TRABAJOS ORIGINALES

 

Manejo del vólvulo de colon. Experiencia en 75 pacientes

Management of colonic volvulus. Experience in 75 patients

 

 

C. Mulas, M. Bruna, J. García-Armengol y J. V. Roig

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: el manejo diagnóstico-terapéutico del vólvulo de colon continúa siendo un tema controvertido en la actualidad. En base a la situación clínica del paciente, a la experiencia de un equipo multidisciplinar, deben elegirse el tipo de cirugía, momento de su realización y el empleo de otras opciones descompresivas.
Objetivos: los objetivos del presente trabajo son revisar nuestra experiencia y resultados en el tratamiento de los pacientes con vólvulo de colon.
Material y métodos: hemos realizado un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes diagnosticados de vólvulo de colon entre enero de 1990 y septiembre de 2008 en nuestro centro.
Resultados: se han incluido un total de 75 pacientes, de edad media 72,7 años y, en su mayoría, con comorbilidades asociadas y estreñimiento. La zona de volvulación más frecuentemente implicada fue el sigma (85,3%). La sonda rectal fue utilizada como única medida terapéutica en 17 pacientes (22,4%), el tratamiento endoscópico en otros 17 (22,4%), y la cirugía en 41 (55,2%). La resección intestinal con anastomosis primaria fue la opción quirúrgica más empleada. La morbilidad postoperatoria fue del 43%, siendo las infecciones de herida la complicación más frecuente. En el grupo de tratamiento no quirúrgico la morbilidad fue del 26,4%, aunque con una mayor y más precoz tasa de recidivas.
Conclusiones: el vólvulo de colon presenta una elevada tasa de morbimortalidad asociada, debiendo realizarse su tratamiento de forma individualizada. La cirugía resectiva con anastomosis primaria en pacientes clínicamente estables es la opción terapéutica definitiva más adecuada y con menores tasas de recidiva.

Palabras clave: Vólvulo de colon. Oclusión intestinal. Descompresión endoscópica. Tratamiento quirúrgico.

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ABSTRACT

Background: the diagnostic and therapeutic management of colonic volvulus remains nowadays controversial. The election of the type of surgery, its timing, or the use of non-operative decompression must be based on the experience of a multidisciplinary team, the clinical condition of the patient, and the type of volvulus.
Objectives: the purpose of this study is to review our experience and results in the treatment of patients with colonic volvulus.
Material and methods: we performed a retrospective study of patients diagnosed of colonic volvulus between January 1990 and September 2008 in our institution.
Results: we included a total of 75 patients with a mean age of 72.7 years and, in most cases, with associated comorbidities and constipation. The most frequently involved segment was sigmoid colon (85.3%). A rectal tube insertion was used as the only therapeutic measure in 17 patients (22.4%), colonoscopic decompression in 17 (22.4%), and surgery in 41 patients (55.2%). Intestinal resection with primary anastomosis was the most common surgical option. Postoperative morbidity was 43%, being wound infections the most frequent complication. In the group of non-surgical treatment morbidity was 26.4%, albeit with a higher and early rate of recurrences.
Conclusions: treatment of colonic volvulus present important morbidity and mortality rates, and its treatment must be individualized. Resective surgery with primary anastomosis in clinically stable patients is the most appropriate therapeutic option, offering the lower recurrence rates.

Key words: Colonic volvulus. Intestinal obstruction. Endoscopic decompression. Surgical treatment.

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Introducción

El vólvulo de colon se describe como la torsión del intestino grueso sobre su eje mesentérico, ocasionando así un cuadro de oclusión intestinal. Representa en nuestro medio entre el 5-10% de los cuadros de oclusión intestinal baja (1).

El diagnóstico temprano y correcto de esta patología típica de pacientes añosos y encamados es fundamental para conseguir un tratamiento adecuado, encaminado a corregir las alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionales que se producen y restaurar el tránsito intestinal, solucionando el problema mecánico que ocasiona la volvulación (2,3).

En la actualidad existen discrepancias en cuanto al tratamiento de los pacientes con un vólvulo de colon. Por una parte, parece evidente que en los que presentan un cuadro de abdomen agudo, perforación intestinal o necrosis isquémica de la mucosa intestinal, la cirugía resectiva urgente es el tratamiento indicado (2-8). Por otra, el manejo inicial de los estables clínicamente y estado general conservado mediante devolvulación y descompresión endoscópica es aceptado en muchos centros como primera opción terapéutica. La controversia aparece a la hora de decidir el tipo de tratamiento definitivo en cada caso y la estrategia y técnica quirúrgica más apropiada (4,9).

Hay escasa bibliografía nacional y series cortas sobre este tema (10,11), por lo que nos hemos planteado como objetivos del presente trabajo revisar nuestra experiencia y resultados en el tratamiento de los pacientes con vólvulo de colon.

 

Material y métodos

Hemos realizado un estudio retrospectivo y descriptivo de los casos diagnosticados y tratados de vólvulo de colon en nuestro centro desde enero de 1990 hasta septiembre de 2008 confeccionando una base de datos. Mediante la revisión detallada de las historias clínicas de los pacientes se han recogido parámetros epidemiológicos así como la forma de presentación, exploración física y los diferentes medios diagnósticos-terapéuticos empleados en su manejo, incluyendo pruebas de imagen diagnósticas, puntuación ASA, Possum-fisiológico, hallazgos intraoperatorios y la técnica quirúrgica o procedimiento endoscópico empleado en cada caso. También hemos analizado la evolución clínica del episodio, morbimortalidad asociada a cada técnica, su efectividad clínica y porcentaje de recidivas.

Para el procesamiento de los datos se empleó el programa informático SPSS^® versión 15.0 para Windows^®. (SPSS Inc., Chicago IL, USA). Se usaron los tests de Chi cuadrado y test exacto de Fisher según indicado, para el estudio de proporciones. Para las variables muestrales con una distribución normal se han usado la media y la desviación estándar como medidas de centralización y dispersión y para aquellas que no siguen una distribución normal, la mediana y el rango. Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.

 

Resultados

Se han incluido un total de 75 pacientes de edad media (DS) de 72,7 (16) años. Sus características, antecedentes personales y datos clínicos se describen en la tabla I.

La zona de volvulación más frecuentemente implicada fue el sigma en 64 pacientes (85,3%), siendo mucho más infrecuentes las volvulaciones de ciego, con 10 casos (13,3%). Un único paciente presentó un vólvulo a nivel de colon transverso.

La presentación clínica fue variable, aunque la mayor parte acudió por un cuadro de oclusión intestinal, siendo la mediana (rango) de tiempo de evolución de 3 (0-30) días y la mediana (rango) de días sin defecar de 2 (0-10).

Entre las pruebas diagnósticas, se utilizó la radiografía simple de abdomen en 72 casos (96%), el enema opaco en 27 (36%), la tomografía computerizada (TC) abdominopélvica en 8 (10,6%), y la endoscopia en 43 casos (57,3%).

Todos los pacientes fueron tratados médicamente mediante dieta absoluta, hidratación intravenosa y analgesia. Los procedimientos empleados para el manejo específico de la volvulación fueron: la descompresión mediante sonda rectal, la descompresión endoscópica y la cirugía. La figura 1 muestra un diagrama resumen de los diferentes procedimientos empleados y la evolución de nuestros pacientes. De los 41 tratados quirúrgicamente, a 9 se les había colocado previamente una sonda rectal y a 7 se les practicó una endoscopia antes de la intervención. Todos los pacientes con vólvulo de ciego fueron intervenidos quirúrgicamente, excepto uno, en quien, por su mal estado general, se decidió intentar su devolvulación endoscópica sin éxito, falleciendo por fracaso multiorgánico.

La cirugía se realizó de forma urgente en 20 de los 41 casos (48,8%), de forma diferida en el mismo ingreso en 17 (41,4%), y programada en un ingreso diferente al del episodio de volvulación en 4 casos (9,8%), siendo la mediana (rango) de días desde el diagnóstico hasta la cirugía de 4,5 (0-170) días. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a clasificación ASA y Possum entre dichos grupos de pacientes (Tabla II). En la tabla III se muestran los resultados comparativos en términos de morbimortalidad entre la cirugía urgente y la cirugía diferida.

La cirugía resectiva fue la opción quirúrgica más empleada, encontrando diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes intervenidos de forma diferida y urgente (95,2 frente a 70, p = 0.036). Sin embargo no se encontraron diferencias significativas al comparar el tipo de cirugía resectiva realizada (resección con anastomosis primaria frente al procedimiento de Hartmann). La descompresión endoscópica permitió diferir la cirugía y mejorar el estado basal del paciente en 4 de los 7 casos en los que se empleó como medida previa a la cirugía.

Se preparó el colon para la cirugía en 15 de los pacientes intervenidos (36,5%), no realizando en ningún caso lavado intraoperatorio. Durante el acto quirúrgico, se evidenciaron signos de isquemia de colon en 6 pacientes (7,9% del total y 14,6% de los operados). Esta incidencia fue mayor en los pacientes intervenidos de forma urgente (25 frente a 4,8%, p = 0,072).

Se registraron complicaciones en 18 de los 41 pacientes operados (43,9%), que se muestran en la tabla III. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la morbilidad de los pacientes resecados (14/34; 41,1%) frente a la de los no resecados (4/7; 57,1%); p = 0,21. El procedimiento de Hartmann (resección intestinal más colostomía derivativa) se asoció a una morbilidad postoperatoria del 50% (8 de 16), mientras que en los pacientes con anastomosis primaria esta fue del 33,3% (6 de 18; p = 0,17. La estancia hospitalaria media (DS) fue de 16,2 (10) días, registrándose durante el seguimiento posterior 2 casos (6,2%) de recidiva del vólvulo, a los 6 y 10 años tras la cirugía.

De los 34 (45,3%) pacientes del grupo global que fueron tratados de forma conservadora, se registraron complicaciones en 9 (26,4%) (Tabla IV). La comorbilidad asociada a este grupo fue mayor que la del grupo tratado quirúrgicamente, presentando casi el 40% de los pacientes asociación de patología cardiorrespiratoria y sistémica frente al 9,5% del grupo quirúrgico (p = 0,016). La estancia hospitalaria media (DS) de este grupo fue de 8,1 (8) días. Durante el seguimiento se registraron 13 recidivas (44,8%), estadísticamente más frecuentes que en el grupo tratado quirúrgicamente (p = 0,005), siendo la mediana (rango) de tiempo transcurrido hasta la primera recidiva de 3,5 (0-41) meses frente a 94,5 (77-112) meses en el grupo de cirugía.

Se utilizó el TC como prueba complementaria en un mayor porcentaje de pacientes en el periodo de tiempo. Se realizó un mayor número de endoscopias descompresivas en los últimos años (45% de los casos en el periodo entre 1990-1995 frente a un 71,4% en 2003-2008). Parece existir una tendencia en los últimos años hacia la resección con anastomosis primaria aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Tabla V).

 

Discusión

Fue Rokitansky (3,12) quien por primera vez definió en 1836 el vólvulo de colon como una torsión anómala de esta porción intestinal sobre su eje mesentérico, provocándose así un cuadro de oclusión intestinal en asa cerrada.

El vólvulo de sigma y el de ciego representan las formas más frecuentes, con un porcentaje del 60-70% y del 20-30% de los casos respectivamente. Los de colon transverso y ángulo esplénico representan menos del 10% de vólvulos intestinales (3,12).

Epidemiológicamente, existe una mayor incidencia en regiones geográficas de África, India, Europa del Este, Asia y Sudamérica, donde llegan a suponer hasta el 50% de todas las causas de obstrucción intestinal (13), a diferencia de lo que ocurre en Europa Occidental y Estados Unidos, donde la incidencia es mucho menor, alrededor del 5-10% de todas las oclusiones (1). En aquellos países con una prevalencia elevada de vólvulos, estos suelen desarrollarse en varones de mediana edad, mientras que en los países occidentales la edad media ronda los 70 años (3,14), como en nuestra serie. Además, el estado general y fisiológico de estos pacientes está bastante deteriorado basalmente, lo que se agudiza al presentar un cuadro de obstrucción intestinal, con un porcentaje de pacientes ASA III-V de más del 70% en nuestra serie y con un valor de Possum fisiológico medio, cercano a 25.

Son varios los factores que se han relacionado con la aparición de volvulaciones de colon. La presencia de un sigma edundante y móvil, con una estrecha fijación mesentérica parece ser uno de los principales predisponentes para la aparición de esta patología. De la misma forma, una movilidad anormal del polo cecal ocasionada por una incorrecta fijación del mesenterio del ciego y del colon ascendente facilita la torsión del mismo (7,15,16). Se han descrito en la bibliografía otra serie de factores que facilitan la aparición de vólvulos cólicos, como una dieta rica en fibra, el estreñimiento grave, la cirugía abdominal previa, edad avanzada, el embarazo, la diabetes, o enfermedades neurológicas y psiquiátricas como la demencia y la esquizofrenia (3,5,14,17,18). El vólvulo de sigma se ha relacionado también con la enfermedad de Hirschsprung (14,18) y el megacolon de la enfermedad de Chagas (14,18), siendo en ocasiones una neoplasia la causante de la volvulación. En nuestra serie, la más amplia registrada en España, más del 80% de pacientes referían estreñimiento crónico, y más de un tercio padecían enfermedades neurológicas o psiquiátricas, presentando casi un cuarto de ellos un antecedente de cirugía abdominal previa.

El diagnóstico del vólvulo se establece normalmente en base a los hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos, siendo ocasionalmente diagnosticado de forma intraoperatoria. El cuadro clínico de obstrucción intestinal, con vómitos, distensión, dolor abdominal y disminución de la expulsión de heces y gases, junto con una radiografía de abdomen, constituyen los pilares básicos en la sospecha diagnóstica de esta patología. La radiografía muestra generalmente una dilatación de asas de intestino grueso con niveles hidroaéreos, siendo el hallazgo de una imagen en "grano de café" muy sugestivo de volvulación intestinal. Este patrón radiológico suele estar presente en alrededor de un 30% de los casos (12).

Otras pruebas empleadas en el diagnóstico son el enema opaco, tomografía computerizada (TC), resonancia magnética (RM) y los procedimientos endoscópicos, que además pueden ser terapéuticos al conseguir la devolvulación en muchos de los casos. El uso del enema opaco como método diagnóstico-terapéutico ha sido debatido, argumentando en ciertas publicaciones que lo único que aporta es un retraso en el tratamiento quirúrgico definitivo del vólvulo (3,12,19).

El tratamiento del vólvulo de colon sigue siendo un tema controvertido en la actualidad, dependiendo la elección del procedimiento y la actitud terapéutica más adecuada del estado clínico del paciente, la localización de la lesión, la sospecha o presencia de peritonismo, la viabilidad del intestino afecto y la experiencia del equipo quirúrgico.

En presencia de peritonitis o gangrena intestinal, la resección del segmento afecto de forma urgente es la técnica quirúrgica más adecuada, realizando una anastomosis primaria siempre y cuando la situación clínica del paciente sea estable y las condiciones del intestino las adecuadas. La resección sin anastomosis con elaboración de una ostomía proximal (ileostomía o colostomía según la porción cólica afecta) es la opción recomendada en aquellos casos de inestabilidad clínica del paciente, generalmente asociada a peritonitis grave. Ören y cols. (3), en una revisión de 827 casos de vólvulos de sigma, objetivaron una reducción en la tasa de mortalidad cuando compararon los casos de volvulación intestinal que requirieron intervención de urgencia y fueron tratados mediante resección y anastomosis primaria frente a los casos intervenidos en las mismas condiciones a los que se les realizó una intervención de Hartmann o estoma proximal. Otros muchos autores (5,20), apoyan también la anastomosis primaria en aquellos pacientes con gangrena intestinal y clínicamente estables.

En contraposición, en la literatura se describen tasas de dehiscencia de sutura cercanas al 30%, así como un aumento de mortalidad en el grupo de pacientes con gangrena o peritonitis que fueron sometidos a anastomosis primaria tras resección (2). En nuestra experiencia hemos encontrado una tasa de dehiscencia menor para este tipo de cirugía en comparación con los resultados expuestos por diferentes grupos. Sin embargo, no existen diferencias significativas de morbimortalidad con respecto al grupo de resección sin anastomosis, ni cuando comparamos la cirugía resectiva frente a la no resectiva. Por tanto, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, recomendamos la realización de la resección en un tiempo con anastomosis primaria, lo que permite reducir así la morbimortalidad que conlleva someter al paciente a dos procesos quirúrgicos, así como la morbilidad asociada al estoma.

Mayor controversia existe en el manejo del vólvulo intestinal en presencia de un colon viable y sin datos clínicos de peritonismo. Según diversos estudios, parece existir un acuerdo general en el uso de la colonoscopia descompresiva como tratamiento inicial del vólvulo de colon, con o sin inserción de sonda rectal. La colonoscopia, además de ser una medida terapéutica, permite evaluar el estado de la mucosa cólica y por tanto la presencia o no de gangrena o signos de isquemia (21), mostrándose efectiva en más de un 70% de los pacientes (12,22). En caso de fallo en la descompresión endoscópica, lo cual suele ocurrir en la mayoría de los casos de vólvulo de ciego (23), será necesaria una cirugía resolutiva.

Si la detorsión es efectiva, la tendencia actual es la indicación de una cirugía diferida en los próximos días a la detorsión, dadas las altas tasas de recurrencia del vólvulo intestinal si sólo se aplican medidas no quirúrgicas. Diversos estudios han demostrado tasas de recurrencia de hasta el 90% tras una detorsión efectiva por medidas no quirúrgicas. Grossman y cols. (9) observaron una tasa de mortalidad del 6% para la cirugía electiva tras una colonoscopia descompresiva en vólvulos de sigma, encontrando en contraposición, para la descompresión por colonoscopia seguida únicamente de observación una tasa de mortalidad del 12%, recurrencia del 23% y mortalidad asociada a dicha recurrencia del 20%, por lo que recomiendan la cirugía como tratamiento definitivo del vólvulo de colon. En nuestra serie, hemos registrado una elevada tasa de recidivas tras el tratamiento conservador y además se producen más precozmente con respecto a las que acontecen tras el tratamiento quirúrgico.

La cecopexia y la cecostomía forman parte de las opciones de tratamiento quirúrgico no resectivo del vólvulo de colon, pero al compararlos con la resección intestinal previamente expuesta, han mostrado peores resultados en cuanto a mortalidad, que llega a ser del 40% (7), probablemente porque se emplean en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Sin embargo, estos dos procedimientos previenen la recurrencia en ciertos casos y podrían ser opciones a plantear ante pacientes de alto riesgo e inestables clínicamente.

Actualmente, el abordaje laparoscópico es una opción más en el tratamiento de este tipo de patología, con resultados óptimos según las diferentes series publicadas (24,25), mejorando la estancia, el dolor postoperatorio y la morbilidad asociada a esta cirugía, sobre todo la relacionada con los problemas de la pared abdominal.

En conclusión, los vólvulos de colon son, en nuestro medio, una patología de pacientes añosos con considerable comorbilidad, por lo que su manejo diagnóstico-terapéutico debe realizarse por un equipo multidisciplinar y especializado, resultando la resección con anastomosis primaria un método seguro en pacientes con condiciones clínicas adecuadas y tras una descompresión endoscópica en casos de ausencia de peritonitis o signos de isquemia intestinal.

 

 

Dirección para correspondencia:
Claudia Mulas Fernández.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Avda. Tres Cruces, s/n. 46014 Valencia.
e-mail: claudiamulas@comv.es

Recibido: 27-08-09.
Aceptado: 17-12-09.

 

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