Aspectos quirúrgicos de la enteritis eosinofílica

J. M. Álamo Martínez, F. Ibáñez Delgado, A. Galindo Galindo, C. Bernal Bellido, I. Durán
Ferreras, G. Suárez Artacho y A. Martínez Vieira

Servicio de Cirugía. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

RESUMEN

La enteritis eosinofílica es una enfermedad poco frecuente que debuta de forma extraordinaria como urgencia quirúrgica. Su etiopatogenia, aunque pudiera estar asociada a la infestación por Ancylostoma caninum, se desconoce, y en muchas ocasiones se relaciona con antecedentes personales o familiares de atopia.
La afectación transmural puede ocasionar síndrome obstructivo intestinal, más frecuente a nivel yeyunal, o incluso un abdomen agudo acompañado o no de perforación entérica. Estas dos últimas entidades suelen estar asociadas más usualmente con el asentamiento de la enfermedad en íleon, provocando dolor en la fosa iliaca derecha. Los antecedentes del enfermo, el recuento de eosinófilos en sangre, que paradójicamente puede estar disminuido cuando la enfermedad debuta de esta forma, la ecografía y/o la TAC, pueden hacernos sospechar de esta patología antes de plantearse la intervención quirúrgica, aunque el diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio anatomopatológico. Macroscópicamente, el asa intestinal presenta un aspecto engrosado y de consistencia elástica. La biopsia intestinal mediante laparoscopia puede jugar un importante papel en su diagnóstico.

Palabras clave: Obstrucción intestinal. Enteritis eosinofílica. Cirugía urgente.

INTRODUCCIÓN

La enteritis eosinofílica es una enfermedad infrecuente que extraordinariamente debuta como urgencia quirúrgica. La infiltración de células eosinófilas en la pared intestinal va a condicionar una clínica muy variada dependiendo de la cuantía y localización de la misma. Así, la presentación como síndrome de malabsorción digestiva, estenosis intestinal o ascitis dependerá si la eosinofilia predomina en la mucosa, muscular o serosa (1). Sin embargo, la infiltración transmural del asa intestinal puede ocasionar un síndrome abdominal que requiere en ocasiones una resolución quirúrgica urgente.

Hay descritos pocos casos de intervenciones urgentes por enteritis eosinofílicas, pero todos los datos recogidos en la literatura hacen sospechar que la localización de la infiltración condiciona la presentación clínica. Parece que la enfermedad yeyunal se asocia más frecuentemente con obstrucción intestinal, mientras que la ileítis aparece como síndrome de abdomen agudo en fosa iliaca derecha o como perforación intestinal.

El recuento de eosinófilos en sangre periférica y una historia de atopia pueden ayudar al diagnóstico de la enfermedad. Los estudios de imagen mediante ultrasonografía o tomografía computerizada, o incluso la laparoscopia exploradora, pueden completar el diagnóstico en casos de sospecha de enteritis eosinofílica.

CASO CLÍNICO

Mujer de 50 años que acude a Urgencias de nuestro Hospital por presentar epigastralgia, vómitos biliosos y falta de emisión de heces y gases de 48 horas de evolución. A la exploración física se aprecia un abdomen distendido sin signos de peritonismo y una pequeña hernia umbilical no complicada, destacando una ausencia de peristaltismo a la auscultación y un tacto rectal que revela una ampolla rectal vacía. Como antecedentes patológicos la paciente presentaba un síndrome ansioso-depresivo, hipertensión arterial y epigastralgias frecuentes, diagnosticadas por su médico de cabecera como secundarias a hernia del hiato esofágico. Intervenida quirúrgicamente por apendicitis y ligadura de trompas uterinas.
En el hemograma y bioquímica sanguínea destacan una leucocitosis de 17.000/cc con una neutrofilia del 85%, monocitosis y eosinopenia. El estudio radiográfico simple de abdomen en bipedestación revela niveles hidroaéreos de intestino delgado alto y ampolla rectal vacía.

Tras comprobar que la evolución de la paciente no es satisfactoria con tratamiento conservador se decide practicar una laparotomía urgente con el juicio clínico de obstrucción intestinal por bridas quirúrgicas.

Durante la intervención se aprecia un segmento de yeyuno engrosado y rígido que provoca una estenosis y dilatación intestinal pre-estenótica. Se practica resección de unos 20 centímetros de intestino yeyunal y anastomosis término-terminal con sutura manual. No se apreciaron adenopatías mesentéricas ni otras alteraciones macroscópicas, procediéndose al cierre de la laparotomía. El postoperatorio cursó sin complicaciones, salvo por un íleo postoperatorio más prolongado de lo habitual que se resolvió satisfactoriamente.

El estudio anatomopatológico de la pieza aportó el diagnóstico de “enteritis eosinofílica”.

DISCUSIÓN

La enteritis eosinofílica es una entidad patológica con escasa incidencia y prevalencia en nuestro medio. Se caracteriza desde el punto de vista anatomopatológico por la infiltración de la pared intestinal por células polimorfonucleares eosinófilas maduras. La infiltración por eosinófilos de la pared del tubo digestivo puede ser más o menos difusa (gastroenteritis) o bien segmentaria, más usual (incluso en forma de granuloma eosinófilo, frecuente sobre todo en antro gástrico). Se han descrito casos de esofagitis rebeldes a tratamiento médico y quirúrgico que posteriormente se han diagnosticado de enteritis eosinofílica y han mejorado con tratamiento corticoideo (2). Se han publicado también casos de pacientes con infiltración eosinofílica en órganos como la vesícula biliar o el hígado e incluso en el sistema urinario.

Aparece sobre todo en la tercera década de la vida, aunque no es infrecuente su diagnóstico en la infancia. A veces pueden encontrarse historia familiar o antecedentes personales de enfermedad atópica (asma, rinitis, conjuntivitis, etc.). Aunque su etiología no está resuelta, se ha intentado clásicamente demostrar su relación con la alergia alimentaria sin conseguirlo. Sí es más evidente su asociación a infestación por Ancylostoma caninum, descrito sobre todo en series clínicas australianas, donde esta enfermedad es más prevalente que en otras zonas del planeta y se ha estudiado bastante esta patología, sobre todo por Croese y Prociv (3-6). Excepcionalmente se ha descrito también asociado al tratamiento con carbamacepina (7).

La fisiopatología de esta enfermedad va a depender de la infiltración celular de la pared intestinal, ya que si bien el aumento de celularidad eosinófila es generalizado en todo el grosor de la pared, siempre será más intenso en alguna de sus capas, lo que va a condicionar su clínica. Aunque su forma de debut más frecuente es el fallo de la función absortiva intestinal con un síndrome de malabsorción, la aparición de esta patología como obstrucción intestinal, perforación intestinal o más usualmente como dolor en fosa iliaca derecha simulando una apendicitis no es extraordinaria. De este modo, la infiltración de la mucosa dará lugar a un síndrome de malabsorción intestinal, más o menos intenso dependiendo del área afectada, la infiltración serosa provocará ascitis, y lo que es más importante desde el punto de vista quirúrgico, la infiltración de la capa muscular o transmural puede producir síndromes que pueden precisar tratamiento quirúrgico:

1. Síndrome de oclusión intestinal que en ocasiones pueda precisar de laparotomía urgente que resuelva el cuadro. Se han publicado pocos casos de esta complicación, pero suelen deberse sobre todo a afectación yeyunal (8-10), por lo que suelen ser obstrucciones altas.

2. Abdomen agudo, siendo la complicación quirúrgica más frecuente. A veces suele simular y tratarse como una apendicitis aguda, encontrándose en el acto operatorio una ileítis terminal (11-15).

3. Síndrome de perforación intestinal. Se han descrito sobre todo en íleon distal (16,17).

La escasa incidencia de esta enfermedad hace difícil pensar en ella ante un paciente con síndrome de obstrucción intestinal, abdomen agudo o perforación de víscera hueca. Aunque puede parecer que la eosinofilia en sangre periférica puede ser un hecho diferencial a la hora de diagnosticar el cuadro, es frecuente que esta no aparezca e incluso que aparezca después de la intervención. Este hecho lo describen Croese y Prociv en una revisión de 6 pacientes intervenidos quirúrgicamente (12) y en 9 pacientes estudiados por dolor abdominal, donde el 33,3% no presentaban eosinofilia (13), y Buchman en un paciente operado por perforación intestinal (17). Aunque la eosinofilia en sangre periférica es un dato muy importante con vistas a sospechar de esta patología, un recuento normal de eosinófilos o incluso como en nuestro caso una eosinopenia, no descarta ni mucho menos la enfermedad. En algunas ocasiones, la eosinifilia aparece en hemogramas posteriores a la intervención quirúrgica.

Pozniak propone la ultrasonografía como un método útil para intentar diferenciar la gastroenteritis eosinofílica de enteritis de Crohn, linfomas, isquemia intestinal y apendicitis (18). Se suele apreciar en los casos de enteritis eosinofílica un engrosamiento de la pared intestinal (11). En presencia de obstrucción intestinal y en los pacientes con abdomen agudo que pueden permitir un estudio diagnóstico, la ecografía puede aportar datos de interés, encontrando un segmento intestinal engrosado que apoye la sospecha clínica y analítica de una enteritis eosinofílica, o más fácilmente, que la descarte, encontrando por ejemplo signos de apendicitis. El estudio radiológico con TAC puede ser también muy útil, encontrándose engrosamiento de las válvulas conniventes intestinales (19), aunque en los casos de oclusión intestinal, la administración de contraste oral no es lo más apropiado. También se han publicado experiencias de diagnóstico de la enfermedad mediante laparoscopia, evidenciando un intestino engrosado con o sin adenopatías mesentéricas (20), pudiéndose realizar incluso una biopsia intestinal (21,22). La laparoscopia diagnóstica puede estar quizás indicada en aquellos pacientes obstruidos o con dolor abdominal con una sospecha clínica: antecedentes de atopia, movimiento del recuento de eosinófilos en sangre periférica y una ecografía sugestiva de enteritis eosinofílica.

El diagnóstico, únicamente realizado tras el análisis anatomopatológico, revela una infiltración del tubo digestivo por células polimorfonucleares eosinófilas que debe ser diferenciada de la que ocurre en la enfermedad de Crohn, en los linfomas intestinales y en los síndromes hipereosinófilos.
Se ha descrito el tratamiento con éxito de una obstrucción intestinal secundaria a enteritis eosinofílica con mesalamina, azatioprina y cromoglicato. Sería importante investigar el efecto del tratamiento inmunosupresor en esta patología con el fin de evitar en la medida de lo posible la intervención quirúrgica, sobre todo en los casos de obstrucción intestinal (23).

Se pueden obtener las siguientes conclusiones:

-La enteritis eosinofílica es una entidad poco frecuente que suele cursar con síndrome de malabsorción intestinal. No obstante, puede debutar de forma aguda como perforación intestinal, como síndrome oclusivo intestinal o, más frecuentemente, como abdomen agudo.

-La perforación intestinal suele asentarse en íleon terminal (ileítis eosinofílica), y su indicación quirúrgica sin más dilación parece poco discutible. La ileítis puede ocasionar asimismo un cuadro de abdomen agudo similar al producido por apendicitis aguda.

-La obstrucción intestinal suele deberse más frecuentemente a casos de yeyunitis, por lo que se debe sospechar en síndromes oclusivos de tramos intestinales altos.

-La eosinofilia es sugerente de la enfermedad pero un recuento normal no la excluye. El antecedente personal o familiar de alguna manifestación alérgica puede ayudar al diagnóstico.

-La ecografía o la TAC de urgencia pueden revelar un asa intestinal engrosada o diagnosticar otros casos más frecuentes de abdomen agudo u obstrucción intestinal que descarten una enteritis eosinofílica La laparoscopia exploradora con toma de biopsia estaría justificada en casos con alta sospecha diagnóstica.

No obstante sería interesante conocer si estos esfuerzos diagnósticos pudieran estar dirigidos a intentar un posible tratamiento médico con corticoides y/o fármacos inmunosupresores que evitaran la intervención quirúrgica en aquellos casos de síndromes suboclusivos o abdomen agudo no perforativo, aunque la baja frecuencia de esta enfermedad como patología quirúrgica urgente hacen difícil el realizar un estudio estadísticamente fiable.

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