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Introducción
La primera descripción del colgajo de arteria epigástrica inferior profunda (DIEP – Deep Inferior Epigastric Perforator flap) fue publicada por Koshima(1) en 1989, quien utilizó 2 colgajos epigástricos inferiores sin músculo recto abdominal. Posteriormente, Allen y Blondeel ampliaron el uso del colgajo basado en la arteria perforante epigástrica inferior profunda a la reconstrucción mamaria.(2,3) Desde entonces se han publicado otros usos del colgajo DIEP para diferentes reconstrucciones como colgajo libre en salvamento de extremidad inferior, (4) reconstrucciones de cráneo(5) y como colgajo pediculado en reconstrucciones vulvares y vaginales,(6,7) así como defectos en el contorno del muslo.(8,9)
Están descritas diversas técnicas en reconstrucción de úlceras isquiáticas, algunas basadas en colgajos fasciocutáneos locales no microvasculares,(10,11) colgajos musculares como el de gracillis,(12), el de aductor mayor(13) y otras basadas en colgajos microvasculares pediculados, como el de arteria perforante femoral produnda.(14) Asimismo, el colgajo de músculo tensor de la fascia lata en forma muscular, como su variedad basada en perforantes, es el método más común de reconstrucción de úlceras trocantéricas.(15,16)
Presentamos 2 casos clínicos de reconstrucción de úlcera trocantérica e isquiática con colgajo DIEP pediculado con la finalidad de mostrar con nuestra experiencia la reproducibilidad de la técnica y los resultados favorables obtenidos en pacientes seleccionados con úlceras por decúbito en región proximal de miembros inferiores.
Material y método
Con el paciente en decúbito supino, marcamos las perforantes periumbilicales con doppler 8 MHz, tomando en cuenta la perforante más alta para lograr mayor longitud del pedículo vascular.
Bajo anestesia peridural, iniciamos el procedimiento con la resección del tejido fibroso del área de la úlcera a cubrir. Posteriormente, para la disección del colgajo, tomamos como base la perforante seleccionada realizando el trazo de una isla cutánea en forma vertical en la región paraumbilical del lado afectado.
Describimos a continuación nuestros 2 casos clínicos. Caso 1. Varón de 30 años de edad que presentó 3 meses antes caída de 4 metros de altura con resultado de fractura de tibia y peroné izquierdos. Debido a la postración en cama y al largo tiempo de recuperación, desarrolló úlcera isquiática por decúbito y posteriormente infección de la misma, que progresó a fascitis necrotizante en región interna de muslo y región isquiática izquierdas.
Fue tratado con desbridamientos y aseos en el quirófano hasta presentar cultivos negativos de las heridas. Posteriormente se llevó a cabo colocación de injertos de espesor parcial mallados en cara interna de muslo, región inguinal e isquiática, que se integraron de forma parcial, presentando como secuela úlcera residual de 10 x 5 cm en región isquiática (Fig. 1).
Figura 1. Caso 1. Varón de 30 años de edad con antecedentes de caída y úlcera en superficie interna de muslo y región isquiática izquierdas.
Debido a la falta de tejido periférico viable para realizar un colgajo local y a la ausencia de vasos receptores en la zona como consecuencia del mismo proceso patológico, decidimos llevar a cabo un colgajo DIEP pediculado ipsilateral que confeccionamos con una isla cutánea de orientación vertical, de 10 x 15 cm, basado en una perforante periumbilical de la arteria epigástrica inferior profunda que disecamos lo más proximal posible al ligamento inguinal, resultando un pedículo de 18 cm. Crea- mos un túnel subcutáneo suficientemente amplio para evitar la compresión del pedículo vascular y, finalmente, fijamos la isla cutánea suturándola en 2 planos previa colocación de un drenaje de tipo Penrose en la zona receptora. Cerramos la zona donante de forma primaria, previa colocación de drenajes cerrados.
El paciente presentó una adecuada evolución clínica, sin complicaciones perioperatorias, y fue dado de alta una semana después de la intervención tras corroborar la viabilidad e integración del colgajo. Durante las visitas al consultorio, retiramos los puntos de sutura así como los drenajes; finalmente el paciente progresó favorablemente, siendo dado de alta definitiva 3 meses después de la cirugía y enviado a rehabilitación para mejorar la funcionalidad del miembro afectado (Fig. 2).
Figura 2. Caso 1. Reconstrucción con colgajo DIEP pediculado: imágenes a los 3 meses de postoperatorio.
Caso 2. Mujer de 65 años con antecedente de artritis séptica en cadera izquierda que presentó fascitis necrotizante tratada con desbridamiento, terapia de presión negativa y múltiples lavados quirúrgicos. Se colocaron injertos de espesor parcial mallados en cara lateral del muslo izquierdo que se integraron de forma satisfactoria, excepto en la región del trocánter. Como secuela presentaba úlcera trocantérica de 8 x 14 cm, con exposición de la bursa coxofemoral y abundante tejido fibroso (Fig. 3). El proceso infeccioso que presentó la paciente, así como los múltiples desbridamientos y aseos quirúrgicos, culminaron en una falta de tejido circundante y un área de dimensiones considerables que requería reconstrucción.
Figura 3. Caso 2. Mujer de 65 años con antecedente de artritis séptica y úlcera trocantérica izquierda.
En primera instancia propusimos la realización de un colgajo microquirúrgico, sin embargo, al realizar angio-TAC no se encontraron vasos receptores, por lo que la alternativa de elección elegida fue el colgajo DIEP pediculado pare el cual utilizamos nuevamente una perforante periumbilical de la arteria epigástrica inferior profunda. Disecamos el pedículo alcanzando una longitud de 16 cm con una isla cutánea orientada verticalmente de 10 x 15 cm que finalmente ajustamos a las dimensiones del defecto descrito (Fig. 4). Realizamos un túnel subcutáneo a través del cual pasamos el colgajo sin tensión o compresión en el pedículo, y lo fijamos a la zona receptora previa colocación en el sitio de drenaje cerrado a succión.
La paciente evolucionó favorablemente durante su estancia hospitalaria, sin complicaciones, por lo que fue egresada a su domicilio a los 10 días de la cirugía. Durante el seguimiento extrahospitalario encontramos a las 3 semanas una dehiscencia del colgajo de 1 cm de diámetro, que tratamos de manera conservadora con curación completa a los 2 meses. Tras ese periodo, la paciente fue enviada a rehabilitación para mejorar la funcionalidad de la extremidad inferior. Finalmente, fue dada de alta definitiva 6 meses después de la cirugía, con cobertura completa de la úlcera trocantérica y adecuada deambulación (Fig. 5).
Discusión
La cirugía reconstructiva de las úlceras por decúbito en pacientes en los que los tejidos periféricos no son una opción viable y en los que no es posible el uso de un colgajo microquirúrgico, es en muchas ocasiones un reto para el cirujano plástico.
La mayor parte de los pacientes con úlceras por decúbito de la región sacra, trocantérica e isquiática, en cualquiera de sus modalidades, necesitarán de varias semanas de tratamiento intrahospitalario hasta lograr una adecuada calidad del tejido receptor para facilitar la integración de los colgajos descritos para su reconstrucción y una adecuada evolución clínica que permita una buena recuperación funcional.
Es bien conocido el colgajo glúteo basado en perforantes, tanto muscular como fasciocutáneo, como la mejor elección para el tratamiento de las úlceras sacras.(17) Sin embargo, en las úlceras trocantéricas e isquiáticas existen varias opciones de colgajos tanto musculares como fasciocutáneos debido a la considerable complejidad existente para realizar cobertura cutánea en estas zonas.
En los casos que presentamos, consideramos al colgajo DIEP pediculado como la mejor opción de cobertura cutánea ya que las zonas cercanas a estas úlceras se encontraban dañadas por el mismo proceso infeccioso previo, por lo que no era posible emplear un colgajo fasciocutáneo local. Asimismo, la dificultad de encontrar vasos receptores para un colgajo libre reforzó en nuestros casos la necesidad de realizar colgajos pediculados para su tratamiento.
El colgajo DIEP ha sido ampliamente estudiado desde su descripción.(1) En la actualidad su uso más frecuente es para reconstrucción de mama, sin embargo, debido a su baja morbilidad en la zona donadora así como a su pedículo largo, algunos autores utilizan este colgajo para la cobertura cutánea de algunas zonas extensas (Fig. 6).(4,5,6,7,8,9)
Figura 6. Disección de colgajo DIEP: arteria perforante y arteria epigástrica inferior profunda. La longitud del pedículo puede extenderse hasta los 18 cm.
Desde su primera descripción por Bunkis y Fudem en 1989, el colgajo musculocutáneo basado en el recto anterior del abdomen ha sido utilizado por varios autores para el tratamiento de úlceras isquiáticas.(18,19) En la actualidad, el uso de colgajos de perforantes, como el colgajo DIEP pediculado, nos ofrece otra opción reproducible y con menor morbilidad de la zona donadora para el tratamiento tanto de las úlceras isquiáticas como trocantéricas. Este colgajo aparece en diversas publicaciones para la cobertura de áreas que incluyen la región proximal de los miembros inferiores y el periné. En 2006, fue descrito para reconstrucción vaginal en casos de agenesia congénita de vagina y en 2013, Qiu y col. publican una serie de casos de reconstrucción vaginal con colgajo DIEP pediculado. En cuanto a la comparación de este colgajo con colgajos basados en el recto abdominal, que pueden emplearse también para la reconstrucción de este tipo de úlceras por presión, preferimos evitar crear una debilidad en la pared abdominal, como la que dejan este tipo de colgajos, resaltando nuevamente la importancia de la longitud del pedículo del colgajo DIEP pediculado y su baja morbilidad de la zona donante. (20-21)
En cuanto a la reconstrucción de miembro inferior, varias publicaciones destacan el uso del colgajo DIEP para la reconstrucción después de una resección oncológica, de una artroplastia de cadera, y en la modalidad microquirúrgica del colgajo, encontramos una publicación que presenta la reconstrucción de 2 pacientes con heridas secundarias a accidentes de tránsito. Scaglioni, en 2018, reporta el uso del colgajo DIEP pediculado para la reconstrucción del compartimento medial del muslo. De la misma manera, Miyamoto en 2019 publica sus resultados en cuanto al uso de colgajos de perforantes de abdomen inferior en los que incluye 5 pacientes en los que se realizó un colgajo DIEP en su variante pediculada. En 2021, Ruffenach describió el uso de un colgajo DIEP vascularizado en una paciente con obesidad que presentó infección secundaria a artroplastia de cadera con defecto cutáneo secundario. En todas estas publicaciones se puede destacar la baja morbilidad del área donadora y la gran confiabilidad del colgajo, sin embargo, y hasta donde nosotros hemos podido conocer, no hemos encontrado referencia al uso de este procedimiento para la reconstrucción de la región isquiática y trocantérica en pacientes con úlceras por decúbito, por lo que queremos destacar que el uso de este colgajo es de suma importancia en los pacientes que presentan este tipo de patología y en los que las opciones reconstructivas habituales no son una opción. Como consecuencia, es necesario el empleo de técnicas quirúrgicas no convencionales pero que son reproducibles, confiables y con baja morbilidad, destacando este tipo de colgajo pediculado que hemos descrito como un procedimiento que nos permite reconstruir zonas distantes al área donadora, como alternativa efectiva si los colgajos locales, musculocutáneos y micorquirúrgicos empleados de manera habitual no se pueden llevar a cabo por la destrucción de los tejidos blandos adyacentes.(22,23,24,25,26)
Conclusiones
En nuestra experiencia, el colgajo DIEP en su variedad pediculada ofrece una alternativa reproducible para el tratamiento reconstructivo de úlceras isquiáticas y trocantéricas en casos en los que no se encuentra tejido sano periférico disponible para la realización de un colgajo local, dejando como única opción un colgajo a distancia, sin la necesidad de realizar anastomosis microvasculares y aprovechando el largo pedículo que proporciona este colgajo, así como la posibilidad de usar una isla cutánea de gran tamaño; todo ello con una baja morbilidad del área donadora.
