Farmacia Hospitalaria
ISSN 2171-8695 ISSN 1130-6343
https://dx.doi.org/10.7399/fh.10921
ORIGINALES BREVES
Interacciones potenciales en una cohorte de pacientes VIH positivos de edad avanzada
1Clinical Management Unit, Pharmacy Department, Hospital Virgen Macarena, Seville. Spain.
Introducción
El arsenal terapéutico para el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es cada vez más amplio y eficaz, presentando dicha población tasas de supervivencia globales muy superiores a las registradas en periodos anteriores1,2.
Este aumento de la esperanza de vida conlleva, lógicamente, un aumento de las comorbilidades, las propias de la edad y las que puedan estar relacionadas con la propia infección3,4. El manejo de esta medicación concomitante constituye actualmente un reto para los clínicos a la hora de instaurar un tratamiento antirretroviral (TAR) libre de interacciones farmacológicas1,5,6. Este nuevo paciente, pluripatológico y polimedicado, exige un abordaje multidisciplinar, siendo el farmacéutico hospitalario un agente clave en la empresa de evitar en lo posible cualquier problema relacionado con la medicación (PRM)7.
Las estrategias de intervención en nuestras consultas de pacientes VIH se han centrado históricamente en información al paciente y mejora de la adherencia. Ahora, además, debemos enfrentarnos al desafío del envejecimiento de esta población y el manejo de los tratamientos concomitantes y sus eventuales interacciones, que pueden comprometer la seguridad y/o eficacia tanto del TAR como del resto de tratamientos8,9.
El objetivo de este trabajo es conocer, en práctica clínica real, la frecuencia de interacciones farmacológicas potenciales en nuestra cohorte de pacientes, e identificar tanto los fármacos más frecuentemente implicados como los mecanismos y las posibles consecuencias. Esto, obviamente, nos ayudará a prevenirlas.
Métodos
Diseño. Estudio descriptivo, retrospectivo en una cohorte de pacientes mayores de 50 años con TAR. El artículo se ha realizado siguiendo las recomendaciones de las guías STROBE disponible en: http://www.strobe-statement.org
Ámbito, población y periodo de estudio. Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla (HUVM), de tercer nivel, con 800 camas y una población asignada como hospital de referencia provincial de 657.759 habitantes.
Las consultas externas de Farmacia atienden, entre otros, unos 1.000 pacientes anuales con infección por el VIH en horario de mañana de lunes a viernes y lunes y jueves por la tarde. Están dotadas de un técnico en farmacia y de 1,5 farmacéuticos.
Se incluyeron todos los pacientes en tratamiento con TAR mayores de 50 años que acudieron a dichas consultas entre enero y diciembre de 2014.
Fuentes de información. Para identificar el tratamiento domiciliario se utilizó Diraya®, sistema informático del Sistema Sanitario Público de Andalucía como soporte de la historia clínica electrónica y la aplicación de dispensación a pacientes externos de Farmatools®. Para identificar las interacciones usamos DRUGS.COM (www.drugs.com)10, base de datos online de información sobre medicamentos que se nutre de cuatro proveedores independientes (Wolters Kluwer Health, American Society of Health-SystemPharmacist, Cerner Multum y Micromedex), y las fichas técnicas, disponibles en https://www.aemps.gob.es
Variables del estudio y recogida de datos. Las variables recogidas fueron: edad, sexo, tratamiento domiciliario, TAR e interacciones farmacológicas potenciales. Se utilizó la clasificación de drugs.com, seleccionando las moderadas y graves. Finalmente, analizamos el número, tipo y mecanismo de acción de las interacciones, así como los potenciales efectos descritos en las fuentes de información.
En este trabajo, se consideraron pacientes ”polimedicados” aquellos con cinco o más principios activos como prescripciones ambulatorias.
Análisis estadístico. Análisis descriptivo. Para el análisis de datos se utilizó el paquete estadístico SPSS, Inc. Chicago, Illinois, versión 18.0, utilizando la frecuencia absoluta y relativa para describir las variables cualitativas y mediana y el rango intercuartílico para las cuantitativas.
Se realizó un análisis univariante para determinar la asociación entre la presencia de interacciones farmacológicas potenciales y la polimedicación. Para ello se utilizó el test de chi-cuadrado para la comparación de variables cualitativas (prueba exacta de Fisher en caso de variables no paramétricas) con diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de la p era inferior a 0,05.
Consideraciones éticas. La recogida de datos retrospectivos de la historia clínica para fines de investigación fue realizada por los investigadores, quienes también fueron los encargados de la anonimización de datos. Se solicitó al Comité de Ética de Investigación, junto a la aprobación del protocolo, la exención de obtención del consentimiento informado tal como se indica en la normativa existente (Orden SAS/3470/2009 de 16 de diciembre y BOE 310 de 25 de diciembre de 2009).
Resultados
Se incluyeron 242 pacientes, de los cuales 189 (78%) fueron hombres. La mediana de edad (rango intercuartílico) fue de 57,5 (54-62) años. El número de pacientes con tratamiento domiciliario fue de 148 (61,2%) y el número de polimedicados 117 (48,3% del total). Hubo una frecuencia considerablemente superior de interacciones farmacológicas en los pacientes polimedicados en comparación con los no polimedicados: 81,2% vs. 18,8% (p < 0,005). En la Tabla 1 se describen los ARV utilizados en nuestra cohorte.
Tabla 1 Antirretrovirales activos (593) en nuestra cohorte (n = 242 pacientes)
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*Ritonavir: 112 (18,9%).
De las 243 potenciales interacciones detectadas, 197 se consideran moderadas y 46 graves, afectando a 110 pacientes con la siguiente distribución: dos pacientes que presentaban siete potenciales interacciones; dos con seis; tres con cinco; trece con cuatro; dieciocho con tres; veinticuatro con dos y cuarenta y ocho pacientes con una interacción. Treinta y cuatro pacientes (14% del total) presentaban interacciones potencialmente graves, con un total de cuarenta y seis interacciones.
En la Tabla 2 y la Tabla 2cont se describen las interacciones detectadas según gravedad, fármaco antirretroviral, medicación domiciliaria, grupo terapéutico, mecanismos de interacción y potenciales efectos de las mismas.
Tabla 2 Descripción de las potenciales interacciones detectadas según gravedad, fármaco antirretroviral, comedicación y grupo terapéutico, mecanismos de interacción y potenciales efectos de las mismas (Se indican solamente las que afectaron a más de un paciente)
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Tabla 2 (cont.) . Descripción de las potenciales interacciones detectadas según gravedad, fármaco antirretroviral, comedicación y grupo terapéutico, mecanismos de interacción y potenciales efectos de las mismas (Se indican solamente las que afectaron a más de un paciente)
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IBP: inhibidores de la bomba de protones; ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; EA: efectos adversos; Inh: inhibición y el cit P450 correspondiente detrás (o la enzima que corresponda); Ind.: inducción y el cit P450 correspondiente detrás (o la enzima que corresponda): Aum. CP-F: aumento de la concentración plasmática del otro fármaco; Dism. CP-F: disminución de la concentración plasmática del otro fármaco; Aum. CP-ARV: aumento de la concentración plasmática del antirretroviral; Dism. CP-ARV: disminución de la concentración plasmática del antirretroviral; Aum. EF-F: aumento de la eficacia clínica del otro fármaco; Dism. EF-F: disminución de la eficacia clínica del otro fármaco; Aum. EF-ARV: aumento de la eficacia clínica del antirretroviral. Dism. EF-ARV: disminución de la eficacia clínica del antirretroviral.
Los ARV más frecuentemente implicados fueron los IP potenciados (49,3%), seguidos de ITINAN (38,3%). Considerando solo las interacciones graves, los IP potenciados fueron responsables del 76% de los casos. En cuanto al tratamiento domiciliario, las interacciones afectaron de forma mayoritaria a la medicación psiquiátrica (28,4%), seguida de la cardiovascular (25,5%).
Con respecto a las graves, las estatinas fueron el grupo más implicado (24%) seguido de corticoides inhalados (15%).
En cuanto a las consecuencias de estas interacciones, el 48% resultaron en un aumento de la concentración plasmática/efecto de la medicación ambulatoria, un 24,3% en un descenso de estas, mientras que únicamente en un 7,2% afectó a los niveles del ARV. En un 23,4% la consecuencia se tradujo en una potenciación de efectos adversos. A destacar el riesgo de aumento del intervalo QT y el aumento del efecto hipotensor con el riesgo de caídas.
Discusión
En nuestra cohorte de pacientes, la mediana de edad (RIQ) fue de 57,5 (54-62) años, siendo en su mayoría hombres (81,8%). Estas características son similares a las descritas por Álvarez Martín et al.11. Estos autores incluyen pacientes mayores de 55 años, con una media de edad de 60 años y un 78% de varones. Más de la mitad de los pacientes tenían prescrito algún tratamiento domiciliario (61,2%) identificándose casi en la mitad de pacientes más de cinco principios activos diferentes. En el estudio de Álvarez Martín et al.11 casi el 70% de los pacientes tienen medicación asociada.
Conviene destacar el elevado porcentaje de pacientes que presentaron algún tipo de interacción potencialmente moderada/grave (44,6%), dato similar al hallado por Álvarez Martín et al.11 . En más de la mitad se identificó más de una interacción, llegando incluso a encontrarse pacientes con siete interacciones potenciales simultáneas.
En la revisión de Manzardo, C. et al.6, los IP potenciados son los ARV que más frecuentemente se relacionan con interacciones graves. Igualmente, Molas, E. et al.13 revelan que el grupo de los IP son los que producen mayores interacciones, 47 %, porcentaje similar a nuestra cohorte. Y asimismo en el estudio de Yiu, P et al.12 vuelven a ser los IP los agentes con más interacciones en su haber, tanto en pacientes jóvenes (44%) como en mayores (42%). En este estudio le siguen los inhibidores de la transcriptasa inversa, análogos de nucleó (t)idos (ITIAN) y los no análogos (ITINN). En nuestro caso, sin embargo, los ITINN superaban ampliamente a los ITIAN, 38,3 vs. 10,3% respectivamente.
En cuanto a los tratamientos ambulatorios tanto en los trabajos de Álvarez Martín11 como en el de Marzolini, C.14 los resultados son similares a los nuestros, ya que la medicación psiquiátrica y la cardiovascular son las que presentan mayor porcentaje de interacciones. Y también comparable con el estudio de Tseng, A.15 donde la medicación cardiovascular ocupa el primer puesto (37%).
Sí hemos detectado una elevada frecuencia de interacciones catalogadas en Drugs como graves (18%), tasa superior a la descrita en otros estudios, y destacar la implicación de las estatinas.
Una de las principales limitaciones de nuestro estudio podría ser su carácter retrospectivo, pero al tratarse de un trabajo meramente descriptivo no creemos que tenga mayor relevancia.
Por último, resaltar que este conocimiento de los fármacos implicados, así como de los mecanismos de las interacciones y sus potenciales efectos nos va a permitir diseñar estrategias dirigidas a la detección precoz de grupos de pacientes-medicación de mayor riesgo y a la postre mejorar los resultados en salud.
Aportación a la literatura científica
Este trabajo es un reflejo de la realidad clínica de nuestros pacientes, y analiza en detalle un área de creciente interés que adolece de no excesiva producción científica. Dado el envejecimiento de la población VIH, afortunadamente, se trata de una cuestión que cobra especial relevancia: el mejor conocimiento de las interacciones farmacológicas y sus potenciales efectos nos permitirá seleccionar y clasificar nuestros pacientes/medicación de mayor riesgo y anticipar estrategias dirigidas a mejorar los resultados en salud. Se destaca también la importancia del papel del farmacéutico que, a través del seguimiento farmacoterapéutico y por su cercanía y accesibilidad para el paciente, juega un papel clave desde las consultas externas de los Servicios de Farmacia, más allá de la mera dispensación.
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Recibido: 16 de Octubre de 2017; Aprobado: 02 de Marzo de 2018