TRABAJOS ORIGINALES

 

CPRE durante el embarazo

ERCP during pregnancy

 

 

Jesús García-Cano¹, Manuel Pérez-Miranda², Francisco Pérez Roldán³, Pedro González-Carro³, Ferrán González-Huix⁴, Claudio Rodríguez Ramos⁵, Antonio Naranjo⁵, Juan Ángel González Martín⁶ y Carlos de la Serna²

Servicios de Aparato Digestivo. ¹Hospital Virgen de la Luz. Cuenca, ²Hospital Río Hortega. Valladolid. ³Hospital La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan, Ciudad Real. ⁴Hospital Josep Trueta. Girona. ⁵Hospital Puerta del Mar. Cádiz. ⁶Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes y objetivos: la CPRE realizada durante el embarazo constituye siempre un reto para todo el equipo que participa en la intervención endoscópica. En este estudio se analizan los diferentes aspectos y técnicas en varios centros sobre la experiencia clínica de la CPRE realizada en mujeres gestantes.
Pacientes y métodos: experiencia en seis centros sobre las CPRE en embarazadas durante 10 años.
Resultados: se incluyeron 11 pacientes con edad media de 30,6 años. La indicación fue siempre coledocolitiasis sintomática. Antes de la CPRE se realizó ecografía abdominal en todos los casos y colangiorresonancia en 4. Se utilizó sedación consciente con midazolam y fentanilo o meperidina. Para la canulación biliar se utilizaron esfinterotomos y guías. A veces con sistemas de intercambio rápido y guías cortas manejadas por el endoscopista. En 9 ocasiones la confirmación de canulación biliar fue por aspiración de bilis. Se utilizó fluoroscopia (media de 30 segundos) en 5 procedimientos, para confirmar la canulación biliar y asegurar la extracción completa de coledocolitiasis. En estos casos se protegió la zona pélvica con un mandil de plomo y se midió la radiación. Se realizaron 10 esfinterotomías biliares con extracción de las coledocolitiasis y se insertaron dos prótesis plásticas resolviéndose en todos los casos la obstrucción biliar. Tras la CPRE solo hubo hiperamilasemia en una paciente. Todas las gestantes dieron a luz fetos sanos con partos normales.
Conclusiones: con experiencia, la CPRE es una técnica segura durante el embarazo. El tiempo de fluoroscopia puede reducirse incluso suprimirse con medidas sencillas. Parece que, en nuestro medio, la CPRE es poco utilizada en la gestación, aunque es una forma útil para desobstruir la vía biliar.

Palabras clave: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Embarazo. Coledocolitiasis. Enfermedades del conducto biliar. Complicaciones del embarazo.

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ABSTRACT

Background and aims: ERCP during pregnancy is always challenging for the entire team performing the endoscopic intervention. In this study techniques and different interventional aspects used at several centres about the clinical experience on ERCP in pregnant women are analyzed.
Patients and methods: the practice on ERCP in pregnant women in six centers during a period of ten years is reported.
Results: eleven patients were included in the study. Mean age was 30.6 years. Indication for ERCP was always symptomatic common bile duct stone (CBDS) disease. Before the procedure abdominal ultrasound was performed at all times and magnetic resonance cholangiopancreatography in four occasions. Conscious sedation by means of midazolam and fentanyl or meperidine was applied. Sphincterotomes and guidewires were used for bilary cannulation. Sometimes, rapid exchange platforms with short-length guidewires controlled by the same endoscopist were employed. Biliary cannulation was confirmed in 9 occasions by bile aspiration. In five procedures, a mean of 30 seconds of fluoroscopy was used, both to verify cannulation and to corroborate complete CBDS clearance. These patients had the pelvic zone protected with a lead shield and radiation dose was measured. Ten biliary sphincterotomies were performed followed by CBDS extraction. Two plastic stents were inserted. Relief of biliary obstruction was attained in all circumstances. Only one patient had hyperamylasemia after ERCP. All pregnant women had healthy foetuses with normal deliveries.
Conclusions: with experience, ERCP appears to be a safe technique during pregnancy. With simple measures fluoroscopic time can be diminished or even abolished. It seems that ERCP during pregnancy is underused in our working areas, although it has shown to be a useful technique for relieving biliary obstruction

Key words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Pregnancy. Common bile duct stones. Bile duct diseases. Pregnancy complications.

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Introducción

Es conocido que los cambios hormonales durante el embarazo aumentan la litogenicidad de la bilis y disminuyen el vaciamiento de la vesícula biliar contribuyendo a la formación de cálculos biliares y a sus complicaciones. La prevalencia de colelitiasis en embarazadas se encuentra en el rango entre el 3 y el 12% (1). El riesgo de colecistitis aguda litiásica en gestantes llega a ser hasta de 8 por cada 10.000 embarazadas y es la segunda causa más frecuente de ingreso urgente por causas no obstétricas después de la apendicitis aguda. La coledocolitiasis sintomática (colangitis, pancreatitis, ictericia, dolor cólico) puede presentarse hasta en 1 de cada 1.200 embarazos (2). La pancreatitis aguda durante la gestación suele ser secundaria a causas biliares (3) y se ha relacionado con un aumento del riesgo de mortalidad para la madre y el feto (4).

Tradicionalmente, en estas circunstancias, el tratamiento de las complicaciones litiásicas biliares ha sido conservador, pues la Cirugía puede asociarse a complicaciones como el parto a pretérmino y el aborto espontáneo (5,6).

Desde la introducción de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) como técnica mínimamente invasiva y tratamiento de elección para la mayoría de las obstrucciones biliares (7) se ha utilizado también en patología de la vía biliar como la coledocolitiasis sintomática en embarazadas (8).

En nuestro medio hay pocas referencias y aisladas (9,10) sobre la CPRE durante la gestación, por lo que nos propusimos realizar un estudio multicéntrico relativo a su uso.

 

Pacientes y métodos

Se remitió una encuesta a 16 hospitales españoles sobre la experiencia en el centro de la realización de CPRE en embarazadas en los últimos 10 años. En 10 hospitales no había ninguna experiencia. Cuatro de estos hospitales no tenían Servicio de Obstetricia.

Las pacientes acudieron a Urgencias con síntomas relacionados con obstrucción del colédoco (dolor cólico, colangitis, ictericia, pancreatitis). La ecografía abdominal transcutánea fue la primera prueba de imagen realizada, seguida, en algunas ocasiones, de la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). No se realizó ultrasonografía endoscópica (USE) a ninguna paciente. Tampoco exploraciones radiológicas como radiografías de abdomen o tomografía computarizada.

Generalmente las pacientes fueron ingresadas en el Servicio de Digestivo aunque su evolución se siguió también por parte del Servicio de Ginecología.

Para la CPRE las pacientes se colocaron en decúbito lateral izquierdo (como para las gastroscopias habituales). Además de evitar el decúbito prono por las molestias que puede ocasionar el útero grávido, esta postura parece aumentar la perfusión sanguínea uterina.

Las CPRE se realizaron con sedación consciente por medio de midazolam, fentanilo o meperidina administradas por el mismo endoscopista. A veces se utilizó buscapina para disminuir la motilidad duodenal. Las pacientes se monitorizaron por medio de un pulsioxímetro y ocasionalmente con electrocardiografía y tomas periódicas de la tensión arterial. Solo en algunos hospitales se monitorizó al feto durante y después del procedimiento.

Cuando se utilizó fluoroscopia, el abdomen y la pelvis de la paciente se cubrieron con delantales de plomo, dejando libre la zona superior para poder observar la vía biliar durante la intervención endoscópica. Ocasionalmente se midió la radiación por parte del Servicio de Radiofísica.

Se utilizaron duodenoscopios terapéuticos que se avanzaron hasta la zona papilar (Fig. 1). La canulación biliar se llevó a cabo con esfinterotomos y guías. En ocasiones, utilizando utensilios de intercambio rápido con guías cortas manejadas por el mismo endoscopista. Una vez introducido el esfinterotomo en la Papila de Vater, en la teórica zona del colédoco, se hizo avanzar la guía. El paso fácil de la guía era un signo de que la canulación había sido correcta (Fig. 2). El esfinterotomo se deslizó sobre la guía dentro del conducto biliar y se aspiró bilis. Cuando no se utilizó fluoroscopia, esta fue la única comprobación de canulación biliar. A continuación, en general, se realizó una esfinterotomía biliar en la forma habitual (Fig. 3).

 

Se retiró posteriormente el esfinterotomo, dejando siempre la guía dentro del colédoco. Sobre esta guía se pasó un balón extractor y se hicieron varios barridos dentro de la vía biliar para intentar extraer todas las posibles coledocolitiasis. Posteriormente, para asegurar el drenaje biliar, se insertó ocasionalmente una prótesis biliar plástica (Fig. 4). En estos casos, se realizó una nueva CPRE tras el parto para completar la limpieza coledociana.

 

Tras el procedimiento se vigilaron la aparición de posibles complicaciones como pancreatitis aguda, hemorragia, colangitis o perforación.

 

Resultados

En los 6 hospitales que respondieron afirmativamente se habían realizado un total de 11 CPRE (1,83 por hospital) en 11 gestantes. La edad media de las pacientes fue de 30,6 años. La indicación fue siempre coledocolitiasis sintomática: cólico biliar, colestasis e ictericia obstructiva en 10 ocasiones y colangitis/pancreatitis en otra. Antes de la CPRE se realizó ecografía abdominal transcutánea en todos los casos y colangiorresonancia en 4.

Se consiguió canular el colédoco en todas las CPRE. En 9 ocasiones la confirmación de canulación biliar se hizo exclusivamente por la aspiración de bilis (Tabla I). En una ocasión se utilizó el esfinterotomo sin guía. También en 9 ocasiones la extracción de coledocolitiasis fue completa con un procedimiento y no se precisó otra CPRE tras el parto. Se realizó CPRE tras el parto en dos pacientes para extraer prótesis plásticas y completar la extracción de las litiasis. Una de estas pacientes con colelitiasis múltiple presentó cólicos biliares de repetición y hubo de realizarse una colecistectomía laparoscópica en el tercer trimestre de la gestación. En otra paciente con pancreatitis, colelitiasis, hidrops vesicular y coledocolitiasis se produjo una trombosis de la vena esplénica y estaba en tratamiento con heparina de bajo peso molecular que se suspendió para la CPRE.

En cuatro ocasiones estuvo presente un ginecólogo y se monitorizó al feto y en tres procedimientos un radiofísico midió la cantidad de radiación fetal y materna. En las cinco intervenciones en que se empleó fluoroscopia, el tiempo medio fue de 30 segundos (rango 6-48).

Tras la CPRE sólo hubo hiperamilasemia en una paciente. Todas las gestantes dieron a luz fetos sanos con partos normales.

 

Discusión

La tasa de CPRE en gestantes en este estudio es muy pequeña. Por ejemplo, en uno de los hospitales que han participado y del que es posible conocer con exactitud el número de nacimientos en toda el área de salud que le corresponde, se ha realizado 1 CPRE por cada 8.500 embarazos a término. Una de las tasas más alta es la reflejada por Tang y cols. (2) de 1 CPRE por 1.415 partos. Es posible que muchas de estas pacientes, en nuestro medio, se traten de forma conservadora sin consultar con los gastroenterológos. Debido al carácter retrospectivo de nuestro estudio, no es posible conocer con certeza la evolución que tuvieron las pacientes que presentaron coledocolitiasis en los distintos hospitales durante el periodo de tiempo estudiado y a las que no se realizó CPRE.

La primera comunicación sobre CPRE en gestantes se hizo en 1990 (3). Desde entonces se han publicado casos aislados (8-13) y algunas series (Tabla II) que, en conjunto, no llegan a los 300 procedimientos durante la gestación. Los resultados reflejan que la CPRE es una forma eficaz y segura para tratar la obstrucción biliar sintomática durante el embarazo. Nuestros datos están acordes con estas experiencias previas.

La patología obstructiva biliar en nuestras pacientes fue siempre debida a coledocolitiasis sintomática que es, junto con la colecistitis aguda, la causa más frecuente de enfermedad biliopancreática en embarazadas (22).

El posible daño de la radiación sobre el feto es uno de los aspectos que más preocupan en este tipo de procedimientos. Los efectos de la radiación sobre el desarrollo intrauterino derivan principalmente de estudios observacionales como en supervivientes de las bombas atómicas. También de estudios animales. Parece que las dosis inferiores a 5 rad o 50 mGy no tienen efectos deletéreos (23). Tham y cols. (18) observaron una dosis máxima sobre el feto de 3 mGy -hasta 3 minutos de fluoroscopia- y Kahaleh y cols. (19) de 1,8 mGy en sus respectivos grupos de pacientes. Parece que el dintel de radiación para las malformaciones fetales puede comenzar en los 100 mGy (24). Estas cifras son poco frecuentes en la radiología diagnóstica y tampoco en la CPRE en que el feto no está en el centro de la radiación. Las radiografías producen más radiación que la fluoroscopia por lo que deben evitarse.

De todos modos, en muchos casos se prefiere no utilizar la radiación y concentrarse exclusivamente en la técnica (20). Un motivo puede ser evitar la presión psicológica que la medición del tiempo de fluoroscopia pueda tener. Especialmente, si el mismo endoscopista debe estar atento a otros aspectos importantes como la sedación de la paciente. En nuestra serie, más de la mitad de las CPRE (6 de 11) se llevaron a cabo satisfactoriamente sin fluoroscopia. Sería conveniente que otro médico, distinto al endoscopista que realiza la CPRE se encargara de la sedación. Frecuentemente esto no es posible y en la casi totalidad de nuestra serie el mismo facultativo ha debido encargarse de ambos aspectos.

La utilización de guías para la canulación de la Papila de Vater, los sistemas de intercambio rápido y la posibilidad de que el mismo endoscopista, al no contar con personal auxiliar entrenado, manipule la guía (25) facilitan las técnicas no fluoroscópicas.

Para la sedación de las pacientes puede utilizarse la medicación habitual: midazolam, meperidina, fentanilo o propofol. También se usa la buscapina para reducir la motilidad duodenal. En ocasiones, la CPRE puede hacerse con anestesia general (20). La agencia estadounidense del medicamento (FDA) clasifica a las benzodiazepinas como categoría D, es decir, poco seguras durante el embarazo. Algunos de estos fármacos pueden causar defectos como el paladar hendido. Sin embargo, la sedación con midazolam se ha empleado en muchos de los casos publicados y parece que las dosis puntuales utilizadas no han ocasionado problemas fetales.

En ninguna de nuestras pacientes se realizó una USE, aunque la técnica estaba disponible en los hospitales. El diagnóstico de coledocolitiasis se había realizado por ecografía abdominal y colangiorresonancia. La USE es un método de alta especificidad para el diagnóstico de litiasis coledociana, pero prolonga el tiempo de sedación necesario si está seguido de la CPRE. Un aspecto muy prometedor de la USE terapéutica es la posibilidad de realizar durante la exploración con el mismo ecoendoscopio lineal la canulación de la vía biliar, esfinterotomía y extracción de las litiasis (26).

También puede ayudar la colangioscopia a través del canal de trabajo del duodenoscopio en el diagnóstico no fluoroscópico de la patología coledociana y comprobar la extracción completa de las coledocolitiasis (27).

Cuando no se utiliza fluoroscopia, las litiasis de la vía biliar se consideran completamente extraídas si el balón extractor se retira con facilidad del colédoco de forma íntegra sin perder aire. Si previamente se ha realizado una CPRM y se conoce el número de coledocolitiasis puede comprobarse que todas han salido. En caso de duda sobre la limpieza completa del colédoco o quiere asegurarse el drenaje biliar, las prótesis plásticas son un método seguro y contemporizador (28) hasta que, tras el parto, pueda realizarse otra CPRE y obtener una extracción completa de las coledocolitiasis. Para evitar las posibles complicaciones de la esfinterotomía biliar, algunos autores (15) han propuesto insertar exclusivamente prótesis plásticas en la CPRE inicial durante el embarazo y realizar la esfinterotomía y extracción en otro procedimiento posterior. Sin embargo, en gran parte de los estudios publicados la esfinterotomía se ha demostrado un procedimiento adecuado para completar el tratamiento en una sola intervención. También en nuestra serie solo se realizó una CPRE en 9 de las 11 pacientes.

Aunque en varios de nuestros casos estuvo presente un ginecólogo y un radiofísico, no es la práctica más común (2) y las CPRE pueden realizarse exclusivamente con el personal de endoscopias.

Como conclusión, la CPRE es una técnica segura y eficaz durante el embarazo para desobstruir la vía biliar. El tiempo de fluoroscopia puede reducirse incluso suprimirse con medidas sencillas. Parece, sin embargo, que en nuestro medio la CPRE es poco utilizada durante la gestación.

 

 

Dirección para correspondencia:
J. García-Cano.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Virgen de la Luz.
C/ Hermandad Donantes de Sangre, 1.
16002 Cuenca.
e-mail: endoscopia@endoscopiaintervencionista.org

Recibido: 07-09-11.
Aceptado: 19-10-11.

 

 

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