Hemorragia digestiva de origen oscuro secundaria a enteritis
actínica: diagnóstico por cápsula endoscópica

D. Martínez Ares, B. González Conde, J. Souto Ruzo, M. A. Vázquez Millán, E. Estévez Prieto,
P. Alonso Aguirre y J. L. Vázquez Iglesias

Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña

 

RESUMEN

La hemorragia digestiva de origen oscuro es una entidad frecuente pudiendo representar hasta un 5% del total de las hemorragias digestivas. Su origen se encuentra en muchas ocasiones en lesiones en el intestino delgado, cuya exploración era muy complicada antes de la aparición de la cápsula endoscópica.
Presentamos el caso de una mujer de 31 años con una hemorragia digestiva de origen oscuro secundaria a una enteritis actínica que sólo pudo ser diagnosticada tras ser sometida a la exploración con cápsula endoscópica.
Esta técnica se ha mostrado claramente superior a las otras técnicas radiológicas y endoscópicas en el diagnóstico de las hemorragias digestivas de origen oscuro y la patología del intestino delgado en general.

Palabras clave: Enteritis actínica. Hemorragia digestiva. Hemorragia digestiva de origen oscuro. Cápsula endoscópica.

 

INTRODUCCIÓN

El concepto de hemorragia digestiva de origen oscuro engloba a todas aquellas causas de sangrado digestivo que no pueden ser esclarecidas con las exploraciones endoscópicas y radiológicas convencionales. En algunas series llegan a representar un 5% del total de las hemorragias digestivas (1,2). Estos sangrados pueden ser ocultos, manifestándose como anemia y prueba de sangre oculta en heces positiva, o ser un sangrado evidente en forma de melenas o rectorragias (3). En un número importante de casos el origen del sangrado está en el intestino delgado, que resulta poco accesible para la endoscopia convencional (4). Además, los estudios radiológicos, los únicos que nos permitían explorarlo hasta el momento, no son capaces de mostrarnos pequeñas lesiones sangrantes tales como las angiodisplasias, que representan una de las causas más frecuentes de hemorragia de origen oscuro (5).

La aparición de la cápsula endoscópica ha supuesto un gran avance para el estudio de estos tramos de intestino hasta ahora inexplorados. Con la cápsula se puede llegar a un diagnóstico etiológico de la hemorragia de origen oscuro en un 33-100% (6) de los casos. En un estudio en el que se recogieron los 517 casos publicados hasta el momento, 343 pacientes (65%) pudieron ser diagnosticados con la cápsula endoscópica (7). Presentamos a continuación un caso de hemorragia digestiva de origen oscuro en relación con una patología relativamente frecuente, pero que sólo pudo ser diagnosticado tras someter a la paciente a una exploración con esta novedosa técnica endoscópica.

CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 31 años que ingresa en nuestro centro en dos ocasiones con un cuadro de anemia severa. En el segundo de los ingresos presenta además deposiciones melénicas. El hemograma realizado al ingreso revela un hematocrito del 24% (valores normales 36-45%) y una hemoglobina de 8 g/dl (12-15,6 g/dl).

Interrogada sobre sus antecedentes personales refiere que ocho años antes había sido diagnosticada y tratada de una neoplasia uterina con quimioterapia y radioterapia pélvica. Desde entonces había estado asintomática y sin evidencia de recidiva tumoral en los controles posteriores. Se indica inicialmente una gastroscopia, en la que no se objetiva lesión alguna que justificase el cuadro. Se realizaron posteriormente una colonoscopia con ileoscopia, una enteroscopia de pulsión y un tránsito gastrointestinal baritado, todos ellos con resultado negativo. Por este motivo, propusimos a la paciente la exploración con la cápsula endoscópica, dado que no parecía existir contraindicación alguna. Tras el estudio de las imágenes se objetivó a nivel de íleon, la presencia de áreas de mucosa granular, edematosa, con zonas ulceradas que producían una discreta estenosis (Fig. 1) y telangiectasias que sangraban espontáneamente y al roce (Fig. 2). Todos estos hallazgos, considerando el antecedente de radioterapia pélvica y que una enfermedad de Crohn parecía improbable, nos parecían muy sugestivos de enteritis actínica. Por otra parte, la ingesta de AINE también había sido descartada con anterioridad. Se propuso tratamiento quirúrgico a la paciente. Se desestimó esta posibilidad, al menos por el momento, por lo que se inició tratamiento con corticosteroides y 5-ASA. Ha experimentado cierta mejoría, si bien es cierto que persiste cierta anemia, aunque no ha vuelto a precisar transfusiones.

DISCUSIÓN

La enteritis actínica suele afectar el íleon distal, colon sigmoide y recto (8) por su proximidad o localización en la pelvis, dado que son las neoplasias ginecológicas y el cáncer prostático los procesos que con mayor frecuencia reciben tratamiento con radioterapia.

El daño inducido por la radiación puede ser agudo, subagudo o crónico. Las lesiones agudas suelen deberse al daño epitelial (9), los trastornos motores originados por la irritación neural y otras anomalías provocadas por la radiación (10,11). La sintomatología suele aparecer a los pocos días o semanas de la exposición. Las lesiones crónicas, sin embargo, se deben a la isquemia de la pared intestinal provocada por la lesión colágeno-vascular. Pueden mostrarse en forma de estenosis, ulceraciones crónicas, hemorragia digestiva baja (oculta o manifiesta), perforaciones intestinales, formación de trayectos fistulosos, abscesos intraabdominales (12), etc. Estas manifestaciones pueden presentarse con una latencia que puede oscilar desde 6 meses hasta 25 años (13). En nuestra paciente no había constancia de manifestaciones previas, y en el momento actual habían transcurrido ocho años desde la radiación.

En la enfermedad crónica el tratamiento médico es a menudo infructuoso, requiriéndose tratamiento quirúrgico de las complicaciones (14,15). Nuestros esfuerzos deberán centrarse, por lo tanto, en la prevención ya sea con radioprotectores o antiinflamatorios (16), o usando mallas reabsorbibles que alejen el intestino del campo de la radiación (17). Nuestra paciente rechazó el tratamiento quirúrgico una vez se llegó al diagnóstico. Sin embargo, al planteársele la exploración con la cápsula endoscópica sí había asumido la posible necesidad del mismo. En caso contrario se habría contraindicado la prueba, ya que como se comentará más adelante, la aceptación de esta posibilidad es un requisito indispensable.

Las imágenes ofrecidas por la cápsula nos parecieron muy sugestivas de una enteritis por radiación, sobre todo al considerar los antecedentes. Las áreas ulceradas, la mucosa deslustrada y las áreas estenóticas podrían corresponder a lesiones por AINE e incluso semejar lesiones de la enfermedad de Crohn, que también ha sido referido como causa de hasta un 10-20% de las hemorragias de origen oscuro (18). La paciente negaba la ingesta de AINE y, en lo referente a la enfermedad de Crohn, la indemnidad del íleon terminal y la ausencia de lesiones a otros niveles parecían descartarlo. Por otra parte, la presencia de las características telangiectasias en la mucosa intestinal nos sugirió con mayor fuerza la posibilidad de una enteritis actínica, aunque no disponíamos de la confirmación histológica.

Hay pocas dudas en la actualidad de que la principal indicación de la cápsula endoscópica es el estudio de las hemorragias digestivas de origen oscuro. También parece demostrada la superioridad de la cápsula en sobre la enteroscopia de pulsión en el diagnóstico de las mismas. Hay varios estudios que así lo expresan, aunque sólo tres de ellos obtienen resultados estadísticamente significativos (7). Dos de ellos han sido publicados en forma de ABSTRACT (el estudio de Gay y cols. (19) y el de Pennazio y cols. (20), y sólo uno publicado como artículo completo (21). En este estudio, Ell y cols. observan cómo la enteroscopia de pulsión obtiene un diagnóstico en un 28% de los casos, mientras que la cápsula endoscópica alcanza unas cifras del 66% (p<0,001).

En virtud de las recomendaciones de la AGA en el manejo de las hemorragias digestivas de origen oscuro (22), han de agotarse primero las exploraciones endoscópicas rutinarias antes de recurrir a la cápsula. Siguiendo esta pauta, nuestra paciente fue sometida a gastroscopia, colonosocopia, enterosocopia y tránsito baritado, todos ellos con resultado negativo. La cápsula endoscópica no sólo reveló lesiones potencialmente sangrantes en el intestino delgado, sino que también objetivó sangrado activo en alguna de ellas.

La cápsula endoscópica también podría tener utilidad en el estudio de otras patologías del intestino delgado al margen de las hemorragias de origen oscuro, en cuyo diagnóstico hayan fracasado otros medios endoscópicos (23). También en estas circunstancias se muestra claramente superior a la radiología baritada (24).

Además, la exploración con cápsula endoscópica es una técnica poco invasiva, no dolorosa, que se puede realizar en regimen ambulatorio y altamente segura (23), siempre y cuando se seleccionen adecuadamente los pacientes. La exploración está contraindicada cuando se sospechen estenosis u obstrucción intestinal, cuando existen trastornos en la deglución o trastornos motores severos del tracto gastrointestinal, cuando el paciente es incapaz de entender, y por tanto de colaborar, en la prueba, y cuando el enfermo es portador de dispositivos electrónicos como marcapasos, etc. (25). No hay estudios acerca de su utilización en niños menores de 10 años. No obstante, la única contraindicación absoluta viene dada por la negativa manifiesta del paciente a la cirugía o cuando una intervención quirúrgica supone un riesgo inaceptable (26), ya que la impactación del dispositivo puede requerir solución quirúrgica.

En resumen, la cápsula endoscópica ha solucionado en parte las grandes deficiencias que teníamos en la exploración del intestino delgado, aunque aún quedarían aproximadamente un 35% de pacientes con hemorragias digestivas de origen oscuro sin diagnóstico. Se trata de una técnica segura, exenta prácticamente de complicaciones si se realiza una correcta selección de los pacientes, y además, una técnica poco cruenta, con gran aceptación en los pacientes.

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