Cartas al Director

Osteoartritis tuberculosa y tuberculosis miliar cerebral

Sr. Director:

El Dr. Martin-Scapa y cols. han presentado recientemente en su revista un caso de tuberculosis osteoarticular periférica, con afectación de la cadera derecha (1).

Tras su lectura hemos encontrado algunos puntos conflictivos que nos gustaría comentar brevemente.

En primer lugar respecto al cuadro del enfermo, además de los síntomas articulares refieren la existencia de cefaleas matutinas, que no se explican adecuadamente por la existencia de una tuberculosis osteoarticular. Creemos que se deberían haber realizado otros estudios para aclarar este síntoma.

Tras la instauración del tratamiento antituberculoso, presentó a las 24 horas, dos crisis convulsivas generalizadas, con evidencia posterior de un deterioro del nivel de conciencia y edema de papila en el estudio del fondo de ojo. Sin embargo, no indican los autores, los hallazgos observados en la tomografía axial computarizada cerebral, que supongo se efectúo antes de la realización de la punción lumbar, en la que se objetivo la existencia de una  pleocitosis linfocitaria con elevación de proteínas y del ADA, así como visualización de BAAR. Por lo tanto es evidente que existía una afectación del sistema nervioso central, en forma de meningitis tuberculosa o mejor dicho  de tuberculosis cerebral. La sintomatología clínica de la tuberculosis cerebral es muy variada, siendo la más común, las crisis epilépticas, como en el caso que presentan Martín-Scapa y cols. (2,3). El síndrome meníngeo y los signos de localización neurológica son poco frecuentes y la hipertensión intracraneal se presenta raramente. Es muy frecuente la presencia de tuberculosis pulmonar o miliar, ésta última a veces no es fácilmente evidenciable en una radiografía de tórax, apreciándose mucho mejor mediante la realización de una TAC pulmonar.

Es probable que existieran tuberculomas cerebrales, de localización predominante en los hemisferios cerebrales en los adultos y que se observaran mediante la realización de la TAC cerebral o mejor de la resonancia magnética cerebral , en forma  de pequeños nódulos homogéneos densos o con un centro hipodenso (4,5).

Se ha descrito un aumento paradójico de los tuberculomas cerebrales al poco tiempo de iniciar el tratamiento antituberculoso, probablemente en relación con la suspensión precoz del tratamiento con corticoides (6). Es significativo que el caso que presentan Martin-Scapa y cols. presentó el cuadro de crisis convulsivas tras iniciarse el tratamiento antituberculosos, lo que apoyaría ésta posibilidad.

Al finalizar su artículo comentan que la paciente ha presentado una tuberculosis generalizada a partir de un foco óseo; por lo tanto y con mayor motivo echamos en falta la realización de una TAC o RNM cerebral y de una TAC pulmonar.

Asimismo no gustaría disponer de datos bioquímicos hepáticos y de algún estudio de imagen de ése órgano, para descartar afectación a dicho nivel.

F. Marcos Sánchez, I. Albo Castaño, J. Colás Rubio, A. Durán Pérez-Navarro

Servicio Medicina Interna. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo

1. Martín-Scapa C, Álvarez-Sala L, Bartolomé Martínez P, González Hernández T, Vega San Vicente F.  Coxalgia de larga evolución. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 215-216.

2. Marcos F, Colás J, Arbol F, Juárez F, Durán A. Tuberculosis miliar cerebral. SN 1997; 2: 212-215.

3. Withman RR, Jonson RH, Roberts DI. Diagnosis of miliary tuberculosis by cerebral computerized  tomography.  Arch Intern Med 1979; 139: 470-480.

4. Gupta RK, Jena A, Singh AK, Sharma A, Puri V, Gupta M. Role of magnetic resonance (MR) in the diagnosis and management of intracranial tuberculomas. Clin Radiol 1990; 41: 120-127.

5. Bhargava S, Tandon PN. Intracranial tuberculomas: a CT study.  Br J Radiol 1980; 53: 935-945.

6. Afghani B, Lieberman JM. Paradoxical enlargement or development of intracranial tuberculomas during therapy: case report and review.  Clin Inf Dis 1994; 19: 1092-1099.