Toxina botulínica: a relação do tipo de paciente com a duração de afeito

De Maio, M. *, Ofenböck Magri, I.**, Narvaes Bello, C.***

* Cirugião Plástico e Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
** Acadêmica da Faculdade de Medicina do ABC
*** Hospital das Clínicas. Faculdade de Medicina da Universidade de Medicina de São Paulo

Resumo

O uso da toxina botulínica é cada vez mais freqüente em procedimentos estéticos não cirúrgicos. Muitos aspectos, no entanto, ainda necessitam ser esclarecidos. Através do agrupamento de pacientes em diferentes padrões musculares, a duração do efeito pode ser estabelecida e informada aos pacientes.Os grupos consistem em: padrões cinéticos, hipercinéticos e hipertônicos.
O padrão cinético indica que pacientes apresentam uma concordância com a expressão facial e emoções. Eles provavelmente precisarão somente de um tratamento por ano. O padrão hipercinético refere-se a pacientes que não movem seus músculos de acordo com sua mímica. Os músculos faciais contraem rapidamente e a duração varia de 4 a 6 meses. O padrão hipertônico é encontrado naqueles pacientes que são incapazes de relaxar seus músculos faciais e a duração pode ser somente de 2 a 3 meses. O que torna o tratamento frustrante para pacientes e médicos.
Através do entendimento do comportamento muscular, a abordagem do paciente e seu agrupamento de acordo com os específicos padrões musculares possibilita a previsão da duração e orienta sobre os futuros tratamentos.

Palavras chave: Toxina botulínica, Cirugía Cosmética, Padrões musculares.

Introdução

O tratamento estético com toxina botulínica continua sendo uma das terapêuticas não-cirúrgicas mais freqüentes entre todos os procedimentos minimamente invasivos. Técnicas e táticas estão sendo descobertas e implantadas nos terços superior, médio e inferior da face. Apesar do avanço do conhecimento médico, algumas questões ainda continuam com respostas insatisfatórias. Uma das questões cruciais é o tempo de duração do efeito da toxina botulínica e porque há uma variação tão significativa de efeito entre os pacientes (1).

Este capítulo visa fornecer dados para facilitar a abordagem de pacientes e possibilitar a inclusão destes pacientes em grupos de diferentes comportamentos musculares. Visa também informar como orientá-los em relação à duração do efeito e tratamentos futuros (2,3).

COMPORTAMENTO MUSCULAR

O comportamento muscular se altera com o processo de envelhecimento. A diminuição da acuidade visual, excesso de pele em pálpebra superior e ptose do supercílio resultam da contração exacerbada dos corrugadores e do músculo frontal, respectivamente.

A musculatura da mímica, além de expressar emoções, pode ser útil nos processos compensatórios e adaptativos que ocorrem quando envelhecemos (4). Os músculos levantadores da face tornam-se paulatinamente mais fracos e os abaixadores, pela diminuição da força antagônica, começam a contrair-se promovendo aparência de cansaço e tristeza, como é o caso do abaixador do ângulo da boca (5,6).

Ao observar alguns pacientes se expressando ou conversando, notase que há diferentes padrões de mímica: o paciente “normal”, o paciente que se expressa em exagero e aqueles que se expressam de forma contida (5).

HISTORICO

Quem nunca ouviu algum paciente relatar que não queria ficar com “cara espantada ou paralisada” com uso de toxina botulínica? Logo no início, alguns tratamentos eram realizados de forma excessiva, culminando em bloqueio muscular indesejável. Como resultado, além do desconforto do paciente, havia o estigma da aplicação da toxina botulínica (7).

A paralisia completa de alguns grupos musculares em pacientes estéticos também passou a confundir a avaliação pelos pacientes e por alguns médicos. O resultado considerado eficiente era bloqueio muscular total, com ausência de movimento. Após 28 dias da aplicação, há o brotamento colateral do axônio terminal e passagem de acetilcolina. Com isso, há inicio de movimento muscular, e, para muitos pacientes, a noção errônea de término de efeito (8).

TIPOS DE PACIENTES

Pacientes cinéticos

Os pacientes cinéticos são os que movem a musculatura da mímica em concordância com as emoções que desejam transmitir. Quando desejam expressar surpresa, elevam os supercílios; a seriedade é transmitida ao contrair os corrugadores. A contração e relaxamento muscular apresentam ritmo agradável ao interlocutor, o qual se sente confortável ao conversar com este tipo de pacientes. A frase de referência destes pacientes é “Eu contraio a musculatura quando expresso emoções” (9,10). Ao exame físico, as linhas ou rugas aparecem somente durante a contração muscular, e, em geral, não são profundas. Não há presença de linhas estáticas nas áreas de movimentação muscular e os músculos apresentam tônus muscular normal.

A duração de efeito em pacientes cinéticos é a maior encontrada entre os diversos tipos de pacientes. Não é incomum que estes pacientes façam a aplicação de toxina botulínica apenas uma vez ao ano; não porque a paralisa muscular dura um ano, porém a movimentação muscular não incomoda o paciente a ponto de realizar mais de uma injeção ao ano.

Para este tipo de pacientes, vale a informação que o efeito pode durar mais do que seis meses e, às vezes, até nove meses.(Fig.1)

Pacientes hipercinéticos

Os pacientes hipercinéticos contraem a musculatura em ritmo rápido e não necessariamente em concordância com as emoções. O interlocutor tem sensação de inquietude, pois o paciente apresenta contrações da musculatura da mímica em excesso.

Alterna a contração e relaxamento em ritmo acelerado. A frase de referência destes pacientes é “Eu não consigo controlar a mímica facial”. Ao exame físico, as linhas ou rugas estão presentes durante o repouso, mas não são profundas.

Durante a contração muscular, nota-se que a força muscular causa o aprofundamento intenso das linhas estáticas. Em geral, as linhas desaparecem com o afastamento digital e, à palpação, a derme possui espessura uniforme e regular.

Para os pacientes hipercinéticos, a duração é conhecida e estabelecida pela literatura: de quatro a seis meses. Estes pacientes são os únicos que se pode prever facilmente a duração de efeito. Em geral, se a duração se aproximar de seis meses ficam extremamente felizes. Se o efeito durar somente quatro meses, os pacientes costumam se queixar, porém lhes foi avisado anteriormente esta possibilidade. Este tipo de paciente retorna com freqüência para as aplicações de toxina botulínica, porque apresenta alta performance de resultado. A presença de movimento muscular já os estimula a realizar tratamentos consecutivos (11) (Fig.2).

Pacientes hipertônicos

A característica dos pacientes hipertônicos é a dificuldade de relaxar a musculatura da mímica. Em geral, as áreas como glabela, região frontal e comissura oral apresentam rugas profundas tanto em repouso quanto em movimento.

Ao exame físico, quando se solicita ao paciente para realizar movimentos de contração e relaxamento da musculatura da mímica, nota-se que há incapacidade de relaxamento total da musculatura, que permanece com variável grau de contração. À palpação, nota-se que há irregularidade na pele com grande diminuição de derme ao longo da ruga.

Este é o grupo de pacientes mais complicados de abordar no que diz respeito à duração. Pelo fato da musculatura apresentar-se hipertônica, devem as primeiras aplicações objetivar, o bloqueio muscular e conseqüente relaxamento da região tratada e não desaparecimento completo da ruga. Portanto, este tipo de paciente deve ser avisado que a duração pode ser de dois a três meses. É claro que haverá desapontamento, porém é sempre melhor que o paciente seja previamente avisado (12).

O fato da duração de efeito ser tão curta faz com que seja necessária a associação com outras técnicas, como por exemplo, o preenchimento na região glabelar e lábios ou peelings na região periorbital.(Fig.3)

HIPOCINESIA OU ACINESIA? ATONIA OU HIPOTONIA?

Dependendo da área de tratamento, pode se desejar que haja bloqueio total da contração muscular (acinesia) ou apenas diminuição da movimentação muscular, conhecida como hipocinesia.

Para que as estruturas anatômicas permaneçam nos locais adequados, é desejável que se mantenha o tônus muscular mínimo. A hipotonia é desejada nas áreas hipertônicas, mas a atonia é temida, pois causa resultados estéticos desastrosos, como por exemplo, a pseudo-ptose palpebral bilateral por atonia do músculo frontal. Um outro exemplo é a aplicação muito baixa e inadvertida das rugas periorbitais da pálpebra inferior que pode causar a atonia do músculo zigomático maior e conseqüente queda do lábio superior (13).

O bloqueio total da contração muscular é desejado na região glabelar pela paralisia dos corrugadores e prócero. A movimentação hipocinética é desejada na região frontal, pois evita a aparência congelada da face, por manter algum movimento. A hipotonia desta região resulta em ptose da porção medial dos supercílios bem como aparecimento de bolsa de gordura na região medial da pálpebra superior.

Na região dos olhos, se o tratamento com toxina botulínica for excessivo, tornando a musculatura hipocinética, haverá repercussão funcional negativa, como ressecamento ocular ou edema em pálpebra inferior. O que se deseja na região periocular é o controle da hipercinesia ou hipertonia muscular que causam respectivamente excesso de ruga à movimentação ou presença de rugas estáticas, respectivamente. Na Tabela I, pode-se visualizar o comportamento desejado e indesejado por área com tratamento de toxina botulínica tipo A.

Conclusão

A aplicação de toxina botulínica vem se aprimorando com o passar do tempo e o resultado natural resulta da habilidade do injetor em definir quais áreas devem permanecer com comportamento cinético, hipocinético ou hipotônico. Na face, este equilíbrio deve ser determinado de acordo com o sexo e idade do paciente. Desta forma, os tratamentos com toxina botulínica poderão proporcionar melhor satisfação aos pacientes.

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