CARTAS AL DIRECTOR

Hemoperitoneo por rotura hepática en gestante con síndrome HELLP

Hepatic rupture and hemoperitoneum in a pregnant woman with hellp syndrome

Palabras clave: Rotura hepática. Síndrome HELLP. Gestación.

Key words: Hepatic rupture. HELLP syndrome. Pregnancy.

Sr. Director:

El síndrome HELLP (anemia hemolítica microangiopática, enzimas hepáticas elevadas -GOT > 70 UI y LDH > 600 UI- y trombocitopenia -plaquetas < 100.000/ml-) constituye una complicación grave de la preeclampsia (4-15% de los casos de preeclampsia grave) y conlleva una alta mortalidad materno-fetal (1-25% y 10-60% respectivamente), fundamentalmente por sus complicaciones entre las que se encuentra la rotura hepática (1). Presentamos un caso de hemoperitoneo por rotura de un hematoma subcapsular hepático en una gestante con síndrome HELLP.

Caso clínico

Paciente de 25 años, embarazada de 39 semanas, que consulta por dolor interescapular. Durante su estancia en urgencias presenta hipotensión brusca (tensión arterial 80/40 mmHg) y dolor abdominal supraumbilical. Datos del hemograma y el estudio de coagulación: hemoglobina 10,2 g/dl, hematocrito 30,3%, plaquetas 23 x 10³/μl; actividad de protrombina 66%, TTPA: 36,1 segundos y dímero D 10,79 microgramos/ml. Se realizó un control cardiotocográfico y ante la evidencia de bradicardia fetal se indicó la cesárea urgente extrayéndose un feto varón vivo (2.900 g). Al apreciarse hemoperitoneo se solicitó la valoración por cirugía general. Ampliada la laparotomía media se aspiraron unos 900 ml de sangre de la cavidad y se encontró un gran hematoma hepático subcapsular bilateral (Fig. 1A). Dos desgarros en la cápsula hepática (segmento IVb y segmento V de 5 y 3 cm respectivamente) presentaban sangrado activo que se controló con maniobras de packing y colocación de placas de Tachosil™ (Nycomed Pharma, Zurich, Switzerland). Cifras de los análisis preoperatorios: hemoglobina 3,9 g/dl, hematocrito 11,5%, plaquetas: 17 x 10³/μl, actividad protrombina: 72%, TTPA: 32 segundos, GOT 1060 U/l, GPT 873 U/l, LDH: 1941 U/l. Se transfundieron 2 concentrados de hematíes y 7 unidades de plaquetas. Pasó a la UCI donde se transfundieron 2 concentrados más de hematíes, 700 ml de plasma y 7 unidades de plaquetas y se instauró corticoterapia (dexametasona) normalizándose las cifras de plaquetas. La valoración de haptoglobina evidenció la hemólisis (1 mg/dl, normal 30-200 mg/dl). Al cuarto día pasó a planta y fue alta hospitalaria al 16^o día. Una TAC abdominal posterior mostró el gran hematoma subcapsular hepático sin laceración ni líquido libre (Fig. 1B).

Discusión

La rotura espontánea de un hematoma subcapsular hepático durante la gestación es una entidad infrecuente (1/45.000-1/250.000 gestaciones) que conlleva una alta mortalidad materno-fetal (10-59% y 42-80% respectivamente) y se asocia, en la mayoría de los casos, al síndrome HELLP. Este síndrome suele manifestarse durante la 32-34 semana gestacional aunque en un 10-30% de los casos lo hace en el postparto inmediato (2-5). Los análisis de nuestra paciente un mes antes no mostraban alteraciones en las cifras de plaquetas ni en los test hepáticos, por lo que puede considerarse como un síndrome HELLP que ha debutado con el hematoma hepático. Aunque el mecanismo exacto de la formación y rotura del hematoma subcapsular no está claro hay datos que indican su origen en una vasculopatía que produciría una coagulación intravascular diseminada, hipovolemia, isquemia y hemorragia hepáticas con el desarrollo del hematoma. Cualquier traumatismo menor o episodio de hipertensión arterial facilitaría la rotura. El diagnóstico de hematoma hepático subcapsular en el síndrome HELLP generalmente se hace tras su rotura (6). La aparición de dolor abdominal en una gestante con preeclampsia grave o síndrome de HELLP obliga a descartar la lesión hepática mediante pruebas de imagen. El diagnóstico de hematoma subcapsular hepático hace necesaria la extracción fetal urgente por cesárea. No obstante, algunos autores han defendido en los últimos años un manejo conservador: vigilancia continua, expansión de volumen, corticosteroides y vasodilatación farmacológica para mejorar el estado fetal y materno (2). La rotura hepática durante la gestación obliga a una laparotomía inmediata aunque se han descrito casos sin signos de sangrado activo ni coagulopatía tratados de forma conservadora (2,5). El grado de afectación hepática publicado varía desde la laceración menor hasta la rotura extensa del parénquima y se ha podido establecer cierta correlación entre su gravedad y la severidad de la trombocitopenia (2). La mayoría de las lesiones se producen en el lóbulo derecho (6). El manejo quirúrgico va desde la evacuación del hematoma, la compresión con compresas, la hepatorrafia, la ligadura (o la embolización) de la arteria hepática y la aplicación de materiales hemostáticos, hasta la realización de hepatectomías y, en casos excepcionales, de trasplante hepático (1,3,5).

E. Gutiérrez Cafranga, F. J. García Molina, R. León del Pino, E. Montes Posada, J. D. Franco Osorio y F. J. Mateo Vallejo
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Jerez. Cádiz

Bibliografía

1. Sheikh R, Yasmeen S, Pauly M, Riegler J. Spontaneous intrahepatic hemorrhage and hepatic rupture in the HELLP syndrome: four cases and a review. J Clin Gastroenterol 1999; 28: 323-8.        [ Links ]

2. Wicke C, Pereira P, Nesser E, Flesch I, Rodegerdts E, Becker H. Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome: evaluation of diagnostic and therapeutic options. A unicenter study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 106-12.        [ Links ]

3. Dessole S, Capobianco G, Virdis P, Rubattu G, Cosmi E, Porcu A. Hepatic rupture after cesarean section in a patient with HELLP syndrome: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2007; 276: 189-92.        [ Links ]

4. Hameed Mallick I, Ali Syed S, Kumar Kar A. Liver rupture following delivery: HELLP needed. EMJ 2007; 24: 372.        [ Links ]

5. Aldemir M, Baç B, Taçyildiz I, Yagmur Y, Keles C. Spontaneous liver hematoma and a hepatic rupture in HELLP syndrome: report of two cases. Surg Today 2002; 32: 450-3.        [ Links ]

6. Araujo A, Leao M, Nobrega M, Bezerra P, Pereira F, Dantas E, et al. Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 129-33.        [ Links ]