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INTRODUCCIÓN
La aleación de níquel y titanio (nitinol) posee una excelente memoria de forma, por lo que está incorporada en la mayoría de los stents y de las endoprótesis autoexpandibles.
El níquel (sulfato de níquel) se encuentra en ocasiones asociado al cromo y al cobalto en muchos objetos metálicos, como bisutería, pomos de puertas, pinturas, esmaltes, zapatos, anticorrosivos, aerosoles de limpieza, etc., de ahí que sea la causa más frecuente de sensibilización por contacto.
CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 82 años de edad, alérgico a las sulfamidas, al sulfato de níquel, al dicromato potásico y al cloruro de cobalto. Presenta en ambas muñecas estigmas importantes de su alergia al níquel, que se diagnosticó con pruebas específicas.
En una ecografía rutinaria se descubrió un aneurisma de aorta abdominal (AAA) de 6 cm de diámetro máximo, asintomático.
El angio-TAC preoperatorio presentó un AAA de cuello muy corto, por lo que se decidió colocar una endoprótesis con dos fenestraciones para renales y escotadura para arteria mesentérica superior. Debido a su alergia al níquel, elegimos una endoprótesis formada por:
– Un módulo visceral recto Zenith® a medida con dos ventanas para las renales y una escotadura para la arteria mesentérica superior (30 × 22 × 124 mm) con dos stents recubiertos para las arterias renales (BeGraft® 6 × 22 mm) (Fig. 1).
– Una endoprótesis bifurcada Zenith® (ZSLE) con ramas cortas (13-74-ZT y 16-74-ZT) .
– Tres stents recubiertos (Viabahn® balón expandible [VBX]) como extensiones ilíacas: uno de 11 × 79 mm en ilíaca común derecha y dos de 11 × 79 mm ilíaca común izquierda.
Todo ello se implantó percutáneamente. En la fabricación de esta prótesis no se utilizó nitinol, e incluso se retiraron los anillos de esta aleación que normalmente llevan las prótesis fenestradas en las ventanas, y se sustituyó por acero inoxidable, como todo el resto de la prótesis.
El resultado técnico fue satisfactorio, con permeabilidad de arterias renales y mesentérica superior. A los seis meses, el control mediante angio-TAC (Fig. 2) fue normal, sin migraciones ni endofugas y con el mantenimiento normal del flujo visceral en los miembros inferiores.
DISCUSIÓN
Desde el inicio de las técnicas endovasculares, los implantadores tienen el temor a las reacciones en pacientes con alergias, especialmente al níquel, por su frecuencia.
En 2003, Riess y cols. (1) encontraron una elevación transitoria de níquel en la sangre, sobre todo hasta el tercer mes después del implante de un Amplatzer® para cerrar comunicación interauricular (CIA) o forámenes ovales permeables.
En 2012, cirujanos de la Clínica Mayo (Rochester, Estados Unidos) (2) publicaron un estudio con 35 pacientes, de los que 26 eran “hipersensibles” al níquel y 9, al cromo. En todos ellos se habían implantado stents coronarios. La evolución posoperatoria se comparó con la de un grupo con implantes de stents similares en pacientes sin intolerancia o alergia al níquel, sin que se encontraran diferencias. Aunque los autores reconocieron las limitaciones del trabajo, afirmaron que, en general, que el paciente tenga una alergia conocida a estos metales no es una contraindicación para implantar un stent.
No cabe duda de que los stents coronarios son difícilmente comparables con las endoprótesis aórticas por la mayor cantidad de metal que queda implantada en contacto directo con el torrente sanguíneo en las endoprótesis.
En 2013 (3) aparecieron varios artículos sobre la concentración de níquel en la sangre después del cierre percutáneo de la CIA con prótesis Cocoon®. Esta prótesis tiene mayor cantidad de níquel que los stents. Se encontraron casos de alergia al níquel que cursaban con disnea, molestias en el pecho, pericarditis, palpitaciones y migraña, pero lo más curioso es que estas reacciones se produjeron en pacientes en los que se demostró reacción cutánea al níquel y, sin embargo, a partir de esos hallazgos se decidió retirar la prótesis, pero sin definición precisa o reacción alérgica comprobada (5 %).
Hay muy pocas referencias bibliográficas sobre pacientes con endoprótesis aórticas o ilíacas y alérgicos al nitinol que, tras el implante de una endoprótesis convencional, y por tanto con níquel, hayan sufrido una crisis alérgica.
En el año 2000, Giménez Arnau y cols. (4) informaron sobre una dermatitis pruriginosa generalizada inducida por metal en cirugía endovascular.
Fidalgo y cols. (5) refirieron un caso en el que tuvieron que recurrir a corticoides y antihistamínicos, con buen resultado. Kawatani y cols. (6) publicaron un caso en 2019 de una alergia al níquel en un paciente de 78 años al que implantaron una endoprótesis con nitinol por la ruptura del aneurisma abdominal de aorta. Cursó con fiebre prolongada y, tres semanas después de la operación, con una reacción cutánea en el torso y en los brazos que no respondió a tratamientos locales. Finalmente, en el día 79 del posoperatorio le administraron corticoides, con lo que se resolvió el cuadro.
Como comentarios finales, sería interesante aclarar si estamos ante un problema que no está detectándose, y para ello deberíamos buscar, con pruebas de laboratorio, la posible existencia de alergia al níquel (sulfato de níquel), e incluso también al cromo (dicromato potásico) y al cobalto (cloruro de cobalto), al menos en pacientes con reacciones cutáneas de contacto, incluso leves, y evitar en ellos el implante de cualquier prótesis que lleve nitinol.
En cualquier caso, cabe recordar la obligatoriedad de respetar las indicaciones de uso (IFU) que contraindican el implante de endoprótesis aórticas que lleven nitinol en pacientes alérgicos al níquel.
