Variabilidad en la práctica clínica del mantenimiento

de la permeabilidad de los catéteres venosos periféricos

Julio Cabrero / M. Isabel Orts / M. Luisa López-Coig ^a / M. Luisa Velasco / Miguel Richart
Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante, Alicante, España.

Introducción

El mantenimiento de la permeabilidad de los catéteres venosos periféricos (CVP) es una práctica clínica común en los pacientes que precisan medicación, administración de fluidos o derivados sanguíneos. Sin embargo, no hay directrices universales sobre el modo más adecuado de realizarla¹. Dos aspectos importantes para ordenar las diferentes formas de realizar esta práctica son, por un lado, que el lavado del catéter se realice de modo continuo o intermitente, y por otro, que la solución empleada sea solución salina o solución salina con heparina. Es quizás este último el aspecto más controvertido y el que más investigación ha suscitado: se han realizado 3 metaanálisis, 2 en el año 1991^2,3 y 1 revisión sistemática en 1998⁴. Los 2 primeros metaanálisis concluyeron que, en el lavado intermitente, la solución con heparina y la solución salina eran equiparables en cuanto a la permeabilidad y duración del catéter y en la incidencia de flebitis. Además, tanto por razones de costes como por la eliminación de los riesgos asociados con el uso de la heparina (trombocitopenia, hemorragia, etc.), la solución recomendable sería la solución salina. Randolph et al⁴ confirmaron estos resultados cuando la cantidad de heparina es de 10 U, pero observan una mayor incidencia de flebitis con esta solución; por el contrario, si la cantidad de heparina es de 100 U, la ventaja es para el uso de heparina, pero la conclusión es menos firme que en el caso anterior. Finalmente, en el lavado continuo, la perfusión continua de 1 U/ml frente a la perfusión continua de solo suero salino produce mejores resultados⁴.

Si nos trasladamos del campo de la eficacia al campo de la efectividad nos podemos preguntar: ¿cómo se realiza el mantenimiento de la permeabilidad de los CVP en la práctica habitual?, ¿en qué medida esta práctica habitual es congruente con la evidencia disponible? Salvo algunos datos agregados y dispersos^5-7, no hay estudios en los que se haya examinado la variabilidad de esta práctica y su conformidad con la evidencia. El objetivo principal de este estudio es describir la variabilidad en la práctica clínica sobre el mantenimiento de los CVP en una muestra aleatoria de hospitales españoles; las unidades médicas y quirúrgicas son las unidades finales de recogida de datos y análisis. El marco conceptual de esta investigación se sitúa, en un sentido amplio, en el estudio de las variaciones en la práctica (médica). Estos estudios muestran que una parte importante de la variabilidad que se observa es atribuible al grado de incertidumbre sobre el procedimiento más adecuado^8-12. En esta línea, un segundo objetivo es determinar en qué medida la práctica del mantenimiento de los CVP se realiza dentro del rango de la evidencia científica disponible.

Métodos

Diseño y ámbito de estudio

Se realizó un estudio descriptivo y transversal. El ámbito del estudio fueron los hospitales públicos no psiquiátricos del Sistema Nacional de Salud¹³ . La población está constituida por las unidades (servicios) médicas o quirúrgicas de adultos y otras unidades que asisten a pacientes con CVP, como las unidades obstétrico-ginecológicas; se excluye a aquéllas en las que la frecuencia y el tiempo de uso de las vías periféricas es escaso o nulo, como las unidades psiquiátricas, de cuidados intensivos, etc.

El cálculo del tamaño muestral se basó en una población de 205 hospitales públicos no psiquiátricos¹³ (posteriormente se excluyeron los 6 del estudio piloto) y una estimación, basada en los resultados del estudio piloto, de 10 unidades elegibles por hospital, por lo que la población estimada de unidades es de 2.050. Para un error de muestreo de 0,05, un intervalo de confianza (IC) del 95% y un supuesto de varianza máxima (p = q), el tamaño muestral necesario es de 353 unidades. Considerando una falta de respuesta del 40%, el tamaño muestral definitivo se elevó a 600 unidades.

Se realizó un muestreo aleatorio por conglomerados, estratificado y monoetápico. Si bien la unidad de recogida de datos es el servicio o unidad, la unidad de muestreo fue el hospital, puesto que se dispone de un marco muestral de éstos, pero no de las unidades a ellos anidadas. Se distinguieron 2 estratos según el número de camas: hospitales «grandes», con ≥ 882 camas, y »pequeños» con < 882 camas. El punto de estratificación se determinó estadísticamente (no hay una clasificación común para todo el Estado) mediante un análisis exploratorio de datos¹⁴ en el que se identificaron 2 subpoblaciones homogéneas en ese punto: 175 hospitales «pequeños» y 24 «grandes». Se seleccionaron al azar simple dentro de cada uno de los 2 estratos, mediante una tabla de números aleatorios, 63 hospitales pequeños y 8 grandes, en total 71 hospitales. El número total de unidades anidadas a estos hospitales y elegibles fue de 626, lo que supera en 26 unidades a la muestra estimada (nótese que se seleccionaron hospitales y posteriormente se determinó el número y la eligibilidad de sus unidades).

Variables e instrumentación

Las variables se recogieron mediante un cuestionario elaborado para esta investigación, que fue cumplimentado por las supervisoras de las unidades médico-quirúrgicas. El cuestionario fue pilotado en 2 ocasiones, una primera para valorar su interpretabilidad, con 10 supervisoras, y una segunda para valorar todos los aspectos, incluido el proceso de recogida de datos, con una muestra de 119 supervisoras de la Comunidad Valenciana. El cuestionario consta de 33 preguntas, 26 con formato cerrado y 7 abierto, y está organizado en 3 apartados: lavado continuo, lavado intermitente y características de las unidades y los hospitales. Para determinar las unidades de estudio que estaban dentro de la evidencia, 3 de los investigadores extrajeron independientemente las conclusiones relevantes para la práctica de los 3 metaanálisis^2-4. Hubo acuerdo en considerar el lavado intermitente con suero salino y la perfusión continua de suero heparinizado con una concentración de 1 U/ml de heparina como modalidades conformes con la evidencia; una tercera conclusión, relativa al lavado intermitente con 100 U de heparina, fue considerada demasiado provisional por uno de los tres. Se resolvió crear 2 variables: «evidencia de tipo I» y «evidencia de tipo II». La primera reúne las 2 implicaciones más sólidas y la segunda incorpora la tercera implicación más provisional⁴.

Procedimiento

El cuestionario se administró por correo postal entre los meses de mayo y junio de 2002. Previamente se realizó un estudio piloto en una muestra de 119 unidades médico-quirúrgicas de 6 hospitales de la Comunidad Valenciana. El procedimiento seguido se basó en los hallazgos del estudio piloto y las recomendaciones de la bibliografía^15,16 para conseguir una buena tasa de respuesta, realizándose 3 envíos en el transcurso de 3 semanas.

Análisis de datos

Se ha realizado un análisis descriptivo de las variables categóricas y continuas de este estudio: distribución de frecuencias, proporciones e IC del 95% para las variables categóricas, y media, mediana, desviación estándar, máximo y mínimo e IC del 95% para las variables continuas. Como medida de la variabilidad se han empleado el coeficiente de variación (CV) y el coeficiente de variación intercuartílico (CVI); este último es una medida más robusta¹⁷. Se ha empleado el test ANOVA de efectos aleatorios para separar la varianza en la cantidad de heparina administrada (en U) atribuible a la variación entre hospitales frente a la variación entre unidades. Como medida de tamaño del efecto se eligió eta² que cuantifica porcentualmente la cantidad de varianza, atribuible en nuestro estudio a la variabilidad entre hospitales. Esta estrategia analítica se recomienda como técnica de cribado para examinar si hay una estructura multinivel en los datos: si el valor de eta² es > 20, entonces los datos tienen una estructura multinivel. Las variables de respuesta han sido transformadas para homogeneizar las varianzas siguiendo la secuencia de pasos propuesta por Hoaglin et al¹⁸.

Resultados

Se recibieron 341 cuestionarios válidos de los 626 enviados y la tasa de respuesta global fue del 54,5%. La muestra es comparable a la población en las 2 variables examinadas: dependencia administrativa (Insalud frente a no Insalud, y para el estrato de hospitales pequeños también por comunidades autónomas) y número de camas, globalmente y dentro de los 2 estratos. La media de pacientes por unidad fue de 32 ± 12,2 pacientes y la media de pacientes con CVP fue de 20 ± 10,7. En el 94% de las unidades, la práctica es realizada por la mayoría de los profesionales de la unidad. La descripción de las unidades participantes se resume en la tabla 1.

Variabilidad en la práctica del mantenimiento de los CVP en las unidades

El lavado intermitente frente al lavado continuo y el suero salino con heparina frente al no heparinizado son los modos principales de realizar la práctica del mantenimiento de los CVP (tabla 2). En la mayoría de las unidades sólo se realiza una modalidad; sin embargo, en alrededor del 25% de las unidades se realiza más de una.

El lavado continuo se realiza en 32 unidades (9,4%), en 30 de éstas se lleva a cabo sin heparina y sólo en 5 con heparina (repárese en que hay más prácticas que unidades), con una media heparina administradas de 9,40 ± 4,67 U/l. El tipo de suero habitual es el salino, con un volumen pautado normalmente de 500 ml/día.

El lavado intermitente se realiza en 303 unidades (88,9%), en 134 (39,3%) se realiza con suero salino exclusivamente y en 234 (68,6%) con suero salino y heparina. El primero (sólo suero salino) se realiza con frecuencia después de administrar la medicación o realizar una extracción, o en ambos casos. La media de suero salino administrado en cada ocasión es de 5,02 ± 3,13 ml (IC del 95%, 4,47-5,56). En el segundo caso (suero salino con heparina), en 151 de las unidades (44,3%) se hace con suero heparinizado (LI-SH) y en 83 de ellas (24,3%) con una dilución de heparina dada (LI-HSD).

En el LI-SH se utilizan mayoritariamente suero salino y heparina al 1%, y la solución diluida tiene una concentración media de 78,54 ± 107,72 U/ml de heparina (mediana 47,62). Este tipo de lavado se realiza habitualmente después de administrar la medicación o tras realizar una extracción. La media de unidades de heparina administradas en cada ocasión es de 290,79 (mediana, 58,82), y el CVI es del 81,7% (tabla 3).

El LI-HSD se realiza en 83 unidades (24,3%); en 3 de cada 4 de éstas se emplea un preparado comercial, Fibrilín^®, y en resto una dilución de heparina al 1%. La media de unidades de heparina administradas es 381,9 (mediana, 60) y el CVI es del 48,2%. Hay grandes diferencias en las unidades de heparina administradas en estas 2 submodalidades, con un valor mínimo de unidades de heparina administradas con la solución de heparina al 1% (500 U) muy superior al valor máximo de unidades administradas con la otra modalidad (200 U) (tabla 3). Más de la mitad de las unidades que utilizan estas 2 submodalidades se administran después de la medicación o de realizar una extracción.

Variabilidad de la práctica entre hospitales

En el 11,8% de los hospitales se realizan entre 4 y 5 modalidades de práctica del mantenimiento de los CVP y en el 35,3, 19,6 y 33,3% se realizan 3, 2 y 1 modalidades, respectivamente. La variabilidad de la media de unidades de heparina administradas por hospital (en hospitales con 4 o más unidades) se refleja en las tablas 4 y 5. En el LI-SH (tabla 4), el CVI es de 71,1, con un recorrido de 0 a 94,19. En el LI-HSD (tabla 5), el CVI entre hospitales es 84,7 con un recorrido de 0 a 97,4; se observan en este caso 2 subgrupos de hospitales, 1 con alta variabilidad y 1 con baja variabilidad.

Los datos del ANOVA de efectos aleatorios muestran que una parte importante de la variabilidad en las unidades de heparina administradas, en ambas modalidades, es atribuible a la variabilidad entre hospitales, un 43 y un 37%, respectivamente; es decir, no depende de las unidades médico-quirúrgicas mismas, sino del hospital donde estas unidades se agrupan. Estos valores del coeficiente eta² indican, además, una estructura jerárquica en los datos, lo que imposibilita estimar un modelo predictivo insesgado, si no es multinivel¹⁹.

La práctica del mantenimiento de los CVP y su conformidad con la evidencia

Según la primera definición de evidencia (tipo I), sólo en 3 de cada 10 unidades (31,9%) se realiza la práctica dentro del rango de la evidencia. Según la segunda definición (tipo II), más amplia, aproximadamente en 4 de cada 10 unidades (41,9%) se realiza la práctica dentro del rango de la evidencia.

Discusión

El lavado intermitente, frente al lavado continuo, es el modo prevalente de realizar el mantenimiento de los CVP en las unidades médicas y quirúrgicas de los hospitales públicos españoles. Dentro del lavado intermitente, es más frecuente el lavado con suero heparinizado, aunque el lavado con suero salino es también habitual. Si el lavado es continuo, es inusual que se realice con suero heparinizado.

La variabilidad en las unidades internacionales de heparina administradas en cada ocasión es elevada, y es mayor cuando la heparina es diluida en una solución de suero y menor cuando una dilución de heparina dada es administrada directamente. En este segundo caso se pueden distinguir, a su vez, 2 submodalidades: uso de un preparado comercial (Fibrilin^®) o de una dilución de heparina al 1% (con menos frecuencia). En ambos casos, los coeficientes de variación son elevados, pero lo más notable es que las U de heparina administradas son muy dispares entre sí, observándose un efecto suelo ya que no se administran menos de 500 U con la dilución al 1%. Así, se observa que la cantidad de heparina administrada depende del modo de administración.

Los datos agregados en el hospital muestran una gran variabilidad entre hospitales, que llega a casi la mitad de toda la variabilidad observada. En lenguaje estadístico esto significa la presencia de una estructura jerárquica en los datos. Su implicación es doble: a) el desempeño de la práctica del mantenimiento de los CVP depende en una parte sustancial del hospital donde se realiza y en otra parte de la unidad (la parte atribuible al profesional es probablemente muy pequeña, según los indicadores de homogeneidad intraunidad), y b) un examen insesgado de las causas de la variabilidad necesita, en consonancia, el empleo de un diseño de niveles múltiples. En los hospitales españoles, el lavado intermitente con solución heparinizada casi duplica en frecuencia al de solución salina, lo que contrasta con lo que sucede en los hospitales australianos (única comparación actual disponible en la bibliografía), en los que la solución salina es la habitual⁷.

Respecto al nivel de análisis más básico, intraunidad, que no ha sido objeto directo de este estudio, hemos obtenido algunos datos algo paradójicos: por un lado sugieren un elevado grado de uniformidad en la implementación de la práctica por los profesionales de la unidad, pero por otro no tanto, ya que en casi la mitad de las unidades no se dispone de protocolos y aproximadamente en un cuarto de ellas se real izan varias modalidades de esta práctica.

Se han establecido 2 definiciones de evidencia sobre esta práctica. La primera, evidencia de tipo I, incorpora 2 implicaciones firmes, y la segunda, evidencia de tipo II, incluye una tercera más provisional. Sólo el 31,9% de las unidades según la primera de las definiciones o sólo el 41,9% según la segunda realizan la práctica de acuerdo con la evidencia. Que sea coincidente con la evidencia, además, no significa necesariamente que esté basada en ella. La bibliografía sobre la difusión y el uso de la investigación, en general, y también específicamente en enfermería, muestra la distancia cultural y temporal entre la producción de hallazgos (contexto de la investigación) y su uso (contexto de la práctica)²⁰ y, en concreto, que entre las fuentes de información principales de los profesionales de enfermería para tomar decisiones clínicas no se encuentra la bibliografía de investigación, sino otras: médicos, compañeros, manuales, experiencia, etc.^21,22. Por lo que se refiere a los manuales de enfermería en castellano y publicados en los 10 últimos años, no se dan pautas comunes ni se citan referencias de alto nivel o suficientemente actuales^23.24.

En cuanto a las limitaciones, este estudio ha examinado la variabilidad de la práctica entre las unidades médicas o quirúrgicas a partir de un informador clave, casi siempre la supervisora, con un cuestionario por vía postal. En el estudio piloto se comparó, en 20 informadores, la convergencia entre el informe por correo y por teléfono, y fue máxima; sin embargo, la validez de criterio del juicio del informador no se ha establecido. Otro aspecto discutible es el relativo a la delimitación de la práctica que es conforme a la evidencia: queda pendiente la cuestión de la validez de estas implicaciones, esto es, si hay suficiente evidencia derivada de la investigación que permita establecer inequívocamente conclusiones relevantes para la práctica.

Podemos realizar 2 claras sugerencias para estudios posteriores. Por un lado, establecer, quizá mediante un panel de expertos, directrices para la práctica del mantenimiento de los CVP y difundirlas apropiadamente en el marco conceptual y empírico de la difusión de innovaciones y utilización de la investigación^25-26. Por otro lado, analizar, mediante un diseño de niveles múltiples, los factores explicativos de la variabilidad entre las unidades médicas y quirúrgicas.

En conclusión, este estudio muestra: a) que hay una gran variabilidad en la realización de la práctica del mantenimiento de la permeabilidad de los catéteres venosos periféricos; b) que una parte sustancial de esa variabilidad es incompatible con la evidencia actual, y c) que una parte significativa de la variabilidad reside en el hospital donde se realiza la práctica. Estos hallazgos son compatibles con las hipótesis más sólidas sobre la variabilidad de la práctica^27,9 y el uso de la investigación^28,29, a saber: que la ausencia de evidencias claras y la ignorancia al respecto por parte de los profesionales causan variabilidad, y que el uso de los hallazgos de la investigación, así como los estilos de práctica, son ampliamente determinados por variables supraindividuales, en nuestro caso, la unidad y el hospital.

Agradecimientos

Esta investigación ha sido financiada por la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, expte. nº 01/10100.

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