PUNTO DE VISTA

 

Peritonitis bacteriana espontánea

Spontaneous bacterial peritonitis

 

 

Mónica Barreales e Inmaculada Fernández

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

Introducción

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis y ascitis. Se trata de la infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de una fuente contigua de infección tratable quirúrgicamente. Desde su descripción en 1964 (1) han surgido un gran número de estudios, guías y consensos nacionales e internacionales que han supuesto un gran avance en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad y han cambiado significativamente su pronóstico (2-12).

Considerada inicialmente como una complicación fatal de la cirrosis, con una mortalidad superior al 90%, actualmente se trata de una complicación tratable, con una mortalidad intrahospitalaria en torno al 20-30% (13). Sin embargo, sigue siendo una entidad de gran relevancia en la práctica clínica debido a su alta prevalencia, afecta al 10-30% de los pacientes cirróticos con ascitis hospitalizados, su alta tasa de recurrencia, hasta el 70% en el primer año, y su mal pronóstico a largo plazo, con una mortalidad que alcanza el 50-70% al año que obliga a considerar a los pacientes que se recuperan de un episodio de PBE como potenciales candidatos para trasplante hepático (4-10).

 

Fisiopatología

El mecanismo patogénico clave que inicia la PBE es la traslocación bacteriana (TB), proceso por el cual las bacterias entéricas, viables y no viables, y sus productos (endotoxinas, ADN) cruzan la barrera mucosa intestinal e infectan los ganglios linfáticos mesentéricos, desde donde alcanzan la circulación sanguínea y, posteriormente, el líquido ascítico (LA) (14). Aquellos pacientes con una disminución de la capacidad defensiva del LA han demostrado ser más susceptibles de desarrollar una peritonitis (13).

En la cirrosis están alterados los tres mecanismos de defensa fundamentales que en condiciones normales evitan la TB: la estabilidad de la flora intestinal, la integridad del epitelio intestinal y las defensas inmunológicas del huésped (15). En la cirrosis avanzada la motilidad intestinal está muy disminuida como consecuencia de la hiperactivación del sistema nervioso simpático, lo que conduce al sobrecrecimiento bacteriano intestinal (16). Es un hecho demostrado que el sobrecrecimiento bacteriano favorece la TB (17). Por otro lado, en los pacientes con cirrosis avanzada, la permeabilidad de la mucosa intestinal está aumentada, consecuencia directa de la hipertensión portal y también de fenómenos pro-inflamatorios locales desencadenados fundamentalmente por la liberación de endotoxinas (18). Por último, se han demostrado defectos en las defensas locales y sistémicas de pacientes cirróticos: se encuentra disminuida la actividad fagocítica de neutrófilos y macrófagos y también la función efectora de las células inmunocompetentes circulantes en la sangre, lo que merma la capacidad bacteriostática del suero y el LA (19). La capacidad de opsonización del LA se correlaciona con los niveles de proteínas totales en el líquido. De hecho, está bien establecido que los pacientes con una disminución en las proteínas totales en el LA tienen mayor riesgo de desarrollar PBE (20).

El paso intermitente de productos bacterianos (endotoxina, DNA bacteriano) a la circulación sistémica conduce a un estado inflamatorio crónico caracterizado por una activación persistente de la inmunidad innata y la síntesis de citocinas (21). La activación del sistema inmunitario-inflamatorio sistémico contribuye a su vez al empeoramiento de la disfunción circulatoria que tiene lugar en la cirrosis. Las citocinas proinflamatorias circulantes como el TNF-α estimulan la producción de óxido nítrico favoreciendo la vasodilatación periférica. Las consecuencias de la TB también se extienden al LA (22). La hiperproducción de productos bacterianos (LPS, ADN) y citocinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α) activa a los macrófagos peritoneales estimulando la síntesis de moléculas proangiogénicas y vasodilatadoras (VEGF, óxido nítrico). Finalmente, como consecuencia de la vasodilatación arterial se produce la activación de los sistemas vasoactivos endógenos y, en última instancia, el deterioro de la función renal, que frecuentemente complica el curso de la PBE (23,24) (Fig. 1).

 

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos de infección en la PBE a menudo son sutiles, por lo que es necesario un elevado índice de sospecha ya que la demora diagnóstica supone un considerable empeoramiento en el pronóstico de la enfermedad, especialmente en pacientes con mayor deterioro de la función hepática. Hasta en el 13% de los casos puede cursar de forma asintomática (8,10). Con frecuencia las manifestaciones clínicas consisten en un deterioro de los síntomas que habitualmente acompañan a la cirrosis como un aumento de la ascitis, fallo en el tratamiento diurético, aparición o empeoramiento de la encefalopatía, vómitos, etc. (13). Por ello, cuando un paciente cirrótico con ascitis ingresa en un hospital se debe investigar la presencia de PBE, aunque no presente manifestaciones clínicas evidentes de infección. Fuera del contexto hospitalario, la PBE en pacientes cirróticos con ascitis es menos frecuente, ocurre en pacientes con mejor función hepática y generalmente cursa con mejor pronóstico (25). Siempre que un paciente cirrótico presente una temperatura superior a 37,8 ^oC se debe descartar la presencia de infección (hasta el 68% de los pacientes con PBE presentan fiebre). Otros síntomas frecuentes son el dolor y la sensibilidad abdominal (presentes en el 49 y 39% de los pacientes con PBE respectivamente), la existencia del signo de rebote (presente en el 10% de los pacientes con PBE) o las alteraciones en el estado mental, que pueden ser muy discretas (en el 54% de los pacientes) (26). La aparición de íleo paralítico, hipotensión o hipotermia se produce en estadios avanzados y conlleva un peor pronóstico. Las alteraciones analíticas como la presencia de leucocitosis, la acidosis metabólica o el deterioro de la función renal obligan siempre a descartar PBE, incluso en ausencia de otras manifestaciones clínicas (8).

 

Diagnóstico

Paracentesis diagnóstica y recuento celular

El diagnóstico de la PBE se basa fundamentalmente en el recuento de polimorfonucleares (PMN) en el LA, obtenido mediante paracentesis diagnóstica. Se establece la existencia de una PBE cuando la cifra de PMN es igual o superior a 250/µl, en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal tratable quirúrgicamente. Dicho valor tiene una elevada sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica (4). Tradicionalmente, el recuento de neutrófilos en el LA se ha realizado de forma manual debido a la poca precisión de los recuentos automáticos en relación con las bajas cifras de neutrófilos en este contexto. Sin embargo, un estudio ha demostrado una excelente correlación entre ambos métodos, por lo que en el futuro el recuento automático podría reemplazar al manual (27). En caso de ascitis hemorrágica (> 10.000 hematíes/µl), se debe descontar 1 PMN por cada 250 hematíes. El recuento de leucocitos totales en el LA no es útil en el diagnóstico de PBE (5,6). Por otro lado, las tiras -reactivas que se utilizan para examinar los leucocitos en orina han demostrado menor sensibilidad que el recuento de PMN en el diagnóstico de la PBE, por lo que se desaconseja su uso (28,29).

Otros marcadores de infección, como la procalcitonina sérica y la lactoferrina en LA, han demostrado ser útiles en casos de duda diagnóstica, aunque son necesarios más estudios para recomendar su uso (30-32). Marcadores como el pH o el lactato en LA se emplearon con éxito en algunos estudios, aunque se han abandonado en la actualidad (33,34).

Como se ha comentado previamente, la paracentesis diagnóstica está indicada en todos los pacientes cirróticos con ascitis que ingresan en un hospital. Además, se debe realizar siempre que el paciente presente: a) signos o síntomas sugestivos de peritonitis como dolor abdominal, descompresión abdominal dolorosa, alteraciones en la motilidad intestinal (vómitos, diarrea, íleo); b) signos de infección sistémica como temperatura mayor de 37,8 ^oC, leucocitosis en sangre periférica o shock séptico; c) deterioro de la función hepática (encefalopatía hepática) o renal; y d) hemorragia digestiva, antes de iniciar la profilaxis antibiótica (4-6,8).

Cultivo del líquido ascítico

Además de obtener muestra para recuento celular del LA, siempre se deben extraer muestras para cultivo. Su positividad no es necesaria para el diagnóstico dada su baja sensibilidad debido a la baja concentración de bacterias en el LA. En el mismo momento de la paracentesis debe inocularse una cantidad mínima de 10 ml en frascos de hemocultivo, para aerobios y anaerobios, y debe remitirse sin demora al laboratorio de microbiología. De esta forma se ha conseguido aumentar el rendimiento de los cultivos en esta infección al 50-70% de los casos, aunque en algunos estudios el rendimiento alcanza el 90% (35-37).

Se ha observado que en un elevado número de pacientes los hemocultivos son positivos y, puesto que en estos casos el germen aislado en sangre periférica es presumiblemente la misma bacteria que causa la PBE, se recomienda extraer también muestras para hemocultivo siempre que se sospeche una PBE (38).

Variantes de PBE

Ascitis neutrocítica con cultivo negativo

La situación en la que existe un recuento de PMN ≥ 250/µl en el LA pero el cultivo es negativo se ha denominado "ascitis neutrocítica con cultivo negativo". Sin embargo, estos pacientes tienen similares signos, síntomas y pronóstico que aquellos con PBE y cultivo de LA positivo. Parece más adecuada, por tanto, la denominación "PBE con cultivo negativo", al igual que ocurre en otras infecciones en las que no se aísla el germen causal y no por ello se modifica la denominación o el tratamiento (38,39). No obstante, siempre se deberán descartar otras causas de aumento de neutrófilos en LA como la carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal, ascitis hemorrágica o pancreatitis (3).

Bacteriascitis

Se caracteriza por la colonización bacteriana del LA en ausencia de una reacción inflamatoria, es decir, existe un recuento de PMN < 250/µl en LA con un cultivo bacteriano positivo. Los pacientes con bacteriascitis constituyen una población heterogénea. En algunos pacientes tiene lugar una colonización espontánea del LA, mientras que en otros esta colonización es secundaria a una infección extraperitoneal. El curso natural de la bacteriascitis sin tratamiento también es variable, desde la resolución espontánea, que puede ocurrir en más del 60% de los pacientes (especialmente en aquellos asintomáticos), hasta el desarrollo de una verdadera PBE. Normalmente los pacientes que desarrollan una PBE presentan signos o síntomas de infección en el momento de la paracentesis (fiebre, dolor abdominal, encefalopatía), por lo que deberían recibir tratamiento antibiótico empírico en espera del resultado del cultivo del LA, independientemente del recuento de PMN (40).

El diagnóstico de bacteriascitis se establece a los 2-3 días de la paracentesis inicial (tiempo necesario para el crecimiento de los cultivos). Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento inmediato y se recomienda repetir una paracentesis al tercer día, con recuento celular y cultivo, y actuar según el resultado. Si en esta segunda muestra el recuento de PMN es ≥ 250/µl, se debe iniciar tratamiento antibiótico ya que probablemente ha evolucionado a una PBE. Si el recuento sigue siendo < 250/µl y el cultivo persiste positivo, la opción quizá más recomendable sería iniciar tratamiento antibiótico. Si el recuento de PMN persiste < 250/µl y el cultivo se ha negativizado podemos considerar que la bacteriascitis se ha resuelto espontáneamente y no es necesario tratamiento (5,6).

Peritonitis bacteriana secundaria

La infección del LA debida a una perforación visceral o bien un absceso de un órgano abdominal se conoce como peritonitis bacteriana secundaria (PBS). Las manifestaciones clínicas no ayudan a distinguir a aquellos pacientes con PBE, que sólo precisan tratamiento antibiótico, de estos que necesitarán una intervención quirúrgica.

Podemos sospechar una PBS en base a las características del LA, cuando se detectan 2 o más de los siguientes datos: concentración de glucosa < 50 mg/dl, concentración de proteínas > 1 g/dl y concentración de LDH superior a la plasmática (26). Sin embargo, la especificidad de estos criterios es baja, por lo que se ha intentado definir otros que ayuden al diagnóstico diferencial. El antígeno carcinoembrionario > 5 ng/ml en LA o la fosfatasa alcalina > 240 U/l en LA se han utilizado con éxito para el diagnóstico de peritonitis secundaria a perforación intestinal con alta sensibilidad y especificidad, aunque no han demostrado ser útiles cuando la peritonitis no es causada por una perforación visceral (41).

También se debe sospechar la existencia de una PBS cuando la ascitis es polimicrobiana en el gram o el cultivo, especialmente si se detectan hongos, enterococos o anaerobios. Igualmente, cuando el paciente diagnosticado de PBE no responde al tratamiento antibiótico inicial deberemos descartar que se trate de una PBS.

Ante todo paciente con cirrosis y ascitis y sospecha de PBS, el tratamiento antibiótico debe cubrir gérmenes anaerobios y enterococos y se debe proseguir el estudio mediante radiología convencional, tomografía y gammagrafía con leucocitos marcados (26,41) (Fig. 2).

 

Tratamiento

Tratamiento antibiótico

Se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico inmediatamente tras el diagnóstico de PBE, sin esperar al cultivo del LA, modificándolo posteriormente según el resultado del antibiograma. El antibiótico debe cubrir los gérmenes que más frecuentemente son responsables de la PBE (3-6). Las bacterias gram negativas ocasionan aproximadamente el 80% de los episodios, fundamentalmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. El restante 20% está causado por bacterias aeróbicas gram positivas, principalmente streptococcus especies y enterococci (42,43). El antibiótico debe además alcanzar niveles adecuados en el LA. En la actualidad, se considera tratamiento de elección las cefalosporinas de tercera generación, que cubren el 95% de los gérmenes aislados y consiguen la resolución de la infección en el 77-98% de los pacientes (44-46). La administración de 2 g/12 horas de cefotaxima ha mostrado la misma eficacia que la dosis de 2 g/6 horas (47). Igualmente, el tratamiento con 2 g/8 horas de cefotaxima durante 5 días es tan eficaz como la administración durante 10 días (48). Se han utilizado también con éxito otras cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona y ceftazidina (49-51). Amoxicilina con ácido clavulánico, primero intravenosa y después oral, ha mostrado resultados similares a cefotaxima en un estudio comparativo, aunque con un número insuficiente de enfermos (45). En los pacientes alérgicos a antibióticos β-lactámicos pueden utilizarse quinolonas como ciprofloxacino intravenoso (52-54). También se han evaluado combinaciones de antibióticos aminoglucósidos con β-lactámicos, pero no aportan mayor eficacia en la resolución de la infección y se asocian con elevada incidencia de nefrotoxicidad, por lo que no se recomiendan en el tratamiento empírico de la PBE (55). A pesar de lo expuesto, según una reciente revisión sistemática que analiza trece estudios, no existe aún evidencia clara sobre qué antibiótico elegir, ni sobre la dosis o duración óptima del tratamiento (56).

Debido a la generalización del uso de quinolonas como profilaxis de PBE en grupos de riesgo, se ha detectado un aumento de las infecciones por gérmenes gram negativos resistentes a quinolonas y por bacterias gram positivas. Sin embargo, las cefalosporinas de tercera generación continúan siendo eficaces en el tratamiento de la PBE causada por estos microorganismos, por lo que no existen suficientes datos para modificar las recomendaciones en este ámbito (43,57). Por el contrario, un estudio reciente ha demostrado un aumento en la frecuencia de infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes cirróticos hospitalizados y una menor probabilidad de resolver la infección con el tratamiento empírico habitual, por lo que sus autores proponen incluir antibióticos de espectro ampliado como carbapenemes y glicopéptidos en el tratamiento empírico de infecciones nosocomiales en pacientes cirróticos (58). En otro trabajo donde se analizaron 220 episodios de PBE, un 23,6% fueron causados por gérmenes resistentes a cefotaxima. Los factores de riesgo para ello fueron el uso de antibióticos en los tres meses previos, la presencia de diabetes y los episodios de PBE intrahospitalarios (59).

En los pacientes con una PBE no complicada, es decir, pacientes estables, que no presentan hemorragia digestiva, íleo paralítico, datos de insuficiencia renal grave (creatinina < 3 mg/dl) ni encefalopatía hepática grave (menor de grado II), se podría indicar tratamiento antibiótico por vía oral. En un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado en estos pacientes seleccionados, ofloxacino oral a dosis de 400 mg/12 horas durante 8 días fue tan eficaz como el tratamiento convencional con cefotaxima intravenosa (46). También se han utilizado con éxito en pacientes con PBE no complicada ciclos de antibioterapia oral con cefixima (60) y ciprofloxacino (61), o bien tratamiento intravenoso seguido de oral con amoxicilina combinada con ácido clavulánico (47) o ciprofloxacino (53,54).

Sobrecarga con albúmina

Hasta el 30% de los pacientes con PBE sufren deterioro de la función renal, siendo este hecho el factor de riesgo más importante de mortalidad intrahospitalaria (62). La PBE ocasiona una insuficiencia renal funcional como consecuencia de una disminución en el volumen vascular efectivo, que incide sobre un estado circulatorio previamente alterado del paciente con cirrosis hepática avanzada (62). En un ensayo controlado y aleatorizado en pacientes con PBE tratados con cefotaxima, la expansión con albúmina intravenosa (1,5 g/kg al diagnóstico y 1 g/kg al tercer día) redujo la incidencia de insuficiencia renal del 33 al 10% y la mortalidad del 29 al 10% (63). El aumento del volumen intravascular efectivo parece ser el mecanismo principal por el que la albúmina consigue mejorar la función renal en estos pacientes. Sin embargo, aún no está bien establecido si la expansión es necesaria en todos los pacientes o solo en el subgrupo con mayor riesgo de desarrollar deterioro de la función renal, si esta expansión debe realizarse con albúmina u otros expansores plasmáticos, y si son necesarias dosis tan elevadas como las que se administraron en este ensayo (4). Un estudio reciente concluye que debería restringirse el uso de albúmina a los pacientes con insuficiencia hepática grave (bilirrubina sérica > 4 mg/dl) o con signos de deterioro de la función renal (BUN > 30 mg/dl o creatinina sérica > 1 mg/dl) (64). En un trabajo reciente, la expansión del volumen plasmático con albúmina fue superior al hidroxyetilo (65). En este estudio, la albúmina mejoró la hemodinámica sistémica actuando también a nivel de la circulación arterial periférica, mediante el incremento de las resistencias vasculares periféricas. Estos autores sugieren que la albúmina podría tener un efecto inhibitorio en la función endotelial.

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Se considera que la PBE se ha resuelto cuando han desaparecido todos los signos locales y sistémicos asociados a la misma, se ha normalizado el recuento de PMN en el LA y el recuento de leucocitos en sangre periférica, y se ha negativizado el cultivo del LA. En los pacientes en los que no se resuelve la infección la mortalidad es muy elevada, a pesar de la modificación adecuada del tratamiento antibiótico (66,67). Es fundamental en estos pacientes reconocer precozmente el fallo del tratamiento y establecer las modificaciones oportunas. Para ello se debe realizar un seguimiento estrecho de la evolución de la infección. Algunas guías proponen realizar paracentesis diagnóstica a las 48 horas del inicio del tratamiento antibiótico para evaluar la disminución en el recuento de PMN (el descenso inferior al 25% indicaría mala respuesta) (4-6). Sin embargo, la última guía de la AASLD considera que no es necesaria esta medida en aquellos pacientes en los que no existan dudas diagnósticas y presenten una buena evolución clínica de la infección (3). En caso de mala evolución con el tratamiento antibiótico inicial deberemos modificar el antibiótico según el antibiograma, si es posible, y descartar la posibilidad de una peritonitis bacteriana secundaria.

 

Profilaxis

La frecuencia de la PBE en pacientes cirróticos así como la alta morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad, justifican la utilización de medidas profilácticas. Dado que el mecanismo principal para el desarrollo de la infección es la TB de bacterias gram negativas de origen entérico, los antibióticos empleados deben conseguir una descontaminación intestinal selectiva; esto es eliminar la flora bacteriana gram negativa preservando la flora anaerobia. Sin embargo, el elevado coste y el riesgo de desarrollar resistencias bacterianas obligan a restringir la profilaxis a grupos de elevado riesgo (68). Se han identificado tres categorías de pacientes cirróticos con ascitis con mayor riesgo de desarrollar PBE: pacientes sin PBE previa pero con bajo contenido de proteínas en el LA y/o aumento del nivel de bilirrubina en suero (profilaxis primaria), pacientes que han sobrevivido a un episodio previo de PBE (profilaxis secundaria) y pacientes hospitalizados con hemorragia digestiva.

Profilaxis primaria

Los pacientes con una concentración baja de proteínas en el LA y/o un nivel elevado de bilirrubina en suero tienen un mayor riesgo de desarrollar PBE. La probabilidad de padecer un primer episodio de PBE en pacientes con bilirrubina en suero mayor de 2,5 mg/dl llega a ser del 43% en un estudio (69). En otro trabajo, el 15% de pacientes con proteínas en LA menores a 10 g/l desarrollaron PBE durante el ingreso hospitalario (70). Cuando el nivel de proteínas en el LA es elevado (> 15 g/l) el riesgo de PBE es insignificante y no se considera necesaria la profilaxis antibiótica (70-72). Aunque no existe evidencia científica clara para establecer una recomendación en los pacientes con una concentración de proteínas en el LA menor de 15 g/l, algunos estudios sugieren que la profilaxis antibiótica podría ser una estrategia acertada (73-77). El antibiótico empleado en la mayoría de estos trabajos es norfloxacino a dosis de 400 mg/día de forma continua (73-75,77). En uno de estos estudios, controlado y aleatorizado (77), los pacientes con baja concentración de proteínas en el LA (< 15 g/l), fallo hepático avanzado (Child-Pugh ≥ 9, bilirrubina ≥ 3 mg/dl) o deterioro en la función renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dl, BUN ≥ 25 mg/dl, sodio sérico ≤ 130 mEq/l) que recibieron norfloxacino tuvieron una menor probabilidad al año de presentar PBE (7 vs. 61%) y síndrome hepatorrenal (28 vs. 41%) y una mayor supervivencia a los 3 meses (94 vs. 62%), respecto al grupo que no recibió profilaxis antibiótica. Otros antibióticos que se han empleado en la profilaxis primaria de la PBE son ciprofloxacino a dosis de 500 mg/día (76) y trimetoprim-sulfametoxazol a dosis de 160/800 mg 5 días/semana (78,79). Las guías más recientes de práctica clínica recomiendan profilaxis antibiótica de PBE en estos pacientes de alto riesgo, preferiblemente de manera continuada y no sólo durante los ingresos hospitalarios (3,4). No existen suficientes datos, sin embargo, para recomendar profilaxis antibiótica en todos los pacientes en lista de espera de trasplante hepático (3).

Profilaxis secundaria

Los pacientes que se recuperan de un episodio de PBE presentan una probabilidad de recidiva anual de hasta el 70% (2). El uso de profilaxis antibiótica está ampliamente establecido en estos pacientes (3-10). Existe sólo un estudio controlado con norfloxacino en pacientes que se recuperaron de un episodio de PBE, en el que la probabilidad de recidiva de PBE disminuyó del 68 al 20% en los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica con norfloxacino (400 mg/24 horas vía oral) (80). Otros estudios que han evaluado norfloxacino (73), ciprofloxacino 750 mg/semana (81) o trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg 5 días/semana (78,79) han incluido pacientes con y sin PBE previa. Las pautas de administración diaria han demostrado ser superiores a las intermitentes, ya que estas últimas seleccionan resistencias bacterianas con mayor frecuencia (82).

Es importante valorar el trasplante hepático en los pacientes que se han recuperado de una PBE debido a su mal pronóstico (83,84). En caso de mejoría de la función hepática y desaparición de la ascitis no está suficientemente claro si la profilaxis debe mantenerse de forma indefinida o si se debe suspender (4,5).

Profilaxis en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva

Las infecciones bacterianas son un problema frecuente en los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva aguda, ya que hasta el 20% están infectados al ingreso y aproximadamente el 50% adquieren la infección durante la hospitalización (85-94). Adicionalmente, es un hecho demostrado que el riesgo de infección es mayor en pacientes con cirrosis avanzada y hemorragia digestiva grave (91,92,95). Por otro lado, la presencia de infección empeora el pronóstico de estos pacientes aumentando el riesgo de síndrome hepatorrenal, fracaso en el control de la hemorragia, las posibilidades de resangrado y, en definitiva, incrementando la mortalidad intrahospitalaria (92,95). Un metaanálisis de 5 estudios sobre profilaxis antibiótica en estos pacientes concluye que los antibióticos son eficaces en la prevención de las infecciones bacterianas y esto se asocia con una mejoría significativa de la supervivencia (un aumento del 9,1% en el grupo tratado) (92). De acuerdo con un estudio prospectivo y randomizado, norfloxacino a dosis de 400 mg/12 horas por vía oral o por sonda -nasogástrica durante 7 días previene las infecciones bacterianas, y en concreto la PBE, en pacientes cirróticos con hemorragia gastrointestinal (87). Durante el sangrado activo podría utilizarse ofloxacino intravenoso (88). Sin embargo, el cambio observado en los últimos años en la epidemiología de las infecciones bacterianas en los pacientes con cirrosis, con un aumento de los bacilos gram negativos resistentes a quinolonas y la elevada frecuencia de infecciones por gérmenes gram positivos asociada a los procedimientos endoscópicos invasivos, han hecho a algunos autores replantearse el tratamiento antibiótico (43,95). En un estudio reciente realizado en pacientes con hemorragia digestiva y cirrosis avanzada (al menos 2 de los siguientes datos: ascitis, malnutrición grave, encefalopatía o bilirrubina > 3 mg/dl), ceftriaxona, a dosis de 1g/24 horas, fue más eficaz que norfloxacino (400 mg/12 horas) en la prevención de infecciones y PBE (11 versus 33% y 2 versus 12%, respectivamente) (95).

 

Conclusión

La PBE es una complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis hepática avanzada y ascitis. El diagnóstico y tratamiento precoces han conseguido mejorar el pronóstico en los últimos años. Sin embargo, su mal pronóstico a largo plazo obliga a valorar el trasplante hepático en los pacientes que se recuperan de un episodio de PBE.

Es necesario un elevado índice de sospecha para su diagnóstico ya que, en ocasiones, la PBE se presenta de forma insidiosa, lo que hace obligado realizar una paracentesis diagnóstica en todos los pacientes cirróticos con ascitis y signos o síntomas de infección, hemorragia digestiva, empeoramiento en la función renal o hepática e incluso en todos aquellos asintomáticos que ingresen en un hospital. Una vez establecido el diagnóstico en base al aumento de la cifra de PMN en LA se debe instaurar tratamiento antibiótico empírico precozmente, intravenoso con cefalosporinas de tercera generación en enfermos graves. En aquellos pacientes sin datos de fallo renal ni hepático y con buena tolerancia digestiva podrían utilizarse antibióticos orales como quinolonas o amoxicilina-clavulánico. Además, en casos seleccionados con elevado riesgo de fallo renal, es recomendable añadir al tratamiento expansión de volumen con albúmina intravenosa. El tratamiento preventivo está indicado en los grupos de pacientes con mayor riesgo de desarrollar PBE: aquellos que se han recuperado de un episodio previo, los pacientes que presentan hemorragia digestiva y casos seleccionados de pacientes con bajo contenido de proteínas en LA y/o aumento de bilirrubina en suero.

 

 

Dirección para correspondencia:
Inmaculada Fernández.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital 12 de Octubre.
Avenida de Córdoba, s/n. 28041 Madrid.
e-mail: ifernandez.hdoc@salud.madrid.org

Recibido: 03-01-11.
Aceptado: 11-01-11.

 

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