Reconstrução do lábio com a Técnica de Karapandzic

Matos da Fonseca, A.*, Gómez García, F.**

Resumo

O Carcinoma Epidermóide é o mais frequente entre os tumores malignos dos lábios. A região labial representa uma zona anatómica de elevado interesse devido à frequência de patologia tumoral envolvendo aquele que é o esfíncter natural da cavidade bucal. A sua reconstrução é um desafio para o cirurgião, que deve tratar de conseguir um bom resultado, tanto funcional como estético.

Por isso se descreveram numerosas técnicas para a reconstrução desta zona. Neste caso seguimos uma técnica baseada na preservação anatómica dos pedículos vasculo-nervosos faciais que mantêm a futura irrigação e funcionalidade do lábio. Apresentamos neste trabalho a aplicação clínica desta técnica.

Introdução

De entre os tumores malignos dos lábios, o mais frequente é o Carcinoma Epidermóide. Trata-se de um tumor agressivo, invasor, que pode metastisar se não for tratado precocemente e radicalmente. É mais frequente no lábio inferior. A sua epidemiologia diz-nos que este tumor é 10 vezes mais frequente nos homens que nas mulheres.

Em relação à sua patogénese, o carcinoma epidermóide apresenta várias características: é mais frequente nos indivíduos de pele clara, sobre tudo com fototipos 1 e 2; a frequência aumenta em doentes expostos a radiações ultravioletas e, sobre tudo, a raios X; as alterações inflamatórias e as doenças crónicas estão intimamente relacionados com o desenvolvimento deste tipo de cancro, particularmente as lesões pré-neoplásicas, cicatrizes de lúpus e queimaduras e cicatrizes a tensão; outra causa, relacionada com o carcinoma epidermóide, é a prévia infecção viral com predomínio para o herpes vírus; finalmente, os pacientes imunodeprimidos têm maiores probabilidades de desenvolver este tipo de tumor.

Histologicamente é um tumor que se desenvolve a partir das células do estrato espinhoso (queratinocitos). Encontramos na camada dérmica um aumento do infiltrado linfocitário assim como uma vascularização elevada. A sua particularidade mais característica, é a presença de esferas de queratinocitos e pérolas córneas.

Do ponto de vista clínico, existem basicamente 2 variedades:

A - O carcinoma espinocelular intra-dérmico: também chamado carcinoma "in situ", relacionado com lesões pré-existentes como inflamações crónicas, lesões arsenicais, queimaduras térmicas, doença de Bowen, etc., e que tem melhor prognóstico.

B - O carcinoma espinocelular invasivo: que é de crescimento rápido e ilimitado. Si não for tratado poderá provocar a morte por metástases. Este tumor tem um acelerado crescimento na pele sã e também está relacionado com a eritroplasia de Queerat. 20 a 40% destas eritroplasias desenvolvem um carcinoma epidermóide.

A superfície poderá sangrar, ter uma crosta e as margens da úlcera elevam-se e são duras ao tacto.

Caso clínico

Homem de 64 anos que nos consulta por apresentar uma lesão vegetante do lábio inferior com 6 meses de evolução. A lesão cresceu de forma lenta e demorada até chegar a ocupar 40% da superfície do vermelhão do lábio inferior, com medidas de 2 x 2 cm de diâmetro. Não se palpavam adenopatias regionais (Fig. 1 e 2).

Realizou-se uma biopsia incisional que diagnosticou um Carcinoma Espinocelular (Fig. 3-5).

Segundo a nomenclatura TNM foi qualificado como T2, N0, M0. Decidimos proceder à extirpação da lesão sob anestesia geral e reconstrução com a técnica de Karapandzic. Também se realizou esvaziamento ganglionar cervical supra-homo-hioideu.

Técnica cirúrgica

Baseados na descrição de Miodrag Karapandzic (1), começámos pela marcação da área a extirpar, com os respectivos retalhos (Fig. 6).

Realizou-se a excisão da massa tumoral e biopsia por congelação intra-operatória (Técnica de Mohs), que informou que a periferia da peça operatória não se encontrava afectada.

Procedeu-se à dissecção dos retalhos miocutâneos de forma delicada.

Dissecou-se o músculo orbicularis oris com tesouras delicadas, de íris, até encontrar os ramos arteriais e venosos (labiais superior e inferior) ramos da artéria e veia faciais, identificando-as e preservando-as.

Procurámos identificar os ramos nervosos, identificando-os e preservando todos os ramos bucais e faciais.

Este método permite o avanço da pele e do músculo deixando intacta a mucosa subjacente. Além disso, à que ter em conta que os lábios são estruturas móveis e sensoriais e a reconstrução tem que respeitar este princípio. Estes retalhos são marcadamente móveis e podem ser mobilizados até ao defeito sem estrangulamento dos vasos sanguíneos.

Realizou-se a hemostase cuidadosa com electro-bisturi bipolar e procedeu-se ao encerramento do tecido celular subcutâneo com pontos separados de Vicryl ® 4.0 deixando os nós virados para dentro. A mucosa labial suturou-se com Vicryl Rapid® 4.0. A sutura da pele fez-se com pontos separados de mononylon® 6.0. Não deixámos drenagens. Finalmente cobrimos toda a superfície com adesivos especiais que permitissem ao doente molhar a zona (Op-site ®).

O procedimento foi bem tolerado durante o pós-operatório (Fig. 7).

Resultados

Removeram-se os pontos 7 dias após a intervenção. Não se observou sofrimento dos retalhos, hematomas nem deiscências na zona operatória.

Preservou-se totalmente a sensibilidade da zona operatória. Obteve-se um resultado satisfatório, tanto desde o ponto de vista funcional como estético.

O seguimento pós-operatório foi de 5 anos, sem que, até à data, existam sinais de recidiva local ou de metástases à distância. Na actualidade o doente encontra-se livre de qualquer lesão (Fig. 8, 9).

Discussão

Como descreveram diferentes autores (2), não existe um método ideal para a reconstrução dos lábios. Se a lesão ocupa até 1/3 do bordo do lábio, o encerramento pode ser realizado de forma directa, ou pode-se recorrer a plastia em W. Quando a lesão ocupa mais de 35% do lábio, necessita-se, para o seu encerramento, de usar retalhos (3, 4). A maioria dos autores utiliza pele das zonas próximas, seja é o outro lábio, não afectado, tipo Abbe (5), a bochecha, tipo Gillies ou Estlander (4), o mento, tipo Bernard, etc.

A técnica por nós escolhida, para lesões importantes, tem a vantagem de se realizar num único acto cirúrgico, que uma vez aprendida é de rápida execução e preserva uma importante rede vasculo-nervosa (6- 9) permitindo maior segurança futura e a manutenção de uma boa mobilidade e sensibilidade do lábio (9).

Os melhores resultados com a técnica de Karapandzic, obtêm-se quando a lesão se encontra na região mediana dos lábios. Quando afectam os ângulos, os resultados não são tão satisfatórios.

O principal inconveniente descrito para esta técnica é a microstomia (10, 11). Existe uma percentagem que oscila entre os 12 e os 15% de re-intervenções para melhorar a microstomia, realizando-se, então, uma comissuroplastia.

Conclusões

A reconstrução de lábio utilizando a técnica de Karapandzic é um procedimento alternativo para as grandes lesões, maiores que 35 %, sobre tudo do lábio inferior, já que se realiza num só procedimento, é rápida e segura tendo em conta que mantém um pedículo vasculonervoso e proporciona resultados excelentes tanto do ponto de vista funcional como estético. O seu maior inconveniente é a produção de microstomia, que se produz nas etapas precoces, melhorando gradualmente com o tempo.

1. Karapandzic M. "Reconstruction of lip defects by arterial flaps". Br J Plast Surg. 1974; 27(1):93.         [ Links ]

2. Jabaley ME, Orcutt TW Clement RL. "Applications of the Karapandzic principle of lip reconstruction after excision of lip cancer". Am J Surg. 1976; 132(4):529.         [ Links ]

3. Nzakamwita M, Linker M, Gitani J, Piert R. "Repair of tissue loss of the lips". Acta Stomatol Belg. 1995; 92(4): 159.         [ Links ]

4. Abulafia AJ, Edilberto L, Fernanda V. "Reconstruction of the lower lip and chin with local flaps". Plast Reconstr Surg. 1996;97(4):847.         [ Links ]

5. Calhoun KH. "Reconstruction of small- and medium- sized defects of the lower lip". Am J Otolaryngology. 1992; 13(1):16.         [ Links ]

6. Kroll SS. "Staged sequential flap reconstruction for large lower lip defects". Plast Reconstr Surg. 199; 88(4):620; discussion 626.         [ Links ]

7. Jabaley ME, Clement RL; Orcutt TW. "Myocutaneus flaps in lip reconstruction. Applications of the Karapandzic principle". Plast Reconstr Surg. 1977; 59(5):680.         [ Links ]

8. Hills RJ. "Innervated musculocutaneous lip flap (Karapandzic technique)". Australas J Dermatol. 1998; 39(3):190.         [ Links ]

9. Clairmont AA. "Versatile Karapandzic lip reconstruction". Arch Otolaryngol. 1977; 103(11):631.         [ Links ]

10. Smith PG, Muntz HR, Thawley SE. "Local myocutaneous advancement flaps. Alternatives to cross-lip and distant flaps in the reconstruction of ablative lip defects". Arch Otolaryngol. 1982;108(11):714.         [ Links ]

11. Rashid M, Hanif MS; Illahi I, Aslam R, Hameed S, Masood T.: "Reconstruction of lip defects with the Karapandzic technique". J Coll Physicians Surg Pak. 2003; 13(4):219.         [ Links ]