TRABAJOS ORIGINALES

Prótesis esofagoenterales en pacientes con recidiva de adenocarcinoma gástrico

Esophagoenteral stents in patients with recurrent gastric adenocarcinoma

F. Pérez-Roldán, P. González-Carro, M. Legaz-Huidobro, M. Oruezabal-Moreno¹, S. Soto Fernández,
O. Roncero García-Escribano, A. de Pedro Esteban, F. Ruiz-Carrillo y J. Seoane-González²

Unidades de Aparato Digestivo, ¹Oncología y ²Servicio de Cirugía General. Complejo Hospitalario La Mancha-Centro.
Alcázar de San Juan. Ciudad Real

RESUMEN

Uno de los problemas que puede aparecer en los pacientes con gastrectomía total por adenocarcinoma con anastomosis esofagoenteral es la aparición de estenosis de la anastomosis o próxima a ella. Estas estenosis con frecuencia son malignas debido a la aparición de recidiva en la neoplasia. Las posibilidades terapéuticas de las que disponemos son el bypass quirúrgico o bien el tratamiento paliativo. Existe muy poca experiencia descrita en la literatura (21 casos) sobre la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles como tratamiento paliativo de los síntomas de la estenosis.
Presentamos nuestra experiencia en 3 pacientes, en los que se colocaron 4 prótesis esofágicas (1 recubierta y 3 no recubiertas) con buenos resultados. Desapareció o mejoró la disfagia, permitió la ingesta de dieta blanda y supuso una mejora en la calidad de vida a la vez que impide la pérdida ponderal. Parece un tratamiento paliativo eficaz como tratamiento de la disfagia en pacientes con recidiva tumoral en la anastomosis de las gastrectomías totales.

Palabras clave: Prótesis. Gastrectomía total. Recidiva. Carcinoma.

ABSTRACT

One of the problems that can appear in patients with total gastrectomy for adenocarcinoma with esophagoenteral anastomosis is the appearance of a stenosis of the anastomosis. These stenosis are frequently malignant due to relapse of neoplasia. The therapeutic possibilities available are the surgical bypass or palliative treatment. There is very little experience described in the literature (21 cases) on the placing of self-expandable metal stents as a palliative treatment for the symptoms of stenosis.
We present our experience of 3 patients, in whom 4 esophageal stents were fitted (1 covered and 3 uncovered) with good results. The dysphagia disappeared or improved, it allowed the ingestion of a soft diet and meant an improvement in the quality of life and at the same time stopped the weight loss. It seems an effective palliative treatment as a treatment for dysphagia in patients with tumoral relapse in the anastomosis of total gastrectomies.

Key words: Stents. Total gastrectomy. Relapse. Carcinoma.

Introducción

En los últimos años se está viendo un aumento progresivo del adenocarcinoma gástrico, junto con una mejoría en el tratamiento quirúrgico y oncológico del mismo. Por ello, cada vez se realizan más cirugías de rescate en recidivas localizadas, y a la vez se administran tratamientos quimioterápicos tanto con fines curativos como paliativos.

La existencia de equipos multidisciplinarios ha permitido un abordaje más extenso de estas neoplasias, y sobre todo, qué hacer cuando aparecen recidivas no operables con manifestaciones clínicas importantes como son los vómitos, la disfagia o la pérdida ponderal. Existe poca experiencia publicada sobre el tratamiento que se debe seguir cuando nos encontramos con estenosis malignas en pacientes con anastomosis esofagoyeyunal tras la realización de gastrectomía total oncológica. Las posibilidades terapéuticas abarcan el bypass quirúrgico, o bien el tratamiento paliativo. Dentro de las posibles paliaciones está la colocación de prótesis esofagoenterales, habiendo poca experiencia descrita en la literatura (1-9).

El objetivo de este trabajo es describir la eficacia paliativa de las prótesis esofagoenterales en pacientes que presentan una gastrectomía total y una recidiva posterior de su neoplasia en la anastomosis o próxima a ella.

Material y métodos

Durante el periodo comprendido entre el año 1999 y enero de 2003 se han diagnosticado 130 neoplasias de estómago de las 5.432 endoscopias digestivas altas realizadas (2,39%). De todos estos casos, hubo 3 pacientes en los que se realizó una gastrectomía total con finalidad curativa, y que posteriormente presentaron recidiva tumoral en la anastomosis. Los tres pacientes tuvieron la misma sintomatología inicial, que consistió en la presencia de disfagia y vómitos, con pérdida de peso. El tratamiento usado fue la colocación de prótesis esofagoentererales por vía endoscópica, modelo Ultraflex^® recubiertas o no, de Boston Scientific Corporation S.A., para paliar los síntomas de los pacientes.

Las prótesis se colocaron bajo visión endoscópica directa, dejando el extremo distal de la prótesis en el intestino delgado y el proximal en el esófago. Además, se disponía de control radiológico para comprobar la situación y apertura de la prótesis. El paciente permanecía en reposo durante 24 horas, y tras una radiografía de control para comprobar la correcta colocación de la prótesis, iniciaban la ingesta de dieta líquida.

A continuación se describen los 3 casos referidos y su evolución clínica.

Caso 1

Mujer de 41 años de edad con gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux por presentar un adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado 2 años antes. Se asoció quimioterapia con la pauta cisplatino e iridotecán, y se administraron 12 ciclos. Requirió cirugía de rescate 18 meses después de la 1ª cirugía por recidiva tumoral extraluminal local: anastomosis terminolateral con nueva reconstrucción en Y de Roux y colectomía subtotal con anastomosis ileocólica terminolateral con ileostomía asociada. En la pieza quirúrgica se pudo comprobar infiltración de peritoneo, colon, asa intestinal ascendida previamente y en el rodete esofágico de la resección.

Es remitida al Servicio de Aparato Digestivo por disfagia progresiva a los 2 meses de la cirugía, acompañada de pérdida de peso. Se realizó esofagograma en la que se apreciaba estenosis esofágica distal y posteriormente, se hizo una endoscopia digestiva alta: estenosis esofágica distal con mucosa normal, con biopsias negativas para malignidad; además había puntos de sutura y grapas quirúrgicas. Se optó por retirar los puntos de sutura y se hicieron 6 sesiones de dilatación neumática, siendo ineficaces. Ante la sospecha de infiltración neoplásica transmural y el mantenimiento de la disfagia, se colocó una prótesis esofágica no recubierta de 7 cm (Fig. 1). Al expandirse la prótesis, permitió ver la infiltración neoplásica. A las 48 horas pudo tomar dieta blanda, y presentó una franca mejoría de su disfagia. La paciente ha recibido ciclos de quimioterapia paliativos asociados.

A los 8 meses de la colocación de la prótesis, aparece de nuevo disfagia y pérdida de peso. En la endoscopia realizada se vio crecimiento de la neoplasia a través de la prótesis (Fig. 1); se decidió la colocación de una prótesis esofágica recubierta de 10 cm de longitud. La paciente vuelve a reiniciar la alimentación oral, mejorando su disfagia. Falleció 6 meses después por invasión tumoral sistémica.

Caso 2

Mujer de 58 años de edad con gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux por adenocarcinoma gástrico poco diferenciado difuso de Lauren hace 1 año. Necesitó una 2ª cirugía al mes por infiltración del rodete esofágico de la anastomosis y además, se añadió quimioterapia. Al año, se realiza una endoscopia alta por disfagia progresiva con pérdida de peso en la que se evidencia recidiva tumoral con estenosis esofágica asociada. Se decide la colocación de una prótesis no recubierta de 7 cm, desapareciendo la disfagia y permitiendo la ingesta. Las biopsias tomadas de la estenosis fueron positivas para malignidad. La paciente recibió quimioterapia paliativa.

Falleció a los 8 meses de la colocación de la prótesis por progresión tumoral, carcinomatosis peritoneal y metástasis pulmonares sin disfagia.

Caso 3

Varón de 69 años con gastrectomía total con Y de Roux por adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado hace 12 meses. Como tratamiento adyuvante recibió radioterapia y quimioterapia, debido a que presentaba implantes peritoneales en el estudio histológico de la pieza quirúrgica. Se realiza endoscopia alta por disfagia progresiva y pérdida de peso, donde se evidencia anillo fibroso en anastomosis esofagoenteral, y una estenosis yeyunal próxima a la anastomosis. Se tomaron biopsias que fueron negativas para malignidad. Ante la sospecha de recidiva local por carcinomatosis peritoneal, se coloca prótesis esofágica expandible no recubierta de 10 cm de longitud (Fig. 2). El paciente fallece a los 4 meses de seguimiento por invasión tumoral sistémica.

Discusión

Las prótesis metálicas se han usado convencionalmente para la paliación de neoplasias esofágicas (10) y biliares. Últimamente se están dando nuevas utilidades para las prótesis, como la paliación de neoplasias obstructivas de colon, el tratamiento de la obstrucción de la salida gástrica y para la compresión duodenal (3,11).

Por otra parte, debemos recordar que a pesar de la mejoría del tratamiento quirúrgico y oncológico del adenocarcinoma gástrico, han aparecido problemas como las recidivas tumorales no subsidiarias de cirugía. Además, estas complicaciones se asocian con importantes manifestaciones clínicas, como disfagia o pérdida de peso. Estos problemas son de difícil solución, sobre todo en pacientes que han necesitado una gastrectomía total, y que tienen una anastomosis esofagoenteral. Los tratamientos posibles abarcan el bypass quirúrgico o distintos tratamientos paliativos. Existe poca experiencia descrita en la literatura sobre la colocación de prótesis expandibles como tratamiento paliativo de las recidivas tumorales en la anastomosis esofagoenterales tras una gastrectomía total (1-9).

Hay descritos 21 casos en la literatura, la mayoría realizados por radiólogos sin control endoscópico (1,2,5-8). Para ello se han utilizado distintos tipos de prótesis metálicas: Esophacoil^®, Wallstent^®, Ultraflex^®, y Gianturco-Rosch Z stent^®, presentando una eficacia similar. La indicación más frecuente ha sido la estenosis maligna por recidiva tumoral (15 casos) (3,5-9), seguido por fuga en la anastomosis (4 casos), siendo el resto por estenosis benigna (2 pacientes) (2,4). En la tabla I se pueden ver las principales características de todos los casos descritos en la literatura, incluidos los casos descritos en este trabajo.

En nuestra serie, la colocación de prótesis metálicas expandibles en estenosis malignas en pacientes con gastrectomía total ha supuesto una mejoría sintomática clara y evidente. Este tratamiento paliativo ha permitido la ingesta y la mejoría o desaparición de la disfagia. También ha supuesto el control de la pérdida ponderal, e incluso la ganancia de peso en los 2 primeros pacientes. La colocación de las prótesis tipo Ultraflex^® mediante control endoscópico a nivel de la anastomosis esofagoenteral, permite dejarlas correctamente colocadas e incluso movilizarlas si fuera necesario. La tolerancia de los pacientes ha sido óptima, no presentando dificultades para la deglución, excepto por crecimiento tumoral dentro de la prótesis. La experiencia publicada en la literatura coincide con la nuestra, tanto en la eficacia de las prótesis expandibles en tratamiento paliativo, como en la falta de complicaciones en su colocación. De hecho, la causa más frecuente de muerte descrita en la literatura ha sido la progresión tumoral (2,4-9) y las complicaciones secundarias derivadas de la evolución de su neoplasia (1,3). La causa de mortalidad en nuestros pacientes fue la invasión y progresión de la neoplasia. No parece que pueda influir el tipo de prótesis utilizada para la paliación de los síntomas, aunque las más usadas son las Ultraflex^® y las Gianturco-Z^®.

En resumen, la colocación de prótesis esofagoenterales como tratamiento paliativo de la disfagia por recidiva tumoral en pacientes con gastrectomía total parece eficaz. Permite la ingesta oral, mejora la calidad de vida e impide la pérdida ponderal, a la vez que puede ayudar a instaurar un tratamiento quimioterápico paliativo.

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