EDITORIAL

 

¿Somos capaces de optimizar la definición y el diagnóstico del síndrome de distrés respiratorio agudo severo?

Are we able to optimize the definition and diagnosis of severe acute respiratory distress syndrome?

 

 

B. Cabello^a y A.W. Thille^b,c

^aHospital Xanit International, Benalmádena, Málaga, España
^bServicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España
^cRéanimation Médicale, AP-HP, Hôpital Henri Mondor, Créteil, France

Dirección para correspondencia

 

 

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) fue descrito por primera vez en 1967¹. Sin embargo, hubo que esperar hasta el año 1994 a que una conferencia de consenso internacional sentara las bases de los criterios de definición que se utilizan hoy en día, es decir²: la aparición reciente de síntomas, una hipoxemia severa que precise de ventilación mecánica con una relación PaO₂/FiO₂<200mm Hg, infiltrados radiológicos difusos y bilaterales, y la ausencia de edema pulmonar cardiogénico. Los criterios de «acute lung injury» (ALI) son los mismos que los de SDRA pero con una relación PaO₂/FiO₂ entre 200 y 300mm Hg.

El SDRA no es una enfermedad, sino un síndrome. De hecho, es provocado por diferentes causas de un grupo de enfermedades muy heterogéneo. El SDRA puede estar causado por una agresión pulmonar directa, como en el curso de una neumonía, de una broncoaspiración o de una contusión pulmonar. Así mismo, puede estar causado por una agresión extrapulmonar, como durante un shock séptico, la mayoría de las veces de origen abdominal, por una pancreatitis o por un shock hemorrágico y la consecuente politransfusión³. A pesar de la diversidad en las causas, la distinción entre SDRA de origen pulmonar o extrapulmonar no se ha demostrado que tenga influencia en la mortalidad⁴, así como tampoco el ajuste de la presión de final de espiración (PEEP) para la corrección de la hipoxemia⁵. Sin embargo, la mortalidad es menor en el caso de ALI que en la situación de un auténtico SDRA⁶. Por esto, los 3 grandes estudios que han evaluado el impacto del nivel de PEEP han incluido indistintamente pacientes con ALI y con SDRA^7-9. El tratamiento podría entonces ser diferente según la severidad del SDRA. Uno de los estudios citados anteriormente muestra que la asociación de un volumen corriente de 6ml/kg con una PEEP elevada (en el reglaje se aumentaba la PEEP hasta alcanzar una presión plateau entre 28-30cm H₂O), permitiría disminuir significativamente la duración de la ventilación mecánica con una reducción casi significativa de la mortalidad⁹. Asimismo, esta estrategia no beneficiaba nada más que a los pacientes con diagnóstico de SDRA, y no a aquellos que presentaban criterios de ALI⁹. El metaanálisis de estos 3 estudios mencionados ha demostrado que una PEEP elevada permite reducir la mortalidad, pero esto solo es significativo dentro del grupo de pacientes con SDRA¹⁰. De igual manera, el decúbito prono parece solamente eficaz en aquellos pacientes con un SDRA particularmente severo, definido por una PaO₂/FiO₂<100mm Hg¹¹. La lesión observada en la radiología podría ser así mismo un factor que interviniera en el pronóstico, con una mortalidad superior en aquellos pacientes con una radiología de infiltrados sobre los 4 cuadrantes (SDRA difuso) comparado con aquellos que tienen únicamente lesiones radiológicas bibasales (SDRA lobar)¹². La definición actual de SDRA no tiene en cuenta la severidad del daño pulmonar y la relación PaO₂/FiO₂ no tiene en cuenta la PEEP reglada. Algunos autores han sugerido que es necesario revisar urgentemente esta definición con el objetivo de realizar estudios multicéntricos y determinar el tratamiento en función de poblaciones más homogéneas¹³.

En esta edición, Marcelino Sánchez-Casado et al.¹⁴ han evaluado el impacto de la PEEP sobre el gradiente alveolo arterial en más de 600 pacientes con ventilación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El gradiente alveolo arterial está directamente influenciado por la relación PaO₂/FiO₂ y la gravedad del paciente. De hecho, el gradiente ha sido más elevado en los pacientes más hipoxémicos, testigo de un daño pulmonar severo. Asimismo, la relación encontrada entre el gradiente alveolo-capilar y la relación PaO₂/FiO₂ ha estado mejor correlacionada teniendo en cuenta la PEEP reglada. Este resultado sugiere que la relación PaO₂/FiO₂ no es un parámetro suficiente para poder evaluar la severidad del daño pulmonar, y que la intensidad del tratamiento se ha de tener en cuenta a la hora de evaluar la gravedad del SDRA. La «dosis» de PEEP y de FiO₂ tiene una influencia mayor sobre la oxigenación y podría ser testigo directo de la severidad del SDRA. El cálculo del gradiente alveolo-arterial a pie de cama del paciente es complejo y no es ideal, tal y como remarcan los autores en el estudio, y el gradiente está directamente influenciado por la FiO_2. Esto hace que para una misma relación PaO₂/FiO₂, el gradiente aumenta claramente si lo hace la FiO₂. De hecho, está demostrado que la FiO₂ ha sido un factor predictivo independiente de mortalidad, a pesar de una relación PaO₂/FiO₂ similar¹⁵; también el nivel de PEEP, ya que son numerosos los factores que influyen en la oxigenación durante el desarrollo de un SDRA. La hipoxemia se puede agravar por la disminución del gasto cardiaco¹⁶, por la presencia de un foramen oval permeable, que ocurre en el 20% de los pacientes¹⁷, pero también por la FiO₂ con una relación PaO₂/FiO₂ generalmente más elevada con FiO₂ 100% que con FiO₂ 60%¹⁸. Esto se traduce en que para una relación PaO₂/FiO₂ idéntica, los pacientes con una FiO₂ más elevada están más graves en términos de oxigenación.

Como demuestran los autores, la dosis de PEEP, pero también la dosis de FiO₂, podría ser un buen marcador de severidad del daño pulmonar. Villar et al. identificaron una población de SDRA particularmente severo en función del nivel de PEEP ajustado¹⁹. Los pacientes con una relación PaO₂/FiO₂<200mm Hg persistían así 24h tras el ingreso y a pesar una PEEP de al menos 10cm H₂O presentaban una mortalidad del 45%, siendo solamente de un 20% para los otros¹⁹. Es por esto fundamental diferenciar a los pacientes más severos, y la definición de SDRA debería tener en cuenta además de la relación PaO₂/FiO₂, la intensidad del tratamiento en lo que se refiere al nivel de PEEP y de de FiO₂.

 

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(B. Cabello)