CARTAS AL DIRECTOR

Presentación atípica de enfermedad metastásica por melanoma

Sr. Director: 

El melanoma es un tumor que se origina a partir de los melanocitos. Su pronóstico depende básicamente del estadiaje y su espesor (índice de Breslow) en el momento de su diagnóstico (1,2). A mayor profundidad, peor pronóstico, presentando en su evolución una mayor incidencia de enfermedad metastásica, tanto linfática como hematógena. Los lugares mas frecuentes de diseminación hematógena son: piel, huesos, pulmones, hígado, bazo y especialmente sistema nervioso central (1). 

A continuación presentamos un caso de un melanoma metastásico que debuta de una forma peculiar. 

Varón de 76 años con antecedente de melanoma nodular en dorso de la espalda, procediéndose a su extirpación y linfadenectomía local. El estudio histológico demostró que el tumor penetraba hasta la grasa subcutánea (Clark V), con un índice de Breslow de 12 mm. De los 21 ganglios linfáticos resecados, 16 presentaban metástasis. En este momento, el paciente estaba asintomático, presentando una radiografía de tórax normal y una ecografía abdominal sin lesiones hepáticas ni esplénicas. Se mantuvo totalmente asintomático hasta 22 meses después, momento en el que ingresa por melenas. Por lo demás, el paciente estaba asintomático, no presentando ningún dato añadido de interés ni en la anamnesis por aparatos ni en la exploración física. La endoscopia digestiva alta reveló una única lesión exofítica y ulcerada en la segunda porción del duodeno, en la zona de la papila, a través de la cual fluye bilis abundante, sugerente macroscópicamente de un ampuloma. Se toma biopsia de la lesión, que es informada como melanoma metastásico. La TAC tóraco-abdomino-pélvico realizada demostró múltiples lesiones ocupantes de espacio esplénicas, tres nódulos pulmonares y una lesión en hilio pulmonar izquierdo (ninguna de estas lesiones se objetivaba en la radiografía simple de tórax). Analíticamente destacaba una anemia microcítica, sin alteraciones en los parámetros bioquímicos, incluyendo perfil hepático, que era rigurosamente normal. Durante el ingreso el paciente presentó un cuadro de instauración aguda consistente en desorientación, sin focalidad neurológica. Se realizó un TAC craneal que evidenció dos lesiones ocupantes de espacio en la unión córtico-subcortical, sugerentes de lesiones metastáticas. El juicio clínico final fue de melanoma metastásico. 

Discusión: Este caso clínico tiene como particularidad la forma de presentación de un melanoma metastásico: tumoración en región ampular. Tanto es así, que en espera del estudio histológico y en ausencia de otros datos clínicos y de otras lesiones en el tracto digestivo superior, fue inicialmente etiquetado como un ampuloma. Fue el estudio anátomo-patológico de la lesión y la evolución posterior los que dieron el diagnóstico final. 

Además del adenocarcinoma de la ampolla de Vater, hay otros tumores que pueden tener esta misma localización: tumores benignos y tumores que hayan metastatizado en dicha localización. Llegados a este punto, hasta donde conocemos hay un caso en la literatura de melanoma metastásico en la vía biliar, pero no hay ningún caso descrito de tumor ampular secundario a una metástasis de melanoma, y menos aún, que éste haya sido la forma de presentación del cuadro metastásico. 


V.J. Moreno Cuerda, M. Morales Conejo, A. González Barber, I. Moya Geromini, A. del Palacio Pérez Medel 

Servicio de Medicina Interna. Hospital 12 de Octubre. Madrid 


1. Koh HK: Cutaneous melanoma. N Engl J Med 1991; 325: 171. 

2. Kim SH, García C, Rodríguez J, Coit DG: Prognosis of thick cutaneous melanoma. J Am Coll Surg 1999; 188: 241-7. 

3. Smith CD, Behrns KE, van Heerden JA, Starr MG: Radical pancreatoduodenectomy for misdiagnosed pancreatic mass. Br J Surg 1994; 81: 585-9.