Eficacia y seguridad de la electrocoagulación con plasma de argón en el tratamiento del sangrado rectal secundario a proctitis por radioterapia

C. de la Serna Higuera, M. I. Martín Arribas, S. J. Rodríguez Gómez, A. Pérez Villoria, J. Martínez Moreno y A. Betancourt González

Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Concha. Zamora

RESUMEN

Objetivo: evaluar la eficacia, seguridad y curso evolutivo a medio/largo plazo de los pacientes tratados endoscópicamente con plasma de argón en nuestra unidad por sangrado rectal asociado a proctitis por radioterapia.
Diseño: estudio descriptivo y retrospectivo a medio/largo plazo.
Pacientes, material y métodos: entre julio de 1998 y febrero de 2003, se trataron con plasma de argón 10 pacientes que presentaron rectorragia secundaria a proctitis por radioterapia. Se consideraron criterios de inclusión la existencia de sangrado rectal crónico, presencia de hallazgos endoscópicos compatibles y ausencia de otras lesiones justificativas de sangrado. Se emplearon colonoscopios convencionales y equipo con fuente de gas argón y unidad quirúrgica de alta frecuencia. Se programaron sesiones consecutivas hasta conseguir la total eliminación de las lesiones rectales realizándose seguimiento clínico-evolutivo y valorando tolerancia, eficacia y potenciales complicaciones derivadas de la técnica. Se actualizaron los datos por entrevista personal o encuesta telefónica.
Resultados: en todos los casos se consiguió la desaparición del sangrado después de la última sesión de tratamiento. El número medio de sesiones de tratamiento por paciente fue de 1,7. En cuatro casos fue precisa una única sesión. El tiempo medio de seguimiento tras concluir el tratamiento fue de 31,1, meses. En un caso recidivó el sangrado a los 4 meses, siendo precisas dos sesiones adicionales. Cuatro pacientes presentaban inicialmente signos analíticos de anemia que persistía sólo en un caso al final del estudio. No se registraron complicaciones tardías derivadas de la técnica, como úlceras o estenosis rectales.
Conclusiones: la electrocoagulación endoscópica con plasma de argón supone en nuestra experiencia, una alternativa segura, eficaz y bien tolerada en el tratamiento del sangrado rectal asociado a la proctitis por radioterapia, con respecto a los tratamientos farmacológicos y endoscópicos tradicionales. Estos resultados favorables parecen mantenerse incluso tras periodos prolongados de seguimiento.

Palabras clave: Proctitis por radioterapia. Sangrado rectal. Tratamiento. Coagulación con plasma de argón.

INTRODUCCIÓN

La proctitis por radioterapia es una complicación frecuentemente asociada al tratamiento de los tumores malignos del área pélvica. En su forma crónica se presenta según las diferentes series, hasta en el 20% de los pacientes que reciben radioterapia pélvica, y en un intervalo de tiempo que puede oscilar entre los tres meses y los treinta años después de la conclusión del tratamiento (1-3). El daño de la pared rectal se manifiesta en forma de endarteritis obliterante con isquemia tisular secundaria y desarrollo de lesiones mucosas neovasculares (3). Estas últimas pueden sangrar de forma diferida y en cantidad variable, desde pequeñas pérdidas episódicas que en ocasiones dan lugar a cuadros de anemia crónica, hasta episodios de rectorragia franca (4).

Actualmente la estrategia óptima de tratamiento no está definida al carecer de ensayos clínicos al respecto que hayan incluido un número suficiente de pacientes (5). El tratamiento quirúrgico no parece aceptable considerando su muy elevada morbi-mortalidad (3,6). Por otra parte, determinados tratamientos médicos por vía tópica utilizados inicialmente (enemas de sulfasalacina, aminosalicilatos y corticoides) no han demostrado suficiente eficacia clínica, por lo que actualmente no parece aconsejable su empleo como opción terapéutica aislada (5,7). En este contexto, se han ensayado distintos tratamientos endoscópicos con resultados alentadores: láser (8), electrocoagulación bipolar (9) y en los últimos años la coagulación con plasma de argón (CPA). Esta última constituye una técnica de electrocoagulación sin contacto que emplea energía de alta frecuencia transmitida al tejido a través de gas ionizado. En las series comunicadas hasta el momento (10-17), se está revelando como una alternativa terapéutica segura, eficaz y de bajo coste aun en pacientes refractarios a otro tipo de procedimientos. En nuestro país no existen series publicadas al respecto (revisión bibliográfica MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index, Index Medicus Español 1997-2003).

Comunicamos nuestra experiencia en el tratamiento con CPA del sangrado rectal crónico secundario a proctitis por radioterapia, evaluando eficacia clínica, potenciales efectos secundarios o recidiva de la sintomatología tras seguimiento clínico a largo plazo.

PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizan de forma retrospectiva los pacientes tratados con CPA en nuestra unidad por sangrado rectal crónico secundario a proctitis por radioterapia entre julio de 1998 y febrero de 2003. En todos los casos se realizó colonoscopia completa hasta ciego para determinar el grado de afectación y la extensión en sentido proximal, así como para descartar otras posibles causas de sangrado. Sólo se incluyeron a aquellos pacientes con sangrado activo, ausencia de lesiones colónicas potencialmente sangrantes y exploración ano-rectal normal. Se tomaron biopsias locales para descartar otras causas de proctitis.

Se trataron 10 pacientes (7 mujeres, 3 varones) con una media de edad de 67,8 años (rango 58-76). Todos ellos habían recibido previamente radioterapia pélvica por neoplasias de útero o próstata (cáncer de cérvix: 1 caso, cáncer endometrial: 6 casos, cáncer prostático: 3 casos), en un intervalo variable entre 12 y 36 meses. En ningún caso se había realizado tratamiento previo específico, médico, quirúrgico o endoscópico. Tres de los pacientes presentaban parámetros analíticos de anemia normocítica y normocrómica. En tres casos, las telangiectasias aparecían circunscritas al tercio distal de la ampolla rectal; en los siete casos restantes, se distribuían en agregados por toda la mucosa rectal. Se utilizaron colonoscopios convencionales (videoendoscopio Olympus CF 100, conectado a videoprocesador Olympus CV 100), y equipo de CPA con sonda de diámetro externo 2 mm y luz 1,5 mm, fuente de gas argón y unidad quirúrgica de alta frecuencia (ERBE Argon Plasma Coagulator ICC 200, ERBE Electromedizin, Tübingen, Germany). Las exploraciones se realizaron de forma ambulatoria sin profilaxis antibiótica previa ni sedación. El tratamiento se aplicó en forma de "pulsos" o disparos individuales de duración inferior a 1 segundo, evitando el "pincelado" de las lesiones para minimizar el riesgo de ulceración local o aparición de estenosis secundarias, de acuerdo a lo descrito previamente en la literatura (5,17). Se emplearon flujos de CPA entre 1,5 y 2 litros/minuto y potencias de 60 W, programándose sesiones sucesivas hasta hacer desaparecer las áreas con telangiectasias visibles. El seguimiento clínico se realizó en consulta externa, actualizándose finalmente los datos por entrevista telefónica. Se consideraron complicaciones o efectos secundarios precoces a las surgidas en las primeras 24 horas tras cada sesión de CPA.

RESULTADOS

Se realizaron un total de 19 sesiones hasta conseguir la desaparición total de las lesiones (media por paciente 1,9 sesiones; rango 1-4) espaciadas entre sí 3-4 semanas. En el 40% de los casos (4 pacientes) fue suficiente una única sesión de tratamiento. El tiempo medio de seguimiento tras concluir el tratamiento fue de 31,1 meses (rango 10-45). En todos los casos se apreció una reducción marcada del sangrado rectal, evidente desde la primera sesión. En 9 de los 10 casos, los pacientes permanecieron asintomáticos desde la última sesión de APC y hasta el momento de la conclusión del estudio. Sólo en un caso (número 4) (Tabla I) recidivó el sangrado a los 4 meses, siendo precisas dos sesiones adicionales. La exploración fue bien tolerada en todos los casos, con sintomatología similar a la experimentada en una rectoscopia convencional. No se registraron complicaciones precoces. En un único caso (número 8, mujer, 70 años) (Tabla I) la paciente experimentó tenesmo tras la última sesión que se prolongó durante tres días, cediendo finalmente de forma espontánea. No se recogieron síntomas sugestivos de complicaciones mayores como perforación, desarrollo de úlceras, fístulas o estenosis. Tres de los cuatro pacientes que partían con parámetros analíticos de anemia normocítica-normocrómica, habían normalizado sus recuentos hemáticos a la conclusión del estudio, objetivándose un incremento de las cifras de hemoglobina de entre 1,5 y 1,9 g/dl. En un caso (número 5) fue necesaria la transfusión de cuatro unidades de concentrados de hematíes para lograr finalmente el cese completo de la sintomatología tras cuatro sesiones de tratamiento.

DISCUSIÓN

La proctitis crónica actínica es la consecuencia del daño tisular submucoso inducido por las radiaciones ionizantes sobre la pared rectal en pacientes en tratamiento por neoplasias pélvicas malignas. Su presentación clínica puede adoptar una forma básicamente "inflamatoria" o manifestarse como episodios de sangrado rectal intermitente. La forma hemorrágica puede dar lugar a pérdidas hemáticas ocasionales o bien a episodios de rectorragia franca con repercusión analítica y en ocasiones hemodinámica, que hacen preciso un planteamiento terapéutico específico. Los tratamientos médicos ensayados hasta la actualidad -tópicos, por vía oral o combinados- han resultado en general poco satisfactorios, con mejorías parciales y recidivas precoces tras su conclusión (5,7). Diversos estudios han demostrado la ausencia de eficacia de la sulfasalacina, del ácido 5-aminosalicílico y de los corticoides, bien en forma tópica o por vía sistémica (5,18,19). Resultados más alentadores se han obtenido con el empleo de formaldehído tópico rectal (20) y sucralfato oral o en enemas (21-23), aunque en todos los casos se trató de estudios preliminares.

El desarrollo de tratamientos endoscópicos ha permitido el logro de un porcentaje más elevado de respuestas así como periodos más prolongados de control sintomático. Tanto el tratamiento con láser (8) como la electrocoagulación mono o bipolar (9) se han considerado las alternativas terapéuticas más eficaces en estos pacientes (2,3,5). Sin embargo, ambas se encuentran agravadas por una morbilidad no desdeñable derivada de la incapacidad de controlar la profundidad del efecto coagulador sobre la pared rectal. La coagulación con plasma de argón aplicada a la endoscopia digestiva surge en 1994 (24). Tres años después (10), se comunican los primeros resultados de la aplicación de la CPA en el tratamiento de la proctitis por radioterapia. Su eficacia y seguridad se ha evaluado posteriormente en varias series de casos (11-17), que han agrupado desde siete (11) hasta veintiocho pacientes (12), sumando un total de 110 pacientes sometidos a CPA con esta indicación. En más del 95% de los tratados se obtuvo éxito terapéutico manifestado como cese de sangrado, disminución de requerimientos transfusionales y corrección de la anemia, incluso en pacientes en los que habían fracasado tratamientos específicos convencionales (12,

15,16). Sólo excepcionalmente se registraron complicaciones a largo plazo (tenesmo o diarrea persistente) (17) o aparición de ulceraciones o estenosis rectales tras el tratamiento (16), atribuidas a la aplicación de la CPA "en pincelado". La seguridad del procedimiento se pone en relación con la profundidad controlada de coagulación (máximo 2-3 mm) lo que minimiza el riesgo de perforación local.

En nuestro país no existen estudios publicados a este respecto. únicamente las series de Luna-Pérez (21) y Fuentes (25) aportan resultados tras tratamiento con sonda de calor y enemas de formalina. En nuestro estudio retrospectivo y de forma similar a las series internacionales previamente publicadas, la CPA se revela como una técnica altamente eficaz en el control sintomático del sangrado rectal (100% de los casos), lográndose en 4 de ellos tras una sola aplicación del tratamiento. Igualmente la tolerancia fue excelente y no se documentaron complicaciones precoces o diferidas, Para evitar el desarrollo de ulceraciones y estenosis rectales se aplicaron flujos y potencias de CPA inferiores a las empleadas en otras series en las que se produjeron estas complicaciones (26). Con esta misma finalidad el tratamiento se aplicó en "pulsos"de duración inferior a un segundo, evitando el "pincelado" de la pared rectal, al haberse demostrado que el daño tisular local está determinado por la duración del tratamiento y la cantidad total de energía administrada en cada punto (17,27). El tiempo medio de seguimiento fue superior al comunicado por otros autores, lo que permite deducir que los efectos de la coagulación con argón sobre las telangiectasias rectales se mantienen tras periodos prolongados. Las series de Kaasis (13), Fantin (11) y Villavicencio (17), documentan seguimientos medios de 10 meses. En nuestro caso se alargó hasta 31,1, meses de promedio tras la última sesión de CPA, con 4 casos (1,3 y 5) (Tabla I) con seguimientos iguales o superiores a 42 meses.

Los resultados aportados por el presente estudio aportan más datos acerca de la eficacia y buena tolerancia del tratamiento con CPA en el sangrado rectal crónico por proctitis secundaria a radioterapia. Estos buenos resultados parecen obtenerse precozmente y mantenerse de forma prolongada una vez que las lesiones rectales macroscópicas se han erradicado por completo. Igualmente la CPA en este contexto parece una técnica segura cuando se administran flujos y potencias de argón como las descritas y en aplicaciones en forma de disparos sucesivos de duración inferior a un segundo. Sin embargo, el número limitado de pacientes y el diseño retrospectivo impiden obtener conclusiones definitivas. Son precisos ensayos clínicos prospectivos y controlados, con un número más elevado de pacientes que permitan comparar la CPA con otros tratamientos médicos y endoscópicos. Igualmente parecen necesarias series más largas que permitan establecer los flujos y energías de CPA más favorables, la técnica de aplicación más adecuada y el porcentaje mínimo de mucosa lesionada a tratar para obtener remisión clínica persistente (27). Entre tanto, consideramos que la CPA por su perfil de seguridad y eficacia, así como por su bajo coste y sencillez de aplicación pudiera ser la técnica de primera elección en el tratamiento del sangrado rectal crónico secundario a proctitis por radioterapia, por delante de tratamientos médicos de eficacia controvertida y de otros tratamientos endoscópicos con mayor índice de complicaciones potenciales y superior complejidad técnica.

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