Objetivo

Realizar un Análisis Multimodal de fallas y efectos para identificar prospectivamente los riesgos relacionados a la fase de la preparación y dispensación de medicamentos quimioterápicos en una unidad ambulatoria de un centro de referencia en oncología.

Métodos

Se utilizaron las seis primeras etapas del Análisis Multimodal de fallas y Efectos: identificar las situaciones peligrosas y montar un equipo; definir el proceso a ser analizado describiendo gráficamente; aplicar lluvia de ideas buscando identificar modos de fallas; priorizar los modos de fallas y realizar análisis de riesgos; identificar las causas potenciales de los modos de fallo y volver a dibujar el proceso.

Resultados

Se identificaron diecisiete modos de falla, siendo dos clasificados como de alto riesgo: cambiar la ventana de salida del medicamento y cálculo erróneo de la dosis de medicamento intratecal.

Conclusiones

Se identificaron los posibles modos de falla que se relacionaban al proceso analizado, además, fue posible definir causas potenciales para la existencia de esos riesgos.

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