CASO CLÍNICO 1

Paciente masculino de 63 años de edad con antecedentes de DM, amputación del segundo dedo del pie derecho por ICC que evoluciona sin curación de la herida quirúrgica y dolor de reposo.

La angiografía reveló la oclusión de la arteria tibial anterior (ATA) distal, oclusión de la porción media de la arteria pedia (AP) y oclusión de la arteria tibial posterior (Fig. 1 A-C).

Figura 1A y B. La angiografia revela la oclusión de la arteria tibial anterior distal, oclusión de la porción media de la arteria pedia y oclusión de la arteria tibial posterior. C. Escasa irrigación a nivel del 2.º dedo derecho amputado. D. Punción retrógrada del primer ramo metatarsiano. E. Angiografía hiperselectiva distal del primer ramo metatarsiano. F. Endohemostasia del primer ramo metatarsiano con balón de 1,5 mm x 15 mm. G y H. Resultado final posangioplastia de arteria tibial anterior y pedia en proyección oblicua lateral y anteroposterior. 

Se realizó punción anterógrada guiada por ultrasonido de la arteria femoral común derecha y se colocó un introductor 6 Fr. La revascularización anterógrada de la ATA y de la AP falló con la utilización de guías 0,014” y 0,018”.

Debido a la oclusión de la porción media de la arteria pedia, fue necesario realizar un acceso retrógrado muy distal.

Se punza de forma retrógrada el primer ramo metatarsiano con una aguja de 21 G, guiada por fluoroscopía, seguidamente se progresó una guía 0.014” V-14 hasta la porción distal de la ATA (Fig. 1D) y se efectuó la técnica de rendez-vous a este nivel para conectar el acceso retrógrado con el acceso anterógrado. Luego se revierte el acceso (Fig. 1E) y se realiza endohemostasia del primer ramo metatarsiano con un balón de 1,5 mm x 15 mm por vía anterógrada (Fig. 1F) y posteriormente se continúa con angioplastía de AP y ATA con balones de 2 mm y 2,5 mm respectivamente.

La angiografía de control muestra permeabilidad de los vasos tratados, sin retroceso elástico ni disecciones con buen flujo en el pie y a nivel de la lesión (Fig. 1 G y H). No hubo complicaciones a nivel de los accesos. En el seguimiento ambulatorio evolucionó con curación de la herida y sin dolor de reposo.

CASO CLÍNICO 2

Paciente masculino de 64 años de edad con antecedentes de obesidad mórbida, DM, insuficiencia cardiaca e ICC con úlcera en la porción anterolateral de la pierna derecha.

Se realizó acceso femoral contralateral, con técnica de up and over para evitar complicaciones con el acceso anterógrado relacionadas a la obesidad mórbida.

La angiografía evidenció tortuosidad bilateral de las arterias iliacas y oclusión de la ATA derecha (Fig. 2 A-E).

Figura 2 A. Tortuosidad iliaca bilateral. B. Arteria femoral superficial derecha sin obstrucciones. C y D. Oclusión de arteria tibial anterior derecha. E. Arteria pedia y arco plantar permeables. F. Punción retrógrada de la arteria pedia. G. Angiografía retrógrada por introductor 4 Fr en arteria pedia. H, I y J. Angiografía posangioplastia de la arteria tibial anterior por un único acceso arterial retrógrado. 

El primer intento de revascularización anterógrada de la ATA derecha falló por las siguientes razones:

Se decidió tratar el paciente con diuréticos y realizar un nuevo intento de revascularización con mejores condiciones clínicas.

Tres días después se realizó punción retrógrada, guiada por ultrasonido, de la AP con aguja de 21 G (Fig. 2F). Se colocó un introductor 4 Fr (Fig. 2G). Luego se efectuó la revascularización retrógrada de la ATA, por un único acceso vascular, con un catéter de soporte Rubicon™ 18 y una guía V-18. A continuación, se realizó angioplastia con balones de 2,5 mm y 3,0 mm con buen resultado angiográfico (Fig. 2 H-J).

Se realizó hemostasia con vendaje compresivo en el sitio de punción pedio sin complicaciones. En el seguimiento ambulatorio evolucionó con curación de la úlcera y pulso pedio conservado.

DISCUSIÓN

La isquemia crónica crítica es una causa frecuente de amputación. Aunque la terapéutica endovascular es la primera opción, la revascularización de oclusiones totales crónicas extensas en los vasos por debajo de la rodilla y por debajo del tobillo continúa siendo desafiante en la mayoría de los pacientes, aun con la combinación de múltiples estrategias. Se propusieron diferentes estrategias como la pedal-plantar loop, punción retrógrada, transcolateral y accesos extremos para solucionar este problema. Estas técnicas demonstraron ser efectivas y seguras en casos complejos de isquemia crónica crítica y se lograron buenos resultados al reestablecer un adecuado flujo al área de la úlcera, lo cual permitió la curación y evitar amputaciones (³).

En el caso clínico 1 nos vimos obligados a adoptar una estrategia extrema debido a la extensión de las obstrucciones en las arterias de la pierna y del pie. Esto permitió mejorar el flujo hacia el pie, obtener curación de la herida quirúrgica y evitar la amputación mayor del miembro.

En el caso clínico 2 adoptamos la estrategia de revascularización retrógrada, con un solo acceso vascular llamada técnica TAMI (tibial-pedal arterial minimally invasive) (⁴). Esta técnica permite tratar por acceso retrógrado tibial-pedio lo cual elimina completamente las complicaciones asociadas al sitio de punción inguinal en pacientes con obesidad mórbida e incapacidad de mantenerse acostados por periodos prolongados de tiempo debido a insuficiencia cardiaca como en el caso de nuestro paciente.