CARTAS AL DIRECTOR

Histiocitosis de Langerhans: causa infrecuente de colestasis en el paciente adulto. Presentación de un caso

Langerhans cell histiocytosis: a rare cause of cholestasis in adult patients. Case report

Palabras clave: Histiocitosis. Pancreatitis. Colestasis.

Key words: Histiocytosis. Pancreatitis. Cholestasis.

Sr. Director:

Presentamos el caso de un varón de 42 años, sin hábitos tóxicos, con antecedentes de diabetes insípida central desde la infancia, hipotiroidismo primario con anticuerpos negativos, crisis convulsivas de comienzo en edad adulta, colescistectomizado y en tratamiento habitual con levotiroxina, desmopresina y lamotrigina.

Un año antes de acudir a nuestra consulta fue atendido en otro centro por padecer una pancreatitis aguda con formación de un pseudoquiste. Se optó por un drenaje quirúrgico del mismo pero el procedimiento se complicó, por lo que finalmente se realizó una pancreatectomía de cola de páncreas. El diagnóstico anatomopatológico fue de pancreatitis crónica. Diez meses después comenzó con manifestaciones analíticas de colestasis y mediante pruebas de imagen se evidenció dilatación del colédoco. El tratamiento elegido fue cirugía derivativa realizándose una hepaticoyeyunostomía sobre asa desfuncionalizada y gastroyeyunostomía. Sin embargo, tres meses más tarde el paciente acudió a nuestro centro debido a la persistencia de colestasis analítica y adelgazamiento (30 kg desde el inicio del proceso), a pesar de una ingesta calórica adecuada.

Tras descartar etiologías habituales, se decide realizar biopsia hepática que resultó compatible con colestasis por obstrucción mantenida de conductos biliares gruesos. Durante la evolución de la enfermedad, aparecieron en la piel del tronco del paciente unas lesiones eritematosas, papulosas y pruriginosas que se biopsiaron siendo compatibles con histiocitosis de Langerhans.

Tras el diagnóstico de histiocitosis de Langerhans en la biopsia cutánea, se revisó el cilindro hepático y se obtuvieron cortes histológicos de la pieza pancreática, realizándose técnicas de inmuhistoquímica y confirmándose la presencia de una histiocitosis de células de Langerhans en ambos casos. Progresivamente la función hepática del enfermo fue deteriorándose y se decidió traslado a centro de referencia para trasplante hepático, donde falleció.

Discusión

En la histiocitosis existen 2 patrones de afectación: unisistémica, pudiendo provocar una afectación solitaria o multifocal en un mismo tejido o sistema (más frecuente en hueso y pulmón), y multisistémica, afectando a diferentes órganos. La clínica depende del órgano u órganos afectados. En frecuencia decreciente: hueso (lesión lítica que produce dolor), pulmón (disnea, taquipnea, neumotórax), piel (rash cutáneo), hipófisis (diabetes insípida como síntoma de presentación frecuente) y adenopatías. Órganos raramente afectados: hígado, bazo, sistema nervioso central, tiroides, páncreas...

La afectación hepática puede presentarse bien como una colestasis crónica o como lesiones ocupantes de espacio (1) y hay tres patrones histológicos descritos: infiltración y destrucción de vías biliares pequeñas, colangitis destructiva que afecta a vías biliares grandes y masas de células de Langerhans o LOES (2). La afectación pancreática es muy rara, poco sintomática y normalmente se objetiva en la autopsia (3), donde la fibrosis puede prevalecer sobre el infiltrado histiocitario.

El diagnóstico se basa en el estudio anatomopatológico de la biopsia del órgano afectado. El hallazgo anatomopatológico principal es la presencia de acúmulos de histiocitos de Langerhans, que poseen características nucleares concretas (hendidura central en forma de "grano de café", cromatina fina, forma nuclear ovalada) que los distinguen de los histiocitos convencionales. El estudio ultraestructural mediante microscopía electrónica revela la presencia de gránulos de Birbeck, aunque lo más utilizado para llegar al diagnóstico son las técnicas de inmunohistoquímica (las células de Langerhans son positivas para tinción con S100, CD68 y CD1a). Los acúmulos histiocitarios suelen acompañarse de fibrosis y una corona inflamatoria crónica donde destacan un número considerable de eosinófilos (4,5).

Tanto el pronóstico como la respuesta al tratamiento de la enfermedad es mejor en la forma unisistémica, sobre todo en la afectación ósea, y mucho peor en la multisistémica sobre todo si hay afectación de los considerados órganos de riesgo (hígado, bazo, medula ósea y pulmón).

El tratamiento en los adultos no está bien protocolizado debido al escaso número de casos existentes y va a depender del grado de afectación. En caso de enfermedad multisistémica la mejor respuesta parece obtenerse con prednisona y vinblastina durante 6-12 meses, pero si hay afectación de órganos de riesgo habrá que unir otros quimioterápicos (6-mercaptopurina o metrotexate). Sin embargo, cuando la afectación hepática es muy importante y debido a que estos tratamientos pueden resultar tóxicos, el trasplante hepático se presenta como una alternativa eficaz, con baja recidiva tras trasplante. En el caso de LOE hepática la cirugía es una terapia aceptada.

M. T. Bravo¹, M. Garmendia², S. Blanco¹, C. Etxezarraga² y M. Paja³
Servicios de ¹Aparato Digestivo, ²Anatomía Patológica y ³Endocrinología. Hospital de Basurto. Bilbao, Vizcaya

Bibliografía

1. Howarth DM, Gilchrist GS, Mullan BP, Wiseman GA, Edmonson JH, Schomberg PJ, et al. Langerhans cell histiocytosis: diagnosis, natural hystory, management, and outcome. Cancer 1999; 85: 2278.        [ Links ]

2. Griffiths W, Davies S, Gibbs P, Thillaimayagam A, Alexander G. Liver transplantation in an adult with sclerosing cholangitis due to Langerhans cell histiocytosis. Journal of Hepatology 2006; 44: 829-31.        [ Links ]

3. Kaplan KJ, Goodman ZD, Ishak KG. Liver involvement in Langerhans' cell histiocytosis: a study of nine cases. Modern Pathology 1999; 12(4): 370-8.        [ Links ]

4. Goyal R, Das A, Nijhawan R, Bansal D, Marwaha RK. Langerhans cell histiocytosis infiltration into pancreas and kidney. Pediatric Blood and Cancer 2007; 49(5): 748-50.        [ Links ]

5. Dina J, et al. Liver involvement in Langehan's cell histiocytosis. Case report. Journal of Gastrointestinal and Liver Disease 2006; 15(1): 57-9.        [ Links ]