Nota Técnica
Reconstrucción endovascular de la bifurcación aortoilíaca: técnica CERAB
CERAB (covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation)
1Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Resumen
Según el Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II), el bypass de derivación (cirugía abierta) es el tratamiento de elección para la enfermedad oclusiva aortoilíaca extensa (AIOD) debido a las buenas tasas de permeabilidad a largo plazo. Sin embargo, la reconstrucción quirúrgica se asocia con morbilidad y mortalidad perioperatorias.
La técnica de kissing stent se introdujo como una alternativa de tratamiento endovascular para la enfermedad oclusiva aortoilíaca bilateral en 1991. Las tasas de éxito técnico reportadas variaron con el uso de stents metálicos AOID extensa.
El ensayo COBEST mostró que los stents cubiertos expandibles con balón (CBES) tenían una tasa de permeabilidad primaria superior y un mejor resultado clínico a los 24 meses en comparación con los stents de metal simples. CBES podía, por tanto, reducir inmediatamente el riesgo de complicaciones del procedimiento, como la disección, la perforación, la estenosis del stent y la embolización.
En 2013 se introdujo la técnica CERAB (Covered Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation) para mejorar los resultados del tratamiento endovascular mediante una reconstrucción más anatómica y fisiológica, con un mejor resultado clínico posterior.
La técnica CERAB se desarrolló para superar las desventajas anatómicas y fisiológicas de los kissing stents, como las alteraciones del flujo que provocan turbulencia y estasis de sangre, lo que puede provocar la formación de trombos y neohiperplasia de la íntima. Las ventajas de esta técnica son:
Es un procedimiento mínimamente invasivo frente a la cirugía abierta.
Es aplicable para casi todos los pacientes con patología aortoilíaca.
Tiene un menor riesgo de complicaciones al usar stent cubiertos.
Corta estancia hospitalaria dada la rápida recuperación posoperatoria.
Los primeros resultados de la configuración CERAB son prometedores a un año de seguimiento en un grupo de 130 pacientes con AOID y la tasa de complicaciones mayores a 30 días fue del 7,7 %. Se desconocen todavía los resultados a largo plazo de seguimiento.
La técnica CERAB puede cambiar el algoritmo de tratamiento de la enfermedad aortoilíaca extensa. Según los datos comunicados parece ser una alternativa segura y factible con resultados prometedores y puede ser una alternativa válida para la cirugía.
Palabras clave: CERAB; Técnica; Reconstrucción; Endovascular
Abstract
According to the Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) bypass grafting is the treatment of choice for extensive aortoiliac occlusive disease (AIOD) due to the good long-term patency rates. However, surgical reconstruction is associated with perioperative morbidity and mortality.
Kissing stent technique was introduced as an endovascular treatment alternative for bilateral aortoiliac occlusive disease in 1991. Reported technical success rates varied with the use of bare metal stents in extensive AOID.
The COBEST trial showed that covered balloon expandable stents (CBES) have a superior primary patency rate and clinical improvement outcome at 24 months when compared with bare metal stents. CBES may immediately reduce the risk of procedural complications such as dissection, perforation, in-stent stenosis, and embolization.
In 2013 the Covered Endovascular Reconstruction of Aortic Bifurcation (CERAB) technique was introduced to improve endovascular treatment results by a more anatomical and physiological reconstruction, with a subsequent better clinical outcome.
The CERAB technique was developed to overcome the anatomical and physiological disadvantages of kissing stents such as flow disturbances leading to turbulence and stasis of blood, which may cause thrombus formation and intimal neohyperplasia. The advantages of this technique are:
It is a minimally invasive procedure compared to open surgery.
Applicable for almost all patients with aortoiliac pathology.
Lower risk of complications when using covered stents.
Short hospital stays, given rapid postoperative recovery.
The early results of the CERAB configuration are promising at 1-year follow-up in a group of 130 patients with AOID and the 30-day major complication rate was 7.7 %. Long-term follow-up results are still unknown.
CERAB may change the treatment algorithm of AIOD and juxtarenal occlusive disease. It appears to be a safe and feasible alternative with promising results, which makes it a valid alternative for surgery.
Keywords: Pelvic varices; Embolization; Pelvic pain
INTERVENCIÓN
Básicamente, el procedimiento de CERAB es:
La lesión oclusiva aortoilíaca se pasa, ya sea subintimal o endoluminal, con guías cruzadas y catéteres.
Una angiografía debe confirmar la posición adecuada intraluminal de las guías después de entrar en la luz de la aorta.
Algunos autores recomiendan una predilatación con balones de 6 mm de los ejes aortoilíacos.
Se expande un stent cubierto de ePTFE expandible con globo de 10-12 mm en la aorta distal aproximadamente 15-20 mm por encima de la bifurcación a través de un introductor de 9-12 Fr.
La parte proximal de dos tercios del stent aórtico debe ensancharse con un balón más grande, generalmente de 15-16 mm, para crear así un stent cubierto en forma de embudo. Posteriormente, se colocan dos stents recubiertos de ePTFE expandible con balón de 8 mm proximalmente en el tercio distal del stent aórtico, y luego, simultáneamente, deben desplegarse distalmente en las arterias ilíacas comunes para crear una conexión estrecha con el primer stent aórtico, lo que crea así la nueva reconstrucción aortoilíaca endovascular.
PROCEDURE
Basically, the procedure of CERAB is:
The aortoiliac occlusive lesion is passed, either subintimal or endoluminal, using crossing wires and catheters.
After gaining re-entry into the lumen of the aorta, angiography will be confirmed proper positioning for those with a subintimal passage.
Some authors recommend a predilatation with 6 mm balloon angioplasty of both aortoiliacs arteries.
A 10-12 mm balloon expandable ePTFE covered stent will be expanded in the distal aorta approximately 15-20 mm above the bifurcation through the 9-12 Fr sheath.
The proximal 2/3 part of the aortic stent will be flared with a larger balloon, usually 15-16 mm, thereby creating a funnel shaped covered stent. Subsequently, two 8 mm balloon expandable ePTFE covered stents will be placed proximally in the distal 1/3 of the aortic stent, and then simultaneously deployed distally into the common iliac arteries creating a tight connection with the first aortic stent, thereby creating the new aortic bifurcation.
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