EDITORIAL

 

Cromoendoscopia en la infección por Helicobacter pylori: ¿es tiempo de reacción?

Chromoendoscopy for H. pylori infection - Time for a reaction?

 

 

José Carlos Marín-Gabriel, José Díaz-Tasende y José Antonio Solís-Herruzo¹

Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Unidad de Endoscopias y Consulta de Alto Riesgo.
¹Servicio de Aparato Digestivo. i + 12 Instituto de Investigación. Hospital 12 de Octubre. Universidad Complutense de Madrid

 

 

La cromoendoscopia permite tanto la mejor caracterización de las lesiones mucosas del tracto digestivo, como aumentar la rentabilidad diagnóstica de los procedimientos endoscópicos (1). Originalmente esto se ha logrado mediante la aplicación de colorantes directamente sobre la mucosa, a través de un catéter difusor o por el canal de trabajo (2). Posteriormente se han desarrollado técnicas de cromoendoscopia virtual -NBI (3,4), FICE (5) y i-Scan (6)- con las que se pretende obviar la utilización de dichos colorantes o pigmentos.

Los colorantes que se utilizan para el diagnóstico endoscópico se han clasificado en función de su capacidad de interacción con la mucosa del tracto digestivo (7): 1. De contraste: el índigo carmín es su máximo exponente. Se trata de un pigmento azulado que se deposita en las irregularidades de la mucosa, realzando su morfología. Facilita la detección y caracterización de las neoplasias precoces gastrointestinales. 2. De absorción o vitales: el azul de metileno se deposita en el citoplasma de las células absortivas, por ello se utiliza para resaltar las áreas de metaplasia intestinal en el área esofagogastroduodenal así como en el cribado de displasia en la enfermedad inflamatoria intestinal. El lugol tiñe de forma selectiva el glucógeno presente en las células del epitelio escamoso esofágico, por lo que se ha utilizado en el cribado de la neoplasia epidermoide. El ácido acético, desnaturaliza de forma reversible las proteínas presentes en el citoplasma y fundamentalmente se usa con el fin de caracterizar el patrón mucoso presente en el esófago de Barrett. Finalmente, el violeta de genciana o violeta cristal se deposita en los núcleos celulares y ha mostrado su utilidad, asociado a magnificación, en la caracterización del patrón de criptas de la neoplasia colorrectal precoz, fundamentalmente cuando existe sospecha de la existencia de patrones invasivos. 3. De reacción: el rojo congo, es un colorante pH dependiente que vira de rojo a negro-azulado a pH < 3. Se ha sugerido su utilidad para dirigir la toma de biopsias hacia las áreas más pálidas en el contexto del cribado de familias con cáncer gástrico difuso hereditario (8). Estas áreas hiporreactivas sugieren la presencia de focos de cáncer temprano, que no contienen células parietales y, por tanto, no secretan ácido. Previamente, se había utilizado para evaluar la eficacia tras vagotomía (9). El rojo fenol, finalmente es un reactivo, también pH dependiente, que vira de amarillo a rojo en las zonas de pH más elevado y, por ello se ha postulado su utilidad para dirigir la toma de biopsias hacia las áreas de la mucosa gástrica que presentan infección por Helicobacter pylori, que muestran coloración rojiza. En cualquier caso, tanto la tinción con rojo fenol como con rojo Congo, son pruebas funcionales. Esto es, permiten identificar la presencia o no de secreción ácida gástrica y, cuando la tinción es negativa, no es posible determinar si ello es debido a la ausencia de células parietales o bien, si únicamente existe algún tipo de inhibición en la secreción ácida.

La utilización de rojo fenol para el diagnóstico de la infección por H. pylori se describió inicialmente por Kohli y cols. en 1991 quienes lo utilizan para evaluar la distribución de la infección en la mucosa gástrica (10). Posteriormente, Iseki y cols. (11) usan este colorante para identificar la presencia de H. pylori en pacientes con cáncer gástrico precoz. En este último estudio, la sensibilidad y especificidad de la tinción para detectar la infección fueron, respectivamente, del 95 y 92%. La técnica, en ambos casos, incluía la administración de antisecretores previamente al procedimiento así como un mucolítico, con el fin de evitar la aparición de falsos negativos y un agente anticolinérgico para reducir la motilidad gástrica. Además, la solución colorante administrada incluía, además del rojo fenol, urea al 5%. El cambio de coloración, con esta técnica, ocurría en los siguientes 1 a 3 minutos desde su aplicación y se prolongaba durante al menos 15 minutos. En otra comunicación, Mitsuhashi y cols. describieron una sensibilidad y especificidad de la cromoendoscopia con rojo fenol para detectar infección por H. pylori de un 74,3 y 100%, respectivamente, en piezas de gastrectomía correspondientes a pacientes con cáncer gástrico precoz. Los valores predictivos positivo y negativo fueron del 100 y 72,7%, respectivamente. La técnica considerada como gold estándar para diagnosticar la infección en este estudio fue la inmunohistoquímica (12). Más recientemente, el grupo coreano de Cho y cols. comunicaron una sensibilidad y especificidad de la tinción del 81,3 y 81,5%, respectivamente, tomando como gold estándar el estudio histológico. Esta sensibilidad alcanzaba un 97,1% donde las áreas reactivas a la tinción eran más extensas y descendía al 65,8% si se presentaba como zonas parcheadas (13). Por otra parte, Sekine y cols. utilizaron el rojo Congo para caracterizar el patrón de reaparición de la mucosa gástrica secretora tras la erradicación de la infección por H. pylori (14).

En el presente número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, Hernández-Garcés y cols. (15), desde Cuba, realizan un estudio de validación de prueba diagnóstica: los resultados de la cromoendoscopia con rojo fenol para detectar infección por H. pylori frente al patrón oro del análisis histológico. La sensibilidad de la tinción con rojo fenol fue del 72,6% y la especificidad del 75,5%. La razón de verosimilitud positiva que se obtiene a partir de estos datos es de 2,96. Por tanto, un resultado positivo aparece con una frecuencia inferior a 3 veces más en los infectados frente a los que no lo están. Este dato dista de ser el ideal para aplicar una prueba diagnóstica. El valor predictivo positivo de la prueba fue del 89,8% y su valor predictivo negativo del 48,1%. La concordancia entre la prueba de estudio y el gold estándar fue pobre, con un índice kappa de 0,4.

Dentro de las pruebas invasivas, el test rápido de la ureasa es el de primera elección para el diagnóstico de la infección por H. pylori por su sencillez, ya que requiere una única muestra de biopsia del antro gástrico, disponibilidad, fiabilidad, bajo coste y por ofrecer un resultado en pocas horas (16). Su sensibilidad y especificidad son superiores al 85% y similares a los valores obtenidos con el estudio histológico (17). Por todo ello, constituye la principal competidora de la técnica de reacción con rojo fenol.

Por otro lado, la cromoendoscopia con rojo fenol aporta, como ventajas fundamentales, la posibilidad de dirigir la toma de biopsias para el diagnóstico y el valor añadido de la evaluación histológica, que se pierde con los test rápidos de ureasa. Por otro lado, presenta la desventaja de requerir una exploración más prolongada (suponiendo que explorar con mayor detenimiento la cámara gástrica pueda considerarse así) y, eventualmente, la posible presencia de errores en la interpretación de la imagen por parte del observador.

En definitiva, la cromoendoscopia reactiva, constituye el nexo de unión entre la histología y la función de la mucosa estudiada. Su discreta precisión diagnóstica podría verse compensada por ese valor añadido. Sin embargo, mientras su capacidad diagnóstica no alcance, al menos, el nivel del test rápido de ureasa, la posibilidad de que sustituya a este último de su puesto predominante en el diagnóstico invasivo de la infección por H. pylori, resulta, cuando menos, lejana.

 

Bibliografía

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