IMÁGENES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

Estenosis pilórica, debut de enfermedad de Crohn

Crohn's disease presenting as pyloric stenosis

M.^a Lourdes Ruiz-Rebollo¹, M.^a Lourdes del-Olmo Martínez¹, Ana Macho-Conesa¹, Juan Ramón Gómez-López², María Álvarez-Quiñones³ y José Manuel González¹

Servicios de ¹Aparato Digestivo, ²Cirugía General y ³Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario. Valladolid

Caso clínico

Mujer de 78 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, herniorrafia inguinal derecha y colecistectomía. Acudió a nuestro servicio por presentar leve anemia y plenitud postprandial precoz de reciente comienzo. La exploración era anodina y la analítica, salvo leve anemia ferropénica (Hb 11 g/dl, ferritina 9 ng/dl), no presentaba otras alteraciones. Se realizó una endoscopia digestiva alta donde se vio un antro retraído y un píloro estenosado y ulcerado de forma circunferencial (Figs. 1 y 2). Se pudo pasar a su través y sin que hubiese otras alteraciones hasta 2.^a porción duodenal. Se tomaron biopsias del área pilórica y se comprobó un tacto duro con la pinza y una movilización en bloque. El estudio histológico sólo demostró tejido necrótico cicatricial sin datos de malignidad. Se optó por pautar inhibidores de la bomba de protones a dosis altas y repetir la exploración. En la segunda endoscopia, 4 semanas después, se vieron las mismas alteraciones pero esta vez ya no se pudo atravesar el píloro estenosado. Las nuevas biopsias tampoco aportaron nada reseñable. Se realizó TAC abdominal donde se demostró la presencia de contenido gástrico retenido y engrosamiento de la región antro-pilórica sin adenopatías patológicas. Dado que la paciente no mejoraba y que existían dudas de que se tratase de un proceso infiltrativo tumoral, se decidió mandar a cirugía. En la intervención se objetivó una masa inflamatoria pilórica con varias adenopatías perilesionales. Se realizó una gastrectomía distal parcial con anastomosis yeyunal. El estudio histológico recibido posteriormente mostró datos de inflamación aguda y crónica del píloro con pequeñas ulceraciones aftoides y granulomas no caseificantes (Fig. 3). No hubo complicaciones postoperatorias y la paciente fue seguida ambulatoriamente. En el resto de exploraciones realizadas, no se vieron otras áreas intestinales afectadas.

Discusión

La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo. La zona más frecuentemente implicada es el colon aunque con el mayor uso de la gastroscopia se ha visto que los casos en los que el tubo digestivo alto está afectado son más frecuentes de lo que pensábamos (1). Sin embargo, la afectación exclusiva pilórica es rara y apenas hay unos cuantos casos publicados (2,3). A cualquier nivel, la forma estenótica es frecuente (4) y el tratamiento variable. Estas estenosis suelen tener gran componente fibrótico por lo que el tratamiento médico sólo ocasionalmente es efectivo (2,3). Se tiene que recurrir, entonces, a la dilatación endoscópica con buenos resultados a largo plazo en estenosis cortas (menores de 4 cm) (4). Como último recurso está la cirugía (1). Nuestro caso es atípico, las estenosis pilóricas aisladas suelen relacionarse con tumores, ingesta crónica de AINE o resecciones endoscópicas previas. Al no presentar otra sintomatología, no pensamos inicialmente que su causa fuese una enfermedad de Crohn. Dada su evolución recurrimos directamente a la cirugía. Quizás, tener en mente esta entidad lo hubiese evitado.

Bibliografía

1. Reynolds HL, Stellato TA. Crohn's disease of the foregut. Surg Clin North Am 2001;81(1):117-35.         [ Links ]

2. Nakamura H, Yanai H, Miura O, Minamisono Y, Mitani N, Higaki S, Tada M, et al. Pyloric stenosis due to Crohn's disease. J Gastroenterol 1998;33:739-42.         [ Links ]

3. Awad J, Farah R, Reshef R, Cohen H, Horn I. Pyloric stenosis as a presenting symptom of Crohn's disease. J Gastrointestin Liver Dis 2006;15(2):175-7.         [ Links ]

4. Vanrell Garau M, Ginard Vicens D, Llompart Rigo A, Mariño Méndez Z, Bosque López MJ, Ortega Moya P, et al. Impactación de un cuerpo extraño en un paciente con enfermedad de Crohn. Gastroenterol Hepatol 2009;32(5):339-42.         [ Links ]