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Introducción
Pese a los avances en la cirugía conservadora de extremidades, la amputación de extremidad inferior continúa siendo un procedimiento relativamente frecuente en nuestro medio, alcanzando una incidencia en torno a 20 pacientes por cada 100.000 habitantes(1) Si bien dichas amputaciones pueden ser debidas a causas traumáticas, oncológicas o vasculares, esta última es sin duda la causa la más frecuente.(2,3)
Casi el 80% de los pacientes que han sufrido una amputación presentan dolor postamputación,(4) ya sea como dolor residual postraumático o como dolor por miembro fantasma, presentando una prevalencia del 68-72% y del 72-80% respectivamente en amputaciones de extremidad inferior.(4,5) Esta clínica genera en el paciente una gran morbilidad que dificulta la protetización y la independencia funcional, provocando una pérdida en su calidad y esperanza de vida.(6,7)
En la actualidad existen varias terapias para el control del dolor neuropático en pacientes amputados, pero los resultados tienden a ser mediocres y poco reproducibles.(8) La Reinervación Muscular Dirigida (TMR por sus siglas en inglés - Targeted Muscle Reinnervation) es una técnica originalmente concebida para mejorar el control de las prótesis mioeléctricas. Sin embargo, pronto se evidenció que mejoraba el dolor neuropático y el miembro fantasma en los pacientes amputados. Se trata de una técnica quirúrgica que consiste en la transferencia de un nervio mixto o sensitivo a una rama motora de un músculo próximo, de tal modo que el propio nervio sensitivo crece de forma fisiológica hacia el interior del músculo receptor, dándole al nervio un objetivo y previniendo la formación de neuromas.(9) Desde la publicación original de Lanier, varios estudios han venido a corroborar su utilidad terapéutica.(8.10,11)
El objetivo de este estudio es presentar el abordaje quirúrgico y modificaciones que empleamos para la TMR, su manejo postoperatorio, así como los resultados que hemos obtenido con su aplicación en pacientes que presentaban dolor neuropático y miembro fantasma secundarios a amputación de extremidad inferior.
Material y método
En enero de 2021 introdujimos la técnica de Reinervación Muscular Dirigida en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (España). Este estudio observacional descriptivo y prospectivo expone la técnica quirúrgica empleada y la evaluación de los pacientes intervenidos durante el periodo comprendido entre enero de 2021 y diciembre de 2022, ambos incluidos.
Técnica quirúrgica
Reinervación Muscular Dirigida diferida en amputación infracondílea
La intervención se realiza con el paciente en decúbito prono y bajo isquemia. Se practica una única incisión vertical de unos 15 cm distal al hueco poplíteo. En primer lugar, se deben identificar la vena safena mayor y los componentes tibial y peroneal del nervio sural. Conviene no confundir la rama peronea del nervio sural con el nervio peroneo, que encontraremos lateralmente, rodeando la cabeza del peroné (Fig. 1). A continuación, separaremos los dos vientres del músculo gastrocnemio para identificar el nervio tibial, que se encuentra en el compartimento profundo. Llegado a este punto y con la ayuda de neuroestimulador, debemos identificar las ramas motoras para los músculos gastrocnemio lateral, gastrocnemio medial, sóleo y flexor largo del dedo gordo (Fig. 2). Adicionalmente, en el caso de que el paciente presente un neuroma del nervio safeno, se practica una incisión adicional medial directamente sobre dicho neuroma (Fig. 3).
Figura 1. Plano superficial a músculos gastrocnemios en amputación infracondílea. De izquierda a derecha: vena safena mayor, componente tibial de nervio sural, componente peroneo de nervio sural (corazones) y nervio peroneo (sujeto con vessel-loop azul y no visible en fotografía).
Figura 2. Plano profundo a músculos gastrocnemios en amputación infracondílea. Central y sujeto con vessel-loop azul: nervio tibial. De arriba abajo y sujeto con vessel-loops amarillos: rama motora a músculo gastrocnemio lateral, rama a músculo sóleo y rama a músculo flexor largo del dedo gordo
A continuación, seccionamos los nervios con inervación sensitiva (peroneo, tibial y los componentes peroneo y tibial del nervio sural) y se transfieren a las ramas motoras mediante neurorrafia con nylon de 8/0. Si bien existen varias técnicas, nosotros preferimos seguir las neurorrafias propuestas por Lanier y col. que consisten en transferir el nervio tibial a la rama motora del músculo sóleo; el nervio peroneo y el componente peroneo del nervio sural a ramas motoras del músculo gastrocnemio lateral; y el componente tibial del nervio sural a la rama motora del músculo flexor largo del dedo gordo. En nuestro caso, cuando se pretende tratar el nervio safeno, hacemos la neurorrafia a una rama motora del gastrocnemio medial.
Una vez realizadas las neurorrafias, colocamos un drenaje tipo Redon así como un catéter para la instilación de anestesia local directamente en la zona de las neurorrafias durante las primeras 72 horas de postoperatorio.
Reinervación Muscular Dirigida diferida en amputación supracondílea
El paciente se coloca en decúbito supino y bajo isquemia de la extremidad amputada. Se practica una incisión vertical de unos 15 cm en la línea media de la cara posterior del muslo. En primer lugar, se identifica el nervio femorocutáneo en superficie. A continuación, separaremos los músculos semimembranoso y semitendinoso para identificar el nervio ciático y su división en los nervios peroneo y tibial. Una vez identificados los nervios con componente sensitivo, y con ayuda de neuroestimulador, debemos identificar las ramas motoras para los músculos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso.
Para realizar las neurrofias seccionamos los nervios con inervación sensitivas (tibial, peroneo y femoral cutáneo) y los suturamos con nylon 8/0 a las correspondientes ramas motoras de la siguiente manera: nervio femorocutáneo a rama motora del bíceps femoral, nervio peroneo a otra rama del bíceps femoral y nervio tibial a rama para músculo semitendinoso (Fig. 4).
Figura 4. Abordaje en amputación supracondílea. Rama tibial de nervio ciático (estrella) y rama peronea (triángulo). De arriba abajo y sujeto con vessel-loops amarillos: rama motora para músculo semitendinoso y rama motora para bíceps femoral.
Al igual que en el caso de amputación infracondílea, se deja un drenaje tipo Redon y un catéter para la instilación de anestesia local durante 72 horas tras la intervención.
Evaluación de la técnica
Durante el periodo comprendido entre enero de 2021 y diciembre de 2022 (ambos incluidos) registramos todas las TMR diferidas sobre extremidades inferiores realizadas en nuestro servicio. Todos los pacientes fueron remitidos por el Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Miguel Servet y del Hospital General de la Defensa de Zaragoza por imposibilidad para protetizar debido a dolor neuropático.
En los pacientes intervenidos registramos: sexo, edad, nivel y motivo de la amputación. A los 6 meses de la cirugía solicitamos a cada paciente que evaluase de forma subjetiva la mejoría en el dolor neuropático y evaluamos la capacidad de portar prótesis, siendo este último el factor fundamental en la valoración de nuestros resultados.
Este estudio se realizó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Aragón (CEICA).
Resultados
Durante el periodo descrito intervinimos un total de 9 pacientes de TMR (Tabla I), de los cuales 8 eran varones y 1 mujer. La edad media de los pacientes fue de 53 años; 7 presentaban amputación infracondílea y 2 supracondílea. En 6 de los casos la amputación fue secundaria a causa traumática y en 3 por causas vasculares.
Tabla I. Resumen de los datos de los pacientes de nuestro grupo de estudio intervenidos para Reinervación Muscular Dirigida.
| Paciente | Edad | Nivel de amputación | Etiología | Sexo | Protetización |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 59 | Infracondilea | Vascular | V | No |
| 2 | 50 | Infracondilea | Traumática | V | Si |
| 3 | 61 | Infracondilea | Traumática | V | Si |
| 4 | 67 | Supracondilea | Vascular | V | No |
| 5 | 59 | Infracondilea | Vascular | M | Sí |
| 6 | 33 | Infracondilea | Traumática | V | Sí |
| 7 | 43 | Infracondilea | Traumática | V | Sí |
| 8 | 67 | Supracondilea | Traumática | V | Sí |
| 9 | 45 | Infracondilea | Traumática | V | Sí |
V= Varón, M= Mujer.
Como complicaciones en el postoperatorio inmediato se produjo 1 hematoma que no requirió reintervención y se resolvió espontáneamente al mes de la intervención.
En la evaluación de los resultados a los 6 meses apreciamos una mejoría subjetiva en el dolor neuropático en 7 de los pacientes, pudiendo todos ellos deambular con prótesis; 2 de los pacientes refirieron persistencia de dolor a nivel del muñón, suficiente como para no poder protetizar, si bien no lo identificaban como dolor de carácter neurológico. Ambos habían sido amputados por causas vasculares.
Discusión
El dolor neuropático y el miembro fantasma son una de las mayores secuelas de la amputación de la extremidad inferior.(12) Se han descrito múltiples técnicas para su manejo, si bien los resultados obtenidos suelen ser inconsistentes.(13,14,15) La Reinervación Muscular Dirigida ha supuesto un cambio de paradigma en el tratamiento del dolor neurológico en pacientes amputados, que se ha visto reflejado en una auténtica explosión de publicaciones referentes a este tema en los últimos años,(8,9,10,11,12) pese a que, hasta donde hemos podido investigar, no hemos encontrado ningún artículo referente a esta técnica en español. Esta gran cantidad de publicaciones viene a indicar la gran aceptación y los resultados prometedores que tiene esta técnica. La inmensa mayoría de estas publicaciones coinciden con nuestra serie clínica en reportar resultados excelentes que varían entre el 87% y el 92.9% de reducción o resolución del dolor neurológico.(16,17)
Si bien nuestra muestra de pacientes es pequeña, nuestros resultados parecen indicar que la técnica quirúrgica resulta menos efectiva en los pacientes que presentan una amputación por causas vasculares. Una posible causa de esta falta de respuesta es que el dolor que estos pacientes experimentan presente múltiples causas independientes del dolor neuropático, siendo destacable el propio dolor isquémico. Es por ello que consideramos una etapa fundamentan del proceso la entrevista y exploración en consulta para evaluar el tipo y componentes del dolor que padece el paciente para decidir si es buen candidato a este procedimiento. Cabe destacar que en muchas ocasiones resulta difícil discernir la etiología del dolor en estos pacientes, por lo que independientemente del resultado de la exploración conviene informar a los pacientes con amputación secundaria a causa vascular acerca de que el resultado de la cirugía puede ser mediocre.
Nuestra serie se limita a TMR diferidas, excluyendo los casos en los que se realizó de forma simultánea a la amputación. En estos casos estaríamos hablando de una técnica diferente y de una aplicación más controvertida, dado que puede aumentar la incidencia de complicaciones durante la propia amputación.(18)
Si bien la TMR se ha aplicado también en amputaciones de extremidad superior, existiendo publicaciones al respecto que señalan buenos resultados,(9) la baja incidencia de amputaciones de extremidad superior en nuestro medio nos impide obtener una serie clínica significativa. A este respecto, cabría aplicar una mayor prudencia a la hora de establecer la indicación de la TMR a los neuromas de extremidad superior, dado que la principal fuente de neuromas son los nervios colaterales de la mano y su aplicación en dichos casos puede suponer una limitación funcional secundaria.
Respecto a la morbilidad que supone esta técnica para los nervios motores receptores del muñón, puede parecer en un principio totalmente desdeñable dado que se trata de nervios motores de músculos que no conservan función; sin embargo, un factor importante a la hora de adaptar una prótesis es que el muñón conserve volumen, por lo que conviene respetar músculos voluminosos como el vientre medial del gastrocnemio.(9) Es por ello que solo tratamos el nervio safeno cuando evidenciamos durante la exploración que es un componente fundamental del dolor neuropático, puesto que su nervio receptor es el nervio motor del músculo gastrocnemio medial.
Atendiendo a la forma en que hemos evaluado el resultado de la intervención, somos conscientes de que es una medición indirecta (la capacidad de deambular con prótesis). Sin embargo, hemos considerado que se trata de una medición objetiva y reproducible que evita la subjetividad y el posible efecto placebo de la intervención. En segundo lugar, consideramos que se trata del indicador clínico definitivo del éxito de la técnica quirúrgica. Chang y col.(12) ya demostraron que la TMR tenía una influencia directa sobre las tasas de protetización y deambulación en pacientes amputados. En este mismo sentido, hemos decidido esperar 6 meses para evaluar a nuestros pacientes teniendo en cuenta el periodo adicional hasta protetizarlos. Normalmente, los resultados de la técnica suelen estar presentes a los 3 meses de la intervención.
Conclusiones
El dolor neuropático tras amputación de extremidad inferior continúa siendo un grave problema que afecta a una gran proporción de pacientes amputados y que impide su protetización. La Reinervación Muscular Dirigida es una técnica quirúrgica reproducible y con resultados prometedores. Con este estudio mostramos que, en nuestra serie de pacientes dicha técnica ofreció una mejoría clínica importante, con una alta proporción de desaparición de dolor neuropático que se tradujo en la capacidad de deambular con prótesis, si bien conviene ser prudentes en su aplicación en pacientes amputados por causas vasculares.
