CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS

 

Carcinoma de células renales bilateral y oncocitomatosis renal sincrónicos

Synchronous bilateral renal cell carcinoma and renal oncocytomatosis

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

Presentamos el caso de una mujer de 71 años con antecedentes de histerectomía y artroplastia total de cadera derecha, que es derivada a nuestro servicio desde cirugía general por el hallazgo incidental de múltiples tumoraciones renales bilaterales (fig. 1) tras la realización de una tomografía computarizada abdominal por un dolor en el hipocondrio derecho. Los datos analíticos reflejan un hemograma normal y una función renal levemente alterada (creatinina: 1,6mg/dl).

 

Figura 1. En la tomografía computarizada abdominal
se observan múltiples masas renales.

 

Con estos hallazgos se realiza una punción-biopsia bajo control ecográfico de dos masas en cada riñón. Una de las biopsias del riñón izquierdo es informada como carcinoma de células renales, la otra y las biopsias derechas son informadas como oncocitomas.

Con este diagnóstico, la paciente es sometida a una nefrectomía radical izquierda abierta. El estudio anatomopatológico de la pieza nos indica la presencia de un carcinoma de células claras de 3cm, grado nuclear 4 de Fuhrman, que no afecta la cápsula renal y que no presenta invasión vascular. Asociada a esta tumoración aparece una oncocitomatosis renal con múltiples focos, el mayor de 8cm, y dos oncocitomas en la grasa perirrenal. La creatinina en el postoperatorio inmediato es de 2,1mg/dl. Posteriormente, se realiza una gammagrafía renal que informa de un riñón derecho con muy baja captación, aumentado de tamaño, de morfología irregular y múltiples áreas hipoactivas de diferentes tamaños, que probablemente son secundarias a procesos ocupantes de espacio.

Ante estos hallazgos, se informa a la paciente de la posibilidad de nefrectomía derecha con posterior hemodiálisis, pero decide observación periódica obviando la cirugía. Debido a un empeoramiento progresivo de la función renal, con una creatinina de 3,9mg/dl a los 7 meses de la intervención, se decide junto con la paciente la realización de una nefrectomía radical derecha por vía abierta (fig. 2), cuyo estudio anatomopatológico describe la presencia de un carcinoma de células claras de 1cm, grado nuclear 3 de Fuhrman, que no afecta la cápsula renal y que no presenta invasión vascular. Asociada a esta tumoración aparece una oncocitomatosis renal con múltiples focos, el mayor de 6cm, con zonas de fibrosis, calcificación y metaplasia ósea. El escaso riñón indemne presenta signos de pielonefritis crónica, fibrosis intersticial y metaplasia oncocítica en los túbulos proximales.

 

Figura 2. Múltiples tumoraciones en pieza de nefrectomía derecha.

 

El postoperatorio fue favorable, siendo dada de alta a los seis días de la intervención en tratamiento con hemodiálisis.

El oncocitoma renal (OR) es un tumor benigno cuya frecuencia de presentación oscila entre el 3-7% de las masas renales sólidas, aunque pueden alcanzar el 18% si sólo se tienen en cuenta tumores menores de 4cm^1-3. Tiene su origen en las células intercalares de los túbulos colectores distales. Se han atribuido algunas alteraciones genéticas a su presentación, como deleciones del cromosoma 1 y del cromosoma sexual y translocaciones que comprometen el cromosoma 11q13⁴. También se ha observado una predisposición familiar para el desarrollo de oncocitomas bilaterales⁵. Normalmente son unilaterales, siendo el 4-6% bilaterales y el 2,5-13% multifocales^1,6. En 1982, Warfel y Eble describieron la oncocitomatosis renal al encontrar más de doscientos focos de OR en un paciente de manera bilateral. Estos autores proponen oncocitomatosis renal como término más apropiado para esta entidad, puesto que los riñones afectados muestran una amplia variedad de cambios oncocíticos celulares en los túbulos, más que oncocitomas propiamente dichos².

Por otro lado, el carcinoma de células renales deriva del epitelio de la nefrona proximal, donde se han demostrado ciertos eventos genéticos, siendo el más importante la mutación del gen Von Hipple-Lindau en el brazo corto del cromosoma 3⁴.

Es evidente la diferencia en cuanto al origen, como en alteraciones genéticas entre oncocitoma y carcinoma de células renales, sin embargo, la asociación de ambas entidades se ha estimado entre un 2-32%^1,3.

Actualmente, la forma más habitual de diagnóstico es la incidental (58%), aunque Dechet et al³ observaron en su serie de 138 oncocitomas que aquellos pacientes con carcinoma de células renales asociado (10%) presentaban con mayor frecuencia síndrome constitucional y hematuria macroscópica.

La secuencia diagnóstica de los OR es la misma que en otros tumores renales, aunque ninguna prueba de imagen nos puede dar con absoluta seguridad el diagnóstico de oncocitoma. Ciertos hallazgos en la tomografía computarizada y en la arteriografía, como el realce hipodenso tras la inyección de contraste intravenoso, el patrón vascular en rueda de carro, la zona de cicatriz central y la ausencia de margen redondeado, pueden orientar al diagnóstico de OR, pero también pueden aparecer en el carcinoma de células renales. Los estudios con resonancia magnética son escasos, pero parece que presenta los mismos problemas que las otras pruebas de imagen. Una lesión renal puede sugerir un oncocitoma si es homogénea, con baja intensidad en T1 y un aumento de la señal en T2⁵.

La punción-biopsia bajo control radiológico puede ser muy útil para el diagnóstico, como sucedió en nuestro caso. Caoili et al presentaron una serie de 26 lesiones renales biopsiadas bajo control ecográfico, donde refirieron un éxito del 100% en la diferenciación de lesiones malignas y benignas.

El diagnóstico definitivo es el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Microscópicamente, los OR están constituidos por células redondeadas o poligonales de citoplasma eosinófilo. El nucleolo suele ser pequeño, pero evidente. No se contempla en el diagnóstico la presencia de mitosis abundantes. En el microscopio electrónico destaca la distribución difusa de las mitocondrias redondeadas, con escasez de otras organelas, además de pequeños acúmulos de microvesículas. Es muy importante el diagnóstico diferencial con el carcinoma de células cromófobas. Esto puede realizarse con la tinción del hierro coloidal de Hale, el cual es fuertemente positivo en el carcinoma de células cromófobas y débilmente en el OR⁷. La tinción inmunohistoquímica con citoqueratina 7 también puede ser muy útil en el diagnóstico diferencial⁸.

Hasta que tengamos un diagnóstico prequirúrgico exacto, la cirugía es el tratamiento de elección. El tratamiento clásico de una masa renal sólida ha sido la nefrectomía radical debido a la alta probabilidad de ser un carcinoma de células renales. En tumores menores de 4cm se podría realizar un procedimiento conservador de nefronas (nefrectomía parcial abierta o laparoscópica, radiofrecuencia o crioterapia). Aunque la asociación del OR con el carcinoma de células renales puede ser en algunas series de hasta el 10%, muchas escuelas consideran todavía apropiada la cirugía conservadora de nefronas^5,9. En nuestro caso no se pudo realizar ningún tratamiento conservador debido a la gran cantidad de tumores existentes en ambos riñones.

 

S. Martín Martín, R. Calvo González, E. García Lagarto y E. Fernández Del Busto
Servicio de Urología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España

 

Bibliografía

1. Argüelles Salido E, Marcilla Plaza D, Medina López R, Congregado Ruiz B, Campoy Martínez P, Cayuela Domínguez A. Oncocitoma renal. Revisión de nuestra serie de 22 pacientes. Actas Urol Esp. 2006; 30:583-90.        [ Links ]

2. Warfel KA, Eble JN. Renal oncocytomatosis. J Urol. 1982; 127:1179-80.        [ Links ]

3. Dechet CB, Bostwick DG, Blute ML, Bryant SC, Zincke H. Renal oncocytoma: Multifocaly, bilateralism, metachronous tumor development and coexistent renal cell carcinoma. J Urol. 1999; 162:40-2.        [ Links ]

4. Pachón Sánchez D, Palou Redorta J, Rosales Bordes A, Navarro Genta M, Villavicencio Mavrich H. Carcinoma de células renales asociado a oncocitoma renal contralateral. Arch Esp Urol. 2005; 58:175-8.        [ Links ]

5. Shin LK, Badler RL, Bruno FM, Gupta M, Katz D.S. Radiology-Pathology Conferen Bilateral renal oncocytoma. Clin Imaging. 2004; 28:344-8.        [ Links ]

6. Ac´h S, Chapuis H, Mottet N. Metachronous renal oncocytomatosis. Urol Int. 2003; 70:241-3.        [ Links ]

7. Skinnider BF, Jones EC. Renal oncocytoma and chromophobe renal cell carcinoma. A comparison of colloidal iron staining and electron microscopy. Am J Clin Pathol. 1999; 111:796-803.        [ Links ]

8. Mathers ME, Pollock AM, Marsh C, O´Donnell M. Cytokeratin 7: A useful adjunct in the diagnosis of chromophobe renal cell carcinoma. Histopathology. 2002; 40:563-7.        [ Links ]

9. Nadler RB, Kim SC, Rubenstein JN, Yap RL, Campbell S.C, User H.M. Laparoscopic renal cryosurgery: The Northwestern experience. J Urol. 2003; 170:1121-5.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Risimartin7@hotmail.com
(S. Martín Martín)