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Introducción
La ferulización arterial es una modificación de la técnica de envoltura del sitio de aneurisma aórtico que se emplea habitualmente en cirugía cardiotorácica, tal y como refieren Kwon y col,(1) y para la cual, hoy en día, se conocen múltiples materiales tanto sintéticos como autólogos que son útiles para envolver este punto de debilidad. En microcirugía reconstructiva adaptamos esta técnica para disminuir la angulación que se presenta en el sitio de una microanastomosis cuando tenemos un pedículo muy largo o muy corto, angulación que se produce por la turbulencia que se produce al paso del flujo sanguíneo del vaso receptor al pedículo del colgajo libre. Esta angulación se incrementa cuando usamos injerto de vena para elongar un pediculo corto, debido a las fuertes presiones que manejan los vasos arteriales en contraposición a los vasos venosos y que causan estas turbulencias en el paso del flujo sanguíneo arterial a través del injerto venoso.(2) La angulación también se puede presentar cuando existen diferencias de diámetro entre los vasos receptores y del pedículo, o en este caso entre la arteria receptora, el injerto de vena y el pedículo del colgajo.(3,4)
Los colgajos libres, como técnicas de salvamento, se emplean frecuentemente en múltiples intervenciones quirúrgicas cuando se genera alguna complicación. Son frecuentes también las revisiones de las microanastomosis quirúrgicas por disminución de la perfusión sanguínea o por congestión de los colgajos, para control del sangrado o desbridamiento con o sin cobertura con tejido autólogo.(5,6)
Presentamos una técnica de salvamento reconstructivo tras sangrado profuso diferido en un paciente sometido a reconstrucción en mandíbula con colgajo libre que se produjo por avulsión abrupta de la microanastomosis arterial con daño del pedículo, en la que empleamos un injerto largo de vena para reparar el pedículo y ferulizamos el sitio de la anastomosis para disminuir la angulación causada por la turbulencia del flujo sanguineo arterial a través del injerto venoso.
Caso clínico
Paciente de 46 años de edad sometido a resección quirúrgica de tumor en región mandibular y reconstrucción con colgajo libre de tensor de fascia lata (TFL); la arteria recetora fue la tiroidea superior, la vena yugular externa y la vena tiroidea inferior. Tras la intervención, el paciente fue trasladado a cuidados intensivos y mantenido con sedación profunda y apoyo ventilatorio. La sedación se fue disminuyendo gradualmente a lo largo de las 24 horas siguientes. A las 32 horas, al despertar el paciente bruscamente, se generó un sangrado activo a través del colgajo por lo que se decide llevar al paciente a quirófano para revisión quirúrgica.
Una vez en quirófano elevamos el colgajo de TFL cuidadosamente, detectando avulsión de la microanastomosis arterial con daño del pedículo por movimiento y aplastamiento por el peso del colgajo libre. Para reparar la anastomosis fue necesario elongar el pedículo arterial, por lo que tomamos 16 cm de vena safena mayor de los cuales utilizamos 12 cm como puente entre la arteria receptora y el pediculo del colgajo para disminuir la tensión de la microanastomosis y guardamos los otros 4 cm. Practicamos anastomosis de la arteria receptora, el injerto de vena y el pedículo del colgajo.
Al retirar los microclamps y restablecer el flujo sanguíneo observamos una angulación en los sitios de la anastomosis con el injerto de vena del lado de la arteria receptora y del lado del pedículo (Fig. 1), seguramente debida a los cambio de presión, a la turbulencia del flujo sanguíneo y a la discrepancia entre el tamaño de la arteria y la vena receptora y la del pedículo. Realizamos 3 punciones con aguja de 23G en el colgajo para determinar el tiempo de sangrado capilar y valorar así la perfusión del mismo, comprobando un retardado de más de 10 segundos, por lo que decidimos corregir la angulación ferulizando el sitio con un injerto de vena. Para ello empleamos los 4 cm de vena previamente guardados; realizamos un corte longitudinal por ambos lados obteniendo 2 mitades longitudinales de la vena que usamos para ferulizar por ambos lados (Fig. 2) el sitio débil de la anastomosis que se localizaba en la angulación, es decir el lado de la tiroidea superior con el injerto de vena y el lado del injerto de vena con el pedículo arterial del colgajo. Suturamos este injerto venoso con nylon 10-0 a fin de disminuir el riesgo de obstrucción del flujo sanguíneo a través del vaso (Fig. 3-5).
Figura 1. La flecha verde señala la arteria tiroidea superior, la azul el injerto de vena, y la amarilla el sitio de angulación en la anastomosis.
Figura 2. Injerto de vena cortado longitudinalmente para obtener las 2 mi tades con las que compondremos la férula vascular.
Figura 3. Demostración de la forma de anastomosar la mitad del injerto de un solo lado de la angulación.
Figura 5. Ferulización de la anastomosis entre la tiroidea superior con el in jerto de vena y del injerto de vena con el pedículo arterial del colgajo libre.
Mediante este procedimiento de ferulización, logramos disminuir la angulación que presentaba la anastomosis (Fig. 6) y puncionamos nuevamente el colgajo para determinar el tiempo de sangrado capilar, que pasó a ser de 2 a 3 segundos. Esta nueva punción la hicimos a una distancia de 2 mm de las 3 punciones previas a la ferulización.
Discusión
La envoltura de un aneurisma aórtico sin bypass cardiopulmonar es una buena opción terapéutica para algunos pacientes en vez de reemplazar la aorta ascendente,(1) y está demostrado que este procedimiento es seguro y duradero a medio y largo plazo.(7) Este sería el mismo principio que hemos aplicado a la ferulización de una microanastomosis vascular de un colgajo libre. Lo que proponemos es modificar ligeramente la técnica, sin llegar a envolver completamente sino solo ferulizando el sitio débil de angulación o el ángulo más pronunciado de la microanastomosis, demostrando con el caso que presentamos que este procedimiento resultó útil para disminuir este ángulo que generaba obstrucción del flujo sanguineo a través del pedículo. Esta mejoría la objetivamos mediante una mejora de la perfusión del colgajo que valoramos con un tiempo de retardo capilar tras punción que pasó de más de 10 segundos a 2 a 3 segundos.
Sabemos que los colgajos libres son de gran importancia para la reconstrucción quirúrgica de defectos complejos, pero también son bien conocidas las complicaciones que en ocasiones los acompañan. Cuando estas se producen, las opciones de salvamento descritas abarcan desde la revisión microquirúgica de las anastomosis tanto de arteria como de vena, hasta la cobertura con un nuevo colgajo libre o local. Es bien conocido además que las complicaciones suelen estar más asociadas a la vena que a la arteria, y que entre ellas las más frecuente es la trombosis.(8)
La revisión de un colgajo libre es una ardua tarea que requiere tiempo y experiencia quirúrgica; sin embargo, una disrupción de la anastomosis con sangrado activo representa una verdadera emergencia para detener el sangrado y mantener perfundido el colgajo libre. En estos casos la revisión arterial se debe enfocar en disminuir la tensión que existe entre el pedículo y el vaso receptor debido al acortamiento por el daño del vaso, a fin de poder mantener un buen aporte de flujo sanguíneo hacia el colgajo, motivo por el que en nuestro caso optamos por emplear un injerto de vena.
Benjamin y col. refieren que la interposición de un injerto de vena se usa frecuentemente como puente entre un pedículo vascular corto y el vaso receptor. Esta interposción se asocia a un alto riesgo de trombosis vascular y la adaptación del injerto venoso a las nuevas presiones sanguíneas arteriales a las que se ve expuesto requiere de 5 a 6 días.(9,10) Debido al incremento de la presión a través del injerto venoso(11) y la dirección que toma la anastomosis, se genera un doblez o angulación generalmente en ambos lados de la anastomosis con los vasos tanto receptor como del pedículo, haciendo que el aporte sanguíneo disminuya e incrementado los riesgos de complicaciones en el colgajo. Es por eso que ferulizando los sitios de anastomosis con un fragmento preservado del mismo injerto de vena podemos disminuir el ángulo de la anastomosis y mantener más rectos los vasos, mejorando así el paso del flujo sanguíneo a través de los mismos.
Conclusiones
La angulación del sitio de anastomosis vascular puede provocar la disminución de la perfusión sanguínea de un colgajo, trombosis arterial y aumento del riesgo de pérdida parcial o total del mismo. Mantener esta anastomosis lo más recta posible mejora el paso del flujo sanguineo a través de los vasos, que se puede monitorizar midiendo el tiempo de sangrado capilar del colgajo. Ferulizar el sitio de la anastomosis microvascular disminuye esta angulación y logra el objetivo propuesto.
Para anastomosar el injerto venoso como férula debemos usar una sutura de mínimo calibre a fin de no obstruir el flujo sanguíneo a través del vaso.
