis y coordinación, pero aportan un mayor beneficio.
La posibilidad de realizar la valoración MUST a cualquier paciente ingresado, y en particular a aquellos que manifiestan evidente delgadez, independientemente de que se haya generado la alerta analítica, genera la posibilidad de detectar aquellos casos de desnutrición exclusivamente calórica que no afectan a los parámetros analíticos, como seria en caso de la anorexia nerviosa. Existen procesos asistenciales en nutrición clínica, recomendados por los Sistemas de Salud para los diferentes ámbitos geográficos de su competencia, que prescriben como medida de cribado en hospitalización test estructurados (MUST, NRS-2002 u otros). En este sentido INFORNUT® no contradice sus recomendaciones en cuanto exista la posibilidad de realizar dicho test de cribado a cualquier paciente ingresado, independientemente de los datos analíticos obtenidos. Este aspecto hace que el sistema pueda ser integrado en otras estrategias de valoración nutricional al ingreso.
Atendiendo a la información procedente del laboratorio y la recogida por el personal asistencial, el sistema realiza un nuevo cálculo aplicando el algoritmo de puntuación y establece un riesgo nutricional MUST-Modificado para el paciente. Este riesgo nutricional es visible mediante alertas en los puntos clave del tratamiento dietético de los pacientes, es decir, en los procesos asistenciales, en la farmacia y en la cocina. Las alertas se muestran en pantalla con distintos colores atendiendo a la gravedad de la desnutrición (fig. 1).
Para ello analiza cada parámetro individual según una escala "modificada" (tabla III)39 de la contenida en el acuerdo SENPE-SEDOM27 para después asignar una orientación diagnóstica (fig. 2) y terapéutica. según algoritmos locales incorporados al programa, en función del tipo de desnutrición y de la capacidad de ingesta39. Aunque no existen criterios universalmente aceptados para el diagnostico nutricional, el proceso INFORNUT® está abierto a recalcular los criterios de diagnostico siguiendo las modificaciones de las recomendaciones internacionales. Existen datos analíticos como el cociente prealbúmina/proteína C reactiva que se realizan de forma sistemática en nuestro laboratorio que nos están ayudando a aproximarnos a los conceptos de malnutrición relacionada con enfermedad aguda de las recomendaciones A.S.P.E.N.43
Independientemente de la denominación del formato de información relevante desde el punto de vista nutricional, MUST, NRS, etc., los datos antropométricos y analíticos de desnutrición son similares para la detección del riesgo, valoración nutricional y orientación diagnostica; de ahí que los niveles de albumina o la pérdida de peso sean dos estándares utilizados a lo largo de todo el proceso. Vincular cribado con valoración, diagnóstico y tratamiento es, por su importancia, la vocación de INFORNUT®.
Finalmente, en la tercera fase, que da nombre al programa, se obtendrá el Informe de Riesgo por Desnutrición (IRD) para formar parte de la Evolución Clínica en la Historia del paciente (Anexo 1) -en este anexo está comprimido el IRD para ocupar una sola hoja, normalmente ocupa dos con la validación digital automática de los facultativos responsables del proceso y la firma del responsable del paciente-. El IRD tiene otra hoja para la parte de Evolución de Enfermería que contiene orientación de cuidados de enfermería.
Codificación del Episodio Clínico: por último el sistema asocia de manera automática a los episodios los códigos CIE-9 MC44 correspondientes al grado y tipo de desnutrición del paciente a través del algoritmo de diagnóstico desarrollado. La información nutricional se incluye también de manera automática en los informes de continuidad de cuidados al alta para que los profesionales de Atención Primaria puedan seguir dando respuesta a las necesidades específicas de este tipo de pacientes.
Cálculo del rendimiento del Proceso en sus diferentes fases
Sobre el total de ingresos con estancias mayores de tres días habidos en los años 2008 y 2010 se contabilizaron el número absoluto y porcentajes de: pacientes objeto de cribado analítico con alerta de riesgo medio o alto de desnutrición, así como el subgrupo de estos últimos que, habiendo sido objeto de valoración según los cuestionarios descritos para la segunda fase del proceso, se les obtuvieron el correspondiente IRD.
Para cuantificar y mejorar las tasas de codificación de desnutrición y procedimientos de soporte nutricional, se implementó un plan de actuación conjunto entre Unidad de Gestión Clínica (UGC) Endocrinología y Nutrición / Equipo de Soporte Nutricional, UGC Farmacia / Sección de Nutrición, Servicio de Documentación Clínica, Comisión de Nutrición y Servicio de Sistemas de Información. Se utilizaron las siguientes herramientas de codificación:
- Informes de Alta y documentación de respuesta a Hojas de Consulta.
- IRD del programa INFORNUT® ya descrito (existe proyecto de mejora para su auto-codificación tras validación digital).
- Informes de Caso Nutricional tras finalizar nutrición parenteral (NP), obtenidos según el programa NUTRIDATA®, que incluyen valoración del estado nutricional y procedimientos de NP o nutrición enteral (NE) empleados.
- Hojas de Tratamiento de pacientes en Unidades de Críticos, codificados desde Farmacia mediante acceso con clave en el programa de Documentación, al igual que los anteriores informes de casos de NP.
- Por último, también fue herramienta de codificación una aplicación informática local que, analizando los datos de prescripción volcados en la aplicación X-FARMA® o Dominion®, codifica todas las NPT, NP binarias a 2000 ml, y NE a 1000 kcal.
Cálculo de las Tasas e impacto en Índice de Complejidad
Los códigos empleados para desnutrición y procedimientos de soporte nutricional fueron los especificados en el acuerdo SENPE-SEDOM27 que detallamos a continuación:
Para el cálculo de las tasas de codificación se han utilizado el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de nuestro centro y el global andaluz registrado en Servicio de Producto Sanitario del Servicio Andaluz de Salud (SAS). Se midieron en ‰ altas dadas para los años 2009 y 2010, diferenciándose las referidas a diagnósticos de desnutrición, procedimientos de soporte nutricional, diagnósticos asociados a procedimientos (en el mismo paciente), y también la tasa de aquellos que tuvieron algún código CIE-9 MC44 de los definidos en consenso SENPE-SEDOM27. Para finalizar, se obtuvo el porcentaje de diagnósticos de desnutrición codificados como de grado no especificado sobre el total de códigos. Todos estos datos se procesaron por el servicio de documentación clínica con el programa Alcor-GRD® y se agruparon mediante la versión 27.0 del programa agrupador GRD.
Desnutrición calórica:
Leve: 263.1.
Moderada: 263.0.
Grave o severa: 261 Grado no especificado: 263.9
Desnutrición proteica o proteínica:
En cualquier grado: 260 Hipoalbuminemia: 273.8
Desnutrición mixta o proteicocalórica o proteinocalórica:
Leve: 263.8.
Moderada : 263.8.
Grave o severa: 262 Grado no especificado: 263.9
Desnutrición no especificada:
Leve: 263.1.
Moderada: 263.0.
Grave o severa: 261 Grado no especificado: 263.9
Nutriciónparenteral:99.15.
Nutrición enteral:96.6
Para el cálculo de las TR,se entendió por reingreso de un paciente el que se produce antes de 365 días desde la fecha de alta del episodio índice, sea urgente o programado. Reingreso urgente es el que tiene lugar antes de 30 días desde la fecha de alta del episodio índice. Se calcularon la TR global anual por cualquier causa y modo de ingreso, y la TR urgente causado por procesos pertenecientes a la misma Categoría Diagnóstica Mayor (CDM). Las CDM son agrupaciones, 25 apartados más una pre-categoría diagnóstica mayor, de los GRD en función de órganos o sistemas o de grandes apartados patológicos (sistema nervioso, enfermedades del aparato digestivo, embarazo parto y puerperio, enfermedades infecciosas o parasitarias, traumas múltiples significativos...)
Se entiende por Complejidad Media o IC de un hospital el Peso Medio de GRD -o Case Mix- de todos los episodios, excluyendo aquellos pacientes agrupados en un GRD con Peso = 0 (GRD inespecíficos). La consigna de códigos CIE-9-MC44 para desnutrición y/o procedimientos de soporte, podría incidir en la casuística al convertir un proceso no complicado en otro con complicación o comorbilidad (CC), o bien en un proceso con complicaciones o comorbilidades mayores (CCM), esto último sólo con los códigos 260, 261, 262, 263.8. Ello implicaría que esos procesos con complicación se relacionarían con una mayor demanda de recursos y costes asociados12,34,37. Pero en algunas circunstancias un proceso no se ve alterado por la desnutrición ya que per se el proceso tendría la máxima complejidad. Ello ocurre, por ejemplo, en determinadas neoplasias. La casuística del hospital, desde la perspectiva de los GRD, se relaciona con la demanda de recursos y costes asociados por ese tipo de pacientes. Una casuística más compleja significa que el hospital trata a pacientes que precisan de más recursos hospitalarios. Para calcularla se le asigna a cada GRD un peso que pondera esa complejidad. El impacto en el IC se obtiene retirando de la base de datos los citados códigos para obtener un IC exento de su influencia; la diferencia la expresamos en centésimas o en porcentaje del IC.
Los de CMBDS de los años 2009 y 2010 han sido actualizados en 2012 y su complejidad es el resultado de agrupar el CMBD de 2009 y el de 2010 con el AP GRD versión 27.0 por lo que presentan un índice de complejidad con diferencias -al alza o a la baja- respecto a los datos oficiales del Servicio Andaluz de Salud para esos años que fueron procesados con la versión AP 23.0 para el año 2009. (Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria: Grupos Relacionados por el Diagnóstico. Andalucía 2009. http://www.sas.junta-andalucia.es/publicaciones/Listadodeterminado.asp?idp=377) y AP 25.0 en el año 2010 (Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria: Grupos Relacionados por el Diagnóstico. Andalucía 2010. http://www.sas.junta-andalucia.es/publicaciones/Listadodeterminado.asp?idp=439).
Justificación de Costes de Hospitalización
Una parte de los costes totales del hospital son imputados a costes de hospitalización; quedan excluidos: consultas externas, CMA, hospital de día, sesiones de radioterapia, urgencias de no ingresados, etc. A su vez se podría considerar un coste "neto" de hospitalización excluyendo los gastos proporcionales que le corresponden por Servicios Básicos (mantenimiento, hostelería y limpieza o administración generales) y por Servicios Intermedios (farmacia, rayos, laboratorio, etc) que, por tanto, incluiría sólo: capítulo 1, fungibles, medicamentos, prótesis, reactivos y material limpieza propios de hospitalización. Para el cálculo de justificación de costes se utilizó el coste total de hospitalización, no el "neto".
A partir de los datos registrados en el Servicio de Control Financiero según el sistema de Contabilidad Analítica de Andalucía45 (Coanhyd©), conocidos, los Costes netos de hospitalización y los Puntos totales de GRD de hospitalización, se calculó el coste por punto de GRD. Una vez conocido el impacto en centésimas de la codificación de desnutrición y procedimientos en el IC, calculado el porcentaje que representa sobre el mismo, multiplicado este porcentaje de impacto por el total de puntos GRD de hospitalización obtenemos los puntos debidos a dicha codificación. Multiplicando el número de puntos por el coste por punto se obtuvieron las cifras de coste que estarían justificadas por esta actividad; en caso contrario se imputaría a ineficiencia.
De los datos de consumo reportados por Farmacia al Servicio de Control Financiero se obtuvieron las cifras de costes por consumo de soporte nutricional. Finalmente se compararon dichos costes con los costes justificados por codificación. Por cambios en los programas y bases de datos ambos servicios no fue posible disponer de los datos de los años 2009 y 2010, hubo que conformarse con los obtenidos para periodos anuales más recientes, para los que se calcularon también los costes por alta dada y por estancia. Sirvan como referencia, aunque esto supone una limitación.
El propio modelo asistencial como material y método
Con todo, los autores consideramos que la principal herramienta para este trabajo fue -y lo sigue siendo- nuestro propio modelo asistencial netamente participativo. Un equipo de apoyo al uso racional del soporte nutricional y manejo de la desnutrición que, con las características de interdisciplinaridad propias de la Nutrición Clínica, promueve la detección precoz de la desnutrición hospitalaria así como las buenas prácticas clínicas y el mayor grado de autonomía por el conjunto de los profesionales sanitarios del centro. Asesora y hace un seguimiento de las prácticas sin asumir la exclusiva del manejo de esta herramienta terapéutica; aunque interviniendo de oficio o en respuesta a interconsultas. De esta forma ejerce su liderazgo clínico en materia de nutrición39. Esta filosofía de trabajo, con más de dos décadas de experiencia, ha sido expuesta por miembros de nuestro equipo, no solo en los trabajos ya citados, sino en cuantas comunicaciones, ponencias a congresos, cursos, foros de debate o recomendaciones de grupos de trabajo en los que hayamos participado. La implantación en nuestro centro de este modelo asistencial pasó por impartir -hasta hoy- diez cursos de "Bases en nutrición clínica artificial" para personal facultativo así como varias edición de posters y guías de bolsillo con los protocolos básicos; todo ello con la colaboración de los miembros de la Comisión de Nutrición de nuestro hospital. Nuestra propia actuación, siempre con carácter docente, contribuye a la formación y consiguiente autonomía del resto de profesionales sanitarios. Otros centros se han sumado ya a este cambio de enfoque46.
Resultados
El rendimiento en las diferentes fases del proceso INFORNUT® durante los años 2008 y 2010 se muestra en la tabla IV.
Las tasas de codificación de diagnósticos de desnutrición y de procedimientos de soporte nutricional obtenidas para los años 2009 y 2010, tanto para el conjunto de hospitales de Andalucía como para el Hospital Virgen de la Victoria, expresadas en ‰ altas dadas, quedan recogidas en la tabla V.
En la tabla VI se recoge el impacto que, durante los años 2009 y 2010, tuvo la codificación de diagnósticos de desnutrición y procedimientos de soporte nutricional en el IC del hospital, mediado por cambios del peso medio de GRDs. Asimismo, para esos mismos años, se recogen en la tabla VI las TM y TR globales del hospital y las de aquellos pacientes que al alta fueron objeto de codificación de desnutrición dentro del CMBD por parte del servicio de documentación clínica; todo ello a partir de las herramientas de codificación y documentación descritas anteriormente.
La tabla VII recoge el resultado del estudio de justificación de costes de hospitalización en 2009 y 2010, precisando la cantidad justificada por efecto de nuestra actividad.
Por último, la tabla VIII recoge los costes por consumo de soporte nutricional en los periodos de noviembre a octubre de los últimos dos años registrados en contabilidad, tanto globales como por alta y por estancia.
Discusión
El proceso INFORNUT® presentaba dos puntos críticos que disminuían su rendimiento en las fases sucesivas de cribado y valoración. Para su mejora continua se planificó implementar, entre otras, las medidas siguientes:
a) Al generar el ingreso hospitalario en el programa de admisión, a través del programa DlRAYA (programa de gestión clínica empleado en el Servicio Andaluz de Salud), se producirá -de forma automática, impresa o digital- una petición de analítica de cribado nutricional.
b) Vincular a incentivos de productividad de enfermería la realización del test MUST-modificado en respuesta a la alarma de riesgo para la obtención del IRD según el programa INFORNUT®.
c) Como alternativa a la medida anterior, implementar campaña de motivación en los facultativos responsables de los pacientes objeto de alarma de riesgo a fin de que ellos mismos cumplimenten en sus pacientes los datos necesarios para llegar al IRD.
Generalizar hoy la petición de un cribado analítico al ingreso tiene, a nuestro juicio, una relación coste-beneficio muy positiva. En nuestro centro, el coste -para 2013- de las determinaciones analíticas que puntúan en FILNUT-Escala22 era el siguiente: Albúmina 0,11 €; Colesterol total 0,097 €; Hemograma con recuento 0,51 €; Proteínas totales (PT) 0,10 € y Prealbúmina (PR) 0,74 €. Teniendo en cuenta que a todo paciente que ingresa se le solicita -como mínimo- un hemograma, la petición adicional de albúmina y colesterol supone un coste de 0,207 €. Por muy pocos céntimos adicionales al ingreso no se puede discutir hoy el beneficio de un cribado nutricional que evita un coste muy superior, a saber: el del tiempo que se precisa para realizar otros tipos de cribados en base a cuestionarios que requieren además pesar y tallar a todos los pacientes que ingresan23. Según el sistema de puntuación de nuestro filtro no son imprescindibles -pero sí muy útiles- la PT y PR ya que, en cualquier momento a lo largo del ingreso pueden dar lugar a puntuación22. Con el cribado analítico centraríamos el proceso en aquellos pacientes con riesgo medio o alto. El programa y proceso está diseñado de forma que puedan responder al mismo: el enfermero del paciente, el facultativo responsable del mismo, personal de enfermería o facultativos pertenecientes al equipo o unidad de soporte nutricional.
Aún con sus limitaciones, el proceso ha facilitado el acceso al diagnóstico de la desnutrición o al conocimiento del riesgo de padecerla, así como a la prescripción de los procedimientos y/o suplementos para remediarla, alcanzando a más de 3.600 pacientes anuales. Entendemos que la eficiencia es alta, ya que el esfuerzo de personal y tiempo se reduce al dirigirse sólo a los pacientes de riesgo medio y alto, y a obtener el máximo beneficio de la intervención posterior, puesto que del MUST-modificado realizado se obtienen, al confluir con los datos analíticos, la información suficiente para llegar a una orientación diagnóstica y terapéutica en lugar del simple cribado. Es de todos sabida la sempiterna dificultad que tiene implementar un cribado en base a peso y talla de los pacientes al ingreso. Ya en 200842 comunicamos el resultado obtenido cuando hicimos el test de cribado MUST en positivos FILNUT: sobre 568 pacientes con riesgo FILNUT-Escala medio o alto el 100 % resultó ser de riesgo MUST medio (25,9) o alto (74,1). Esto, sumado al argumento del coste de personal, nos confirmó en la idea de empezar por el filtro analítico la tarea de detectar pacientes que requieran algún tipo de intervención nutricional.
La coordinación interdisciplinar del equipo, el carácter descentralizado de nuestro proceso, los acuerdos alcanzados y las herramientas utilizadas, mejoran las tasas de codificación hasta resultados muy por encima de la media andaluza; siendo tres veces superior en diagnósticos, dos en procedimientos y cinco en procedimientos vinculados a diagnósticos, es decir, actividad asistencial sobre la desnutrición. Aún así nuestras tasas de codificación de desnutrición siguen estando muy por debajo de la prevalencia real. Así hablamos de unas tasas para 2010 del 11,6%c en Andalucía y 35,5 en nuestro centro, ambas muy por debajo de las descritas en la bibliografía. Queda mucho por hacer para superar esta importante infracodificación27283236.
Nuestros resultados contribuyen a ajustar al alza el IC -o Complejidad Media- hospitalario, con las repercusiones económicas consecuentes y la justificación de estancias27 que, de lo contrario, se reputarían ineficientes. Al detraer del CMBD de los años estudiados los códigos desnutrición y procedimientos vemos que el IC disminuye en cuatro centésimas o, lo que es igual, la contribución de su codificación al índice es de esas cuatro centésimas, lo que nos parece una aportación importante y coherente con los hallazgos previos27,28. El hecho de que en 2010 la codificación de NP y NE no aportara complejidad sobre la ya aportada por la desnutrición se puede deber a la aproximación usual de la cifra a solo dos decimales. Pero además, influyó el hecho de nuestra mayor tasa de tratamientos asociados a diagnósticos, que no añadirían complejidad a éstos; también el hecho de que en determinadas situaciones clínicas la codificación de estos, e incluso de la propia desnutrición, no aporta ya más peso al GRD correspondiente, como ya ha sido descrito por otros autores con cambio de GRD en el 24 o 27% de los casos27,29,32. Pese a ello, es muy significativo ver (tabla VI) cómo la complejidad de un supuesto hospital virtual con solo aquellos pacientes en cuyo CMBD al alta figura un código de desnutrición es tres veces mayor que la complejidad media. Hemos de considerar que nuestro centro, con 2,19 de IC en 2010, es el de mayor complejidad de Andalucía; siendo la complejidad media del conjunto de hospitales del SAS de 1,76; según los datos registrados en Contabilidad Analítica de Gestión por Centros de responsabilidad del Servicio Andaluz de Salud. Sistema InforCoan (a 18 de diciembre de 2012).
Los resultados de EM y TM redundan en que las patologías que cursan con desnutrición -y ésta llega al CMBD- tienen morbilidad y mortalidad muy superior, llegándose a multiplicar por tres la EM y por cuatro la TM. Estos resultados son consistentes con los del estudio PREDYCES11 así como con los de Ockenga32 o Lim36. Ha de tenerse en cuenta también que cuando se ajusta el cálculo por edad cambian las tasas de mortalidad. En cuanto a las TR preferimos fijarnos, al igual que otros autores10, en la TR urgente, es decir, en los 30 días posteriores al alta del episodio en estudio, pero con una concreción: que se haya producido por la misma Categoría Diagnóstica Mayor (CDM) correspondiente al GRD, y ello para no contabilizar como motivado por desnutrición un ingreso posterior motivado por un cuadro clínico que no tiene nada que ver con el anterior. Sería el caso por ej. de un tumor gástrico que reingresa para operarse de cataratas. Ésta TR "urgente" es 1,9 veces mayor en los pacientes con registro de desnutrición. Lógicamente escapan a esta tasa los reingresos en otros hospitales. Otros autores36, sin embargo, emplean la TR a los 15 días del alta, con resultados similares.
La comparación de estos resultados con estudios anteriores resulta compleja, puesto que difieren en el método de cribado o valoración utilizados, las características basales de la población de estudio y su diagnóstico principal, la definición de desnutrición seguida, los términos económicos empleados y los sistemas GRD aplicados a los diferentes países. El hecho de que nuestros resultados estén referidos a la totalidad de altas dadas, sin criterios de exclusión, obtenidos a través del sistema normalizado de trabajo, sin codificación "ad hoc", entendemos que tienen un valor añadido al poderse considerar resultados estructurales. Conociéndose la prevalencia y el impacto económico de la desnutrición9,25,33, se hace necesario disponer de herramientas que mejoren su diagnóstico y posterior codificación, lo que generaría posibilidad de reembolso económico32 en un sistema de financiación hospitalaria que tuviese como base la complejidad.
Las cuatro centésimas que aporta al IC la codificación de nuestra actividad diagnóstica y de tratamiento nutricional, traducidas en coste de hospitalización justificado, suponen una cantidad -2 millones de €- entre cinco y seis veces superior al coste originado por los tratamientos de soporte que, en cualquier caso, son -o hubieran debido ser- necesarios. Ello avala la eficiencia de esta actividad, añadida a su eficacia clínica.
El proceso INFORNUT® emplea aplicaciones propias y software libre (gratuito); semejante desarrollo sería -en principio- asequible en otros centros. DIRAYA es el sistema de información que da soporte a la Historia Digital Única de Andalucía. Como reto para el futuro podemos decir que en estos momentos estamos intentando dar los primeros pasos para trasladar todo el conocimiento adquirido en la puesta en marcha del sistema en nuestro hospital a DIRAYA y así difundir sus ventajas al resto de hospitales públicos de Andalucía. A tal efecto participamos en un equipo funcional de desarrollo dentro de dicho programa. DIRAYA dispone de un módulo denominado Módulo de Peticiones Analíticas (MPA) que permite la gestión de todas las peticiones a los laboratorios de análisis clínicos, así como la distribución a los distintos laboratorios y la recepción de los resultados proporcionados por éstos. Las pruebas analíticas están codificadas de manera única para toda Andalucía, por lo que el filtrado de los resultados de las determinaciones necesarias para el algoritmo de detección de la desnutrición es inmediato. La gestión de la mensajería entre los distintos sistemas y módulos que forman DIRAYA hacen uso de HL7, lo que facilita que la información llegue a su destino correctamente. Sin embargo, habría que solventar que, como mencionamos anteriormente, TOS no trabaja con HL7. Una vez se aplique el algoritmo, el sistema generará las alertas y recomendaciones necesarias sobre los pacientes, con la ventaja de que esta información podrá ser accesible desde cualquier punto del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Pensamos que esto podría hacerse igualmente extensible a sistemas de información de otras comunidades.
Conclusiones
Conscientes de que la calidad asistencial presupone equidad, creemos que el proceso INFORNUT® potencia la igualdad de acceso al diagnóstico de desnutrición y su tratamiento de soporte nutricional, que llega a más pacientes aprovechando con eficiencia los recursos humanos y económicos, teniendo en cuenta el contexto económico actual.
La coordinación interdisciplinar del equipo, el carácter multidisciplinar y participativo del proceso y las herramientas utilizadas, mejoran las tasas de codificación hasta resultados muy por encima de la media andaluza. Estos resultados contribuyen a ajustar al alza el IC hospitalario, incidiendo de manera importante en la justificación de costes hospitalarios y demostrando la eficiencia de la actividad clínica de estos equipos.
Dirección para correspondencia:
Juan Luis Villalobos Gámez.
Hospital Virgen de la Victoria.
Servicio de Farmacia. Sección de Nutrición.
Campus Universitario de Teatinos.
29010 Málaga.
E-mail: juanluisvillalobos@gmail.com
Recibido: 3-IV-2014.
Aceptado: 23-IV-2014.
Referencias
1. García de Lorenzo A, Alvarez Hernandez J, Planas M, Burgos R, Araujo K. Multidisciplinary consensus on the approach to hospital malnutrition in Spain. Nutr Hosp 2011; 26: 701-10. [ Links ]
2. Edington J, Boorman J, Durrant ER, Perkins A, Giffin CV, James R, et al. The Malnutrition Prevalence Group. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. Clin Nutr 2000;19:191-5. [ Links ]
3. Naber TH, Schermer T, de Bree A, Nusteling K, Eggink L, Kruimel JW, et al. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997; 66: 1232-9. [ Links ]
4. Korfali G, Gundogdu H, Aydintug S, Bahar M, Besler T, Moral AR, et al. Nutritional risk of hospitalized patients in Turkey. Clin Nutr 2009; 28: 533-7. [ Links ]
5. Marco J, Barba R, Zapatero A, Matia P, Plaza S, Losa JE, et al. Prevalence of the notification of malnutrition in the departments of internal medicine and its prognostic implications. Clin Nutr 2011; 30: 450-4. [ Links ]
6. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008; 27: 5-15. [ Links ]
7. Ocón J, Celaya S. Implicaciones clínicas de la desnutrición hospitalaria. In: García de Lorenzo A, García Luna PP, Marsé P, Planas M (eds.). Libro blanco de la desnutrición clínica en España. Acción Médica: Madrid 2004; 61-70. [ Links ]
8. Burgos R, Sarto B, Elío I, Planas M, Forga M, Cantón A, et al. Prevalence of malnutrition and its etiological factors in hospitals. Nutr Hosp 2012; 27: 469-76. [ Links ]
9. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945-8. [ Links ]
10. Pérez de la Cruz A, Lobo Tamer G, Orduna Espinosa R, Mellado Pastor C, Aguayo de Hoyos E, Ruiz Lopez MD. Desnutrición en pacientes hospitalizados: prevalencia e impacto económico. Med Clin (Barc) 2004; 123: 201-6. [ Links ]
11. Lobo Tamer G, Ruiz Lopez MD, Pérez de la Cruz AJ. Desnutrición hospitalaria: relación con la estancia media y la tasa de reingresos prematuros. Med Clin (Barc) 2009; 132: 377-84. [ Links ]
12. Álvarez-Hernandez J, Planas Vila M, Leon-Sanz M, García de Lorenzo A, Celaya-Perez S, García-Lorda P, et al. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients; the PREDyCES Study. Nutr Hosp 2012; 27: 1049-59. [ Links ]
13. Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003) on food and nutritional care on hospitals. Council of Europe: Strasbourg 2003. Available at: https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747. [ Links ]
14. National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. London. National Collaborating Centre for Acute Care at the Royal College of Surgeons of England: 2006. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg032niceguideline.pdf. [ Links ]
15. García de Lorenzo A, Alvarez J, Calvo MV, Ulibarri JI, del Rio J, Galban C, et al. Conclusions of the II SENPE discussion forum on: hospital malnutrition. Nutr Hosp 2005; 20: 82-7. [ Links ]
16. Ulibarri JI, Burgos R, Lobo G, Martínez MA, Planas M, Pérez de la Cruz A, et al. Recomendaciones sobre la evaluación del riesgo de desnutrición en los pacientes hospitalizados. Nutr Hosp 2009; 24: 467-72. [ Links ]
17. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21. [ Links ]
18. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002; 26: 1SA-138SA. [ Links ]
19. Ulibarri Pérez JI, González-Madroño Giménez A, González Pérez P, Fernández G, Rodríguez Salvanés F, Mancha Alvarez-Estrada A, et al. Nuevo procedimiento para la detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp 2002; 17: 179-88. [ Links ]
20. Villalobos Gámez JL, García-Almeida JM, Guzmán de Damas JM, Rioja Vázquez R, Osorio Fernández D, Rodríguez-García LM, et al. Proceso INFORNUT®: validación de la fase de filtro -FILNUT- y comparación con otros métodos de detección precoz de desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp 2006; 21: 491-504. [ Links ]
21. Ulibarri Pérez JI, Picón César MJ, García Benavent E, Mancha Alvarez-Estrada A. Detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp 2002; 17: 139-46. [ Links ]
22. Ulibarri J, González-Madroño A, de Villar NG, González P, González B, Mancha A, et al. CONUT: a tool for controlling nutritional status. First validation in a hospital population. Nutr Hosp 2005; 20: 38-45. [ Links ]
23. Villalobos Gámez JL, Guzmán de Damas JM, García-Almeida JM, Galindo MM, Rioja Vázquez R, Enguix Armada A, et al. FILNUT-escala: justificación y utilidad en el cribaje de riesgo por desnutrición dentro del proceso INFORNUT®. Farm Hosp 2010; 34: 231-6. [ Links ]
24. Enguix Armada A, Villalobos Gámez JL, Guzmán de Damas JM. Costes y beneficios de la implantación de un perfil nutricional de laboratorio. Valoración del estado nutricional por el laboratorio. Comité de Publicaciones de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular-SEQC Ed. Mayo 2007. [ Links ]
25. Commission of the European Communities. Together for Health: a Strategic Approach for the EU 2008-2013.: Brussels 2007. Available at: http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/strategy_wp_en.pdf. [ Links ]
26. Alvarez J, Planas M, García de Lorenzo A. Importancia de la codificación de la desnutrición hospitalaria en la gestión clínica. Actividad Dietética 2010; 14: 77-83. [ Links ]
27. Alvarez J, Del Rio J, Planas M, García Peris P, García de Lorenzo A, Calvo V, et al. Documento SENPE-SEDOM sobre la codificación de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp 2008; 23: 536-40. [ Links ]
28. Villalobos Gámez JL, del Río Mata J, García-Almeida J. Cambios en los índices de complejidad y de utilización de estancias de 2004. Plan de colaboración del equipo de soporte nutricional con servicios de documentación clínica y farmacia. Nutr Hosp 2006; 21: 22. [ Links ]
29. Álvarez-Hernández J, Ortiz P, Salido C, Martínez V, Ausbaugh R. Impacto de la codificación de la desnutrición hospitalaria en la microgestión sanitaria. Nutr Hosp 2005; 20 S1: 25-26. [ Links ]
30. Raja R, Lim AV, Lim YP, Lim G, Chan SP, Vu CK. Malnutrition screening in hospitalised patients and its implication on reimbursement. Intern Med J 2004; 34: 176-81. [ Links ]
31. Norman K, Schutz T, Kemps M, Josef Lubke H, Lochs H, Pirlich M. The Subjective Global Assessment reliably identifies malnutrition-related muscle dysfunction. Clin Nutr 2005; 24: 143-50. [ Links ]
32. Funk KL, Ayton CM. Improving malnutrition documentation enhances reimbursement. J Am Diet Assoc 1995; 95: 468-75. [ Links ]
33. Ockenga J, Freudenreich M, Zakonsky R, Norman K, Pirlich M, Lochs H. Nutritional assessment and management in hospitalised patients: implication for DRG-based reimbursement and health care quality. Clin Nutr 2005; 24: 913-9. [ Links ]
34. Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazare M, et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr 2007; 26: 778-84. [ Links ]
35. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-36. [ Links ]
36. Rowell DS, Jackson TJ. Additional costs of inpatient malnutrition, Victoria, Australia, 2003-2004. Eur J Health Econ 12: 353-61. [ Links ]
37. Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Ferguson M, Daniels L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clin Nutr 2012; 31: 345-50. [ Links ]
38. Villalobos JL, Tutau F, Mora R, Mazure R, Minguez A, Rodriguez F, et al. Prescripción y costes de nutrición artificial antes y después de un nuevo protocolo de utilización. Nutr Hosp 2000; 15: 71-8. [ Links ]
39. Villalobos Gámez JL, García-Almeida JM, del Río Mata J, Rioja Vázquez R, Barranco Pérez J, Bernal Losada O. Proceso IN-FORNUT®. In: García-Almeida JM, Villalobos Gamez JL (eds.). Minivademecum nutricional: Málaga 2012; 27-50. ISBN: 978-84-695-7441-6. Available at: http://www.senpe.com/minivademecum2013/miniVademecum_hvv.pdf. [ Links ]
40. Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. Br J Nutr 2004; 92: 799-808. [ Links ]
41. King CL EM, Stroud MA, Stratton RJ. The predictive validity of the malnutrition universal screening tool (MUST) with regard to mortality and length of stay in elderly patients. Clin Nutr 2003; 22 (Supl. 1): S4. [ Links ]
42. Elia M. The "MUST" report: nutritional screening of adults: a multidisciplinary responsability. Development and use of the "Malnutrition Universal Screening Tool" ("MUST") for adults. A report by the Malnutrition Advisory Group of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. Redditch: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) 2003. [ Links ]
43. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr36: 275-83. [ Links ]
44. Clasificación Internacional de Enfermedades 9a Revisión Modificación Clínica -9a edición-. Enero 2014. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación. Available at: https://eciemaps.mspsi.es/ecieMaps/browser/index_9_mc.html. [ Links ]
45. Muñoyerro Muñiz MD SPM, Serrano Garrido A, Martín Fernández D y López Ruiz A. Coanhyd©, Manual de la aplicación. Servicio Andaluz de Salud, DG de Gestión Económica. Depósito legal: SE-1030-04. 2003. Available at: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones/datos/142/pdf/ManualCoanhyd.pdf. [ Links ]
46. Gómez-Candela C, Serrano Labajos R, García-Vazquez N, Valero Perez M, Morato Martinez M, Santurino Fontecha C, et al. Proceso completo de implantación de un sistema de cribado de riesgo nutricional en el hospital universitario La Paz de Madrid. Nutr Hosp 2013; 28: 2165-74. [ Links ]