Introducción

A pesar de que la superficie corporal de la mano tan solo representa entre el 3 y el 5% de la superficie corporal total, se ve afectada en el 80-90% de los pacientes con quemaduras extensas-^(1,2) La retracción cicatricial, tanto la secundaria tras cirugía con injertos como la ocasionada por la evolución de la quemadura profunda tratada de forma conservadora,⁽³⁾ puede llevar a la formación de bridas (Fig. 1), siendo estas la causa más frecuente de contracturas en mano tras la enfermedad de Dupuytren.⁽⁴⁾

Figura 1. Varón de 60 años con 2ª, 3ª y 4ª comisuras izquierdas afectas por quemadura por llama 13 meses tras el tratamiento quirúrgico con injertos. 

El rango de limitación funcional puede variar desde una mínima rigidez cutánea hasta déficits funcionales severos con cambios en la arquitectura de la mano y limitaciones de la movilidad articular.⁽⁵⁾ En función de la localización de la brida, estas se pueden dividir en 4 grupos: bridas digitales, bridas cicatriciales palmares, bridas cicatriciales dorsales y sindactilias interdigitales,⁽⁶⁾ siendo estas últimas el objetivo de este trabajo.

Desde el punto de vista anatómico, una comisura interdigital sana presenta una forma cuadrangular, con una inclinación de 45 grados hacia palmar y distal y un borde libre del pliegue comisural situado a la misma distancia de la articulación interfalángica proximal (IFP) que de la articulación metacarpofalángica (MCF).⁽⁷⁾ Las quemaduras pueden ocasionar alteraciones en cualquiera de estas características anatómicas de la comisura, a nivel dorsal, volar o a ambos niveles.⁽⁷⁾

Si a pesar de un adecuado tratamiento rehabilitador con férulas y presoterapia no se logra la corrección de este tipo de secuelas, la cirugía es la opción terapéutica más adecuada. Si bien existen múltiples opciones quirúrgicas (injerto, Z-plastias, colgajo locales, etcétera),^(8,9) el colgajo de perforante de la arteria digital de la cara lateral de los dedos se presenta como arma terapéutica óptima en el manejo de estas lesiones.⁽⁷⁾

El objetivo de este artículo es presentar nuestra experiencia con esta técnica quirúrgica y mostrar sus resultados morfológicos y funcionales.

Material y método

Presentamos una serie de 14 colgajos en 7 pacientes afectos de bridas comisurales en mano (Tabla I). La serie consta de 5 varones y 2 mujeres, con una media de edad de 46.4 años (rango de 36 a 60 años). Las quemaduras fueron provocadas por llama en 6 pacientes y por escaldadura en 1. En 6 casos el accidente tuvo lugar en el ámbito laboral y en 1 en el ámbito doméstico.

En 6 casos las quemaduras fueron tratadas mediante desbridamiento e injertos en fase aguda. En 1 de los pacientes, afecto de quemadura por escaldadura, el tratamiento fue conservador con curas locales.

El tiempo medio transcurrido entre el accidente y nuestra reconstrucción fue de 19.9 meses (rango de 11 a 29 meses).

Técnica quirúrgica

La técnica que seguimos es similar a la descrita por Gulgonen y col.⁽⁷⁾ En nuestra experiencia, el colgajo se puede diseñar con forma cuadrangular o bien redondeando la punta distal. La zona donante es la piel de la cara lateral de la falange proximal de los dedos trifalángicos adyacentes a la comisura a tratar. Escogeremos piel no afecta por la quemadura. El colgajo suele incluir la piel hasta el pliegue interfalángico proximal (IFP). Dado que existen más ramas perforantes a lo largo de las falanges media y distal, el angiosoma de cada falange es diferente,⁽¹⁰⁾ por lo que se desaconseja extender el colgajo más de 1 o 2 cm distal a la articulación interfalángica proximal ya que la perforante sería insuficiente para nutrir más de la mitad del angiosoma de la falange media. Es importante la correcta identificación del nervio digital y su preservación a la hora de disecar el colgajo.

Para la corrección de la brida es mandatorio ampliar la apertura del espacio interdigital, extendiendo la incisión proximalmente hasta un punto situado 0.5 cm distal a una línea trazada entre las cabezas de los metacarpianos, permitiendo así que el colgajo se adapte a la neocomisura (Fig. 2a, 2b). Este gesto de hipercorrección es fundamental de cara a evitar recidivas, ya que así se compensa la contracción fisiológica asociada al proceso de cicatrización postquirúrgico. Tras la disección del colgajo, este se rota proximalmente hacia el defecto creado en la comisura tras la liberación de la brida (Fig. 2c, 2d). Es recomendable mantener en la base del colgajo un puente cutáneo para dar soporte y estabilidad, evitando de esta manera lesiones en el pedículo durante la disección y trasposición (Fig. 3).

Figura 2. Técnica quirúrgica en el varón de la imagen 1: a. Diseño prequirúrgico. Obsérvese que la incisión para la apertura de la comisura debe extenderse proximalmente hasta 0.5 cm distales a una línea entre las cabezas de los metacarpianos. B. Detalle de la extensión del colgajo hasta la articulación interfalángica proximal. C. Colgajo disecado y rotado para creación de la nueva comisura. D. Reconstrucción de las 3 comisuras con colgajos. Injerto de piel total en la zona donante de la cara radial de 3º a 5º dedos. 

Figura 3. Detalle anatómico. A. Obsérvese que el colgajo se mantiene anclado por un puente cutáneo que cumple función estructural. B. Detalle anatómico de la perforante volar. D. Rotación del colgajo. 

La zona donante del colgajo se cubre con un injerto de piel total tomado del antebrazo en caso de que este no esté afecto por la quemadura o de otra zona, preferentemente la ingle. Desaconsejamos el empleo del pliegue palmar de la muñeca por el parecido de la secuela a una cicatriz producida por intento de autolisis.

Tan pronto como se haya asegurado la viabilidad del colgajo y la cicatrización de los injertos en zona donante, iniciaremos tratamiento rehabilitador con guantes de presoterapia (Fig. 4). Debemos mantener este tratamiento durante un periodo de tiempo variable en función de las características cicatriciales del paciente.

Figura 4. Antes de presoterapia con bandas comisurales, medida fundamental para lograr un resultado óptimo. 

Resultados

En nuestra serie, la supervivencia de los colgajos fue completa en los 14 casos. La brida comisural fue resuelta en el 85.7 % de los casos (13 de 14 casos). El seguimiento medio fue de 27.3 meses (rango de 12 a 45 meses (Tabla II).

Se presentaron complicaciones en 2 casos. En 1 paciente se produjo necrosis del injerto utilizado para cobertura de la zona donante del colgajo, que solucionamos con curas. En otro paciente se produjo una retracción cicatricial a nivel dorsal 10 meses después de la comisuroplastia, solucionada con una plastia de 5 colgajos (jumping-man).⁽¹¹⁾

La movilidad de la articulación metacarpofalángica (MCF) no se vio afectada por la cirugía. La apertura del ángulo del espacio interdigital, medida en grados, mejoró desde una media de 22.5 grados preoperatorios (rango de 15^O a 35^O) a una media de 36.8 grados postoperatorios (rango de 25^O a 45^O). La diferencia de medias fue de 14.29^O alcanzando significación estadística (p 0.000). Los pacientes experimentaron mejoría funcional de la mano (Fig. 5).

Figura 5. Resultado en el varón de las imágenes 1 y 2 a los 2 años de la cirugía. Obsérvese la correcta apertura interdigital y la resolución de las bridas comisurales. 

Discusión

En los accidentes por quemaduras, las manos suelen estar expuestas al mecanismo lesivo y por tanto se ven afectas en un elevado porcentaje de casos.^(1,2) A pesar de tratamientos quirúrgicos y medidas preventivas adecuadas, es habitual la presencia de secuelas cicatriciales en forma de bridas en dedos y espacios comisurales.⁽¹²⁾ Dichas secuelas se pueden clasificar en contracturas en flexión de los dedos, bridas cicatriciales palmares, bridas cicatriciales dorsales y bridas interdigitales.⁽⁶⁾

Las retracciones cicatriciales en los espacios interdigitales, además de causar secuelas estéticas, pueden ser causa de limitación funcional al dificultar la abducción de los dedos. Para su corrección, existen diversas opciones terapéuticas. Los injertos cutáneos son una opción y han sido extensamente utilizados. Su principal inconveniente viene dado por el elevado riesgo de retracción cicatricial y como consecuencia, de recidiva de la brida. Si se opta por esta técnica es recomendable emplear injertos de piel total de menor contractura cicatricial que los de espesor parcial, al contener una mayor presencia de estructuras dérmicas de anclaje mediante redes elásticas de fibras de colágeno.⁽⁸⁾ Dentro del arsenal terapéutico también contamos con numerosos tipos de plastias: doble Z-plastia, plastias en flip-flap, plastias en estrella, Z-plastia con cinco colgajos, etc.^(9,11,13,14) Si bien estas técnicas ofrecen resultados aceptables, el tejido aportado puede ser insuficiente para lograr una hipercorrección de la brida, por lo que no es infrecuente la recidiva parcial.^(3,5)Existen otras opciones, como el colgajo heterodigital de Littler, técnicamente más complejo y con una morbilidad superior además de que sacrifica un eje vascular. Otra opción consiste en el aporte de tejido desde una región anatómica sana, como el colgajo neurocutáneo del lado tibial del segundo dedo del pie, con el inconveniente de precisar de técnicas microquirúrgicas ⁽¹⁵⁾

Los estudios anatómicos sobre la vascularización digital han demostrado la presencia de perforantes volares emergentes de la arteria digital que desde el vaso principal irrigan la piel y tejido celular subcutáneo de la cara lateral y dorsal del dedo.^(16,17) El colgajo de perforantes de la arteria digital permite emplear la piel de la cara lateral del dedo para reconstrucción de los defectos de tejido en espacio comisural. Y dado que frecuentemente en el momento de la quemadura los dedos están adducidos, es habitual que la piel de las caras laterales de los dedos no se vea afectada y esté disponible como zona donante. Por este motivo la técnica descrita en este trabajo suele poder realizarse en la mayoría de los casos de bridas interdigitales. Esta técnica resulta fiable, sencilla, eficaz y está disponible en la mayoría de los casos. La morbilidad de la zona donante es mínima y arroja unos excelentes resultados estéticos, superiores a otras opciones como las anteriormente presentadas.

Independientemente de la opción terapéutica empleada, el uso de presoterapia en el periodo postoperatorio juega un papel fundamental. Su uso debe instaurarse precozmente, una vez asegurada la viabilidad del colgajo. Dentro de las prendas de presoterapia, los guantes con cinchas comisurales, indicados en la prevención de la formación de bridas en el manejo agudo de la quemadura, son una de las opciones más útiles (Fig. 4).⁽¹⁸⁾

Por las características anatómicas diferenciales de la primera comisura (mayor apertura y tamaño de la misma, así como mayor distancia hasta la piel de las falanges adyacentes), el colgajo se describe para su utilización del 2º al 4º espacio interdigital.

En este trabajo hemos discutido sobre el tratamiento de las contracturas de la segunda a la cuarta comisura, si bien los principios del tratamiento son comunes también a la 1ª comisura: liberación completa de la brida con hipercorrección para reducir el riesgo de recidiva, aporte de tejido vascularizado y tratamiento postoperatorio con férulas y presoterapia.^(19,20)

Conclusiones

En nuestra experiencia, el colgajo de perforante de arteria digital es una opción terapéutica fiable, sencilla y eficaz en el tratamiento de las contracturas tras quemaduras del 2º al 4º espacio interdigital.

Es fundamental además un adecuado cuidado postoperatorio con medidas de presoterapia y ferulización para lograr un resultado óptimo.